ARVC: Este sigur să faceți exerciții fizice?

Cardiomiopatia ventriculară dreaptă aritmogenă (ARVC) este o cardiomiopatie genetică caracterizată prin moarte subită în contextul unor aritmii ventriculare recurente și al unei disfuncții ventriculare drepte (VR), deși poate fi prezentă și o disfuncție ventriculară stângă concomitentă sau izolată. Cu o prevalență estimată între 1 la 1.000 și 1 la 5.000,1 înțelegerea noastră de bază a ARVC s-a bazat pe o serie de registre longitudinale din ultimele trei decenii.2-4 Unul dintre primele studii care descriu moartea subită cu ARVC a constatat că 10 din 12 subiecți au murit în timpul exercițiilor fizice.5 De la descrierea a nouă familii cu un model de moștenire puternic în regiunea Veneto din Italia,6 ARVC a fost asociată cu un model autosomal dominant cu penetranță variabilă, deși se observă și o formă autosomal recesivă. Odată cu progresul testelor genetice, mutațiile care implică desmosomul cardiac au fost implicate în până la 60% din cazurile index.7,8 Istoria naturală a ARVC a fost bine demonstrată în registrul Johns Hopkins, unde caracteristicile clinice a 100 de indivizi afectați au fost atent detaliate.3 Majoritatea acestor pacienți au fost diagnosticați între 20 și 40 de ani, ridicând conceptul de „fază ascunsă” inițială, în care indivizii tineri asimptomatici cu risc pentru boală trec la o „fază electrică” cu aritmii ventriculare simptomatice. În timp ce dilatarea și disfuncția VD sunt frecvente, progresia spre insuficiență cardiacă (IC) este rară, implicând mai puțin de 10% din registru.3

Rolul dăunător al exercițiului fizic în ARVC este legat atât de moartea subită survenită în timpul exercițiului fizic, cât și de progresia simptomatică a disfuncției VD. Dintr-o serie multicentrică timpurie de 42 de cazuri post-mortem atribuite la ARVC, 34 de decese (81%) au fost de natură bruscă, aproape jumătate dintre acestea survenind în timpul exercițiilor fizice.4 În regiunea Veneto din Italia, indivizii afectați au fost restricționați de la activitatea de exerciții fizice și înscriși într-un registru familial de ARVC care a început în 1980.2 În plus, în Italia, în 1982, a fost instituit un screening înainte de participare, inclusiv electrocardiograme cu 12 derivații (ECG) pentru toți sportivii de competiție. Odată cu această schimbare de practică, rata morții subite în rândul tinerilor atleți din 1979 a scăzut de la 3,6 la 100.000 de persoane-an la 0,43 la 100.000 de persoane-an între 2001 și 2004.9 Un factor major în această schimbare a fost identificarea persoanelor tinere cu ARVC și restricționarea activității sportive.9 Chiar și cu screeningul ECG atletic în Veneto între 1979-1999, moartea subită a apărut în continuare, cu o incidență de cinci ori mai mare a morții subite legate de ARVC la sportivi față de non-atleți.10

Din moment ce desmosomii asigură integritatea intercelulară, se presupune că sportivii de anduranță cu predispoziție genetică pentru ARVC sunt cei mai expuși riscului de exprimare fenotipică. Impactul hemodinamic al exercițiilor fizice a fost demonstrat într-un studiu efectuat la atleți, în care stresul de forfecare al VD a crescut cu 125% la exerciții fizice intense prelungite, în comparație cu 14% la stânga11. Cu această întindere crescută asupra ventriculului drept cu pereți subțiri, se crede că efectul exercițiilor fizice la persoanele cu ARVC promovează descompunerea desmosomului care, în cele din urmă, declanșează înlocuirea fibro-grasă a pereților VD.

Pentru a întări și mai mult rolul negativ al exercițiilor fizice în ARVC, un model de șoarece cu deficit de plakoglobină heterozigotă a fost supus la exerciții fizice viguroase în comparație cu șoarecii de control de tip sălbatic. Cu exerciții fizice susținute, șoarecii mutanți desmosomali au demonstrat o înclinație clară pentru dezvoltarea unui fenotip ARVC sub formă de mărire a RV, disfuncție sistolică și aritmii ventriculare în comparație cu un martor de tip sălbatic.12 În mod interesant, terapia de reducere a sarcinii sub formă de furosemid și nitrați a fost capabilă să limiteze această tranziție fenotipică în același model de șoarece,13 deși nu se știe dacă acest regim funcționează la om.

Mai recent, aceste constatări au fost evaluate în cohorte umane. În registrul Johns Hopkins ARVC, a fost evaluată activitatea fizică a 87 de persoane cu mutații desmosomale.14 În comparație cu non-atleții, sportivii de anduranță au fost mai predispuși să dezvolte aritmii ventriculare și IC pe o perioadă medie de urmărire de 8,4 ani. Mai mult, șase din opt indivizi din prima cuartilă a nivelului de activitate care au continuat să facă exerciții fizice semnificative după diagnosticare au prezentat primul eveniment de tahicardie ventriculară/fibrilație ventriculară în timpul urmăririi, în comparație cu doar unul din opt indivizi care au redus exercițiile fizice după diagnosticare.14

În paralel, 108 cazuri index din cadrul studiului multidisciplinar nord-american al ARVC au fost diferențiate în funcție de participarea sportivă ca fiind competitivă, recreativă sau inactivă.15 Pe parcursul a trei ani de urmărire, sportivii competitivi au fost diagnosticați cu ARVC la o vârstă mai tânără, având în același timp un risc de două ori mai mare de apariție a evenimentelor adverse, în principal din cauza creșterii aritmiilor ventriculare. În mod interesant, nu a existat nicio diferență între grupurile de sportivi inactivi și recreativi. Acest lucru s-a întâmplat în ciuda faptului că 93% dintre sportivii de agrement au participat la sporturi cu dinamică ridicată, cum ar fi alergarea, ciclismul, baschetul și înotul.

În timp ce ARVC a devenit strâns asociată cu multiple mutații desmosomale, a fost descris un subgrup de pacienți care îndeplinesc criteriile grupului de lucru pentru ARVC fără aceste mutații tipice.16 Prin vizarea sportivilor cu aritmii ventriculare, ARVC definită sau suspectată a fost identificată la 41 din 47 de sportivi, doar șase dintre acești sportivi având mutații patogene. În mod similar, au fost identificați 43 de pacienți „eluzivi din punct de vedere genetic” în registrul John Hopkins și au fost comparați cu un grup cu mutații desmosomale.17 S-a constatat că acest subset distinct a efectuat exerciții fizice mult mai intense înainte de diagnostic, în special la cei cu vârsta mai mică de 25 de ani. A existat, de asemenea, o incidență semnificativ redusă a ARVC în cadrul familiei (10% față de 40%). Aceste observații sugerează două aspecte. În timp ce o minoritate a indivizilor care prezintă o influență familială care indică genotipuri nedescoperite, nivelurile semnificative de activitate fizică din acest grup sugerează posibilitatea ca doar exercițiile fizice intense, fără o mutație genetică, să ducă la apariția fenotipului ARVC.

În 2005 a fost publicată o declarație de consens actualizată privind participarea la sporturi de competiție de către Asociația Americană a Inimii și Colegiul American de Cardiologie.18 Având în vedere prevalența crescută a aritmiilor ventriculare și a IC în cazul atletismului de nivel înalt, este o indicație de clasa a III-a pentru orice persoană cu un diagnostic cert, la limită sau posibil de ARVC să participe la sporturi de competiție, cu excepția sporturilor de clasă 1A de intensitate scăzută, cum ar fi biliardul, bowlingul și golful.18 În plus, International Task Force Consensus Statement on Treatment of ARVC din 2015 a dat o recomandare de clasă IIa ca persoanele cu ARVC definitivă să se abțină de la activități atletice dincolo de sporturile recreative de intensitate scăzută.19 O recomandare de clasă IIa a fost făcută, de asemenea, pentru purtătorii asimptomatici de genotip (ARVC posibilă) să ia în considerare evitarea sporturilor de competiție. Este important de reținut faptul că un cardioverter-defibrilator implantabil nu ar trebui să fie plasat doar pentru a permite participarea sportivă fără a îndeplini altfel criteriile clinice pentru dispozitiv.

Cercetarea în domeniu va continua să consolideze sfaturile noastre privind exercițiile fizice pentru persoanele și familiile afectate de ARVC. Heterozigozitatea compusă și digenă pentru mutațiile desmosomale, sexul masculin, disfuncția biventriculară și tahicardia ventriculară nesusținută sunt doar câțiva dintre factorii de risc identificați pentru evenimente adverse care pot stratifica mai bine pe cine să restricționeze de la activitate.19 Un studiu recent a ilustrat faptul că un test de exerciții pe bandă rulantă a fost capabil să provoace un substrat electric anormal la purtătorii asimptomatici ai genei, în comparație cu martorii sănătoși, sub forma undelor epsilon inductibile, a contracțiilor ventriculare premature și a duratei prelungite de activare a terminalului QRS.20 În mod similar, sportivii cu o ecocardiogramă normală în repaus, dar cu aritmii ventriculare din ventriculul drept, au fost comparați cu sportivi de anduranță sănătoși și non-atleți după exercițiu.21 Acest grup cu aritmii ventriculare a avut o funcție RV semnificativ atenuată ca răspuns la exercițiu, sugerând o boală subclinică. Rămâne de văzut dacă aceste constatări pot fi predictive pentru progresia spre disfuncția VD. Cu date suplimentare, stratificarea riscului poate fi îmbunătățită pentru a ne ajuta să ne ghidăm recomandările de exerciții fizice și urmărirea într-o manieră mai personalizată, fie că este vorba de persoane cu ARVC simptomatică sau de purtători genetici asimptomatici.

Pentru moment, este clar că sporturile de competiție trebuie evitate la pacienții cu ARVC. Participarea la sporturi recreative de intensitate moderată sau mare este, de asemenea, descurajată. Recomandările privind restricțiile de activitate la purtătorii genetici asimptomatici (genotip pozitiv/fenotip negativ) au mai puține date. În cazul în care aceste persoane ar trebui să continue o activitate fizică semnificativă, este obligatorie o urmărire clinică atentă, cu o atenție deosebită față de noile simptome și repetarea testelor cu evaluare ECG și imagistică cardiacă. Alegerea între o imagistică prin rezonanță magnetică și o ecocardiogramă, precum și utilitatea testului de efort și a ECG-ului cu medie de semnal ar trebui să fie determinată de la caz la caz. Cu cercetări suplimentare, o mai bună stratificare a riscului poate ajuta la delimitarea prescripției și restricției optime de exerciții fizice pentru aceste persoane.

Tabelul 1: Rezumat al declarațiilor de consens disponibile cu privire la ARVC și participarea la exerciții fizice

Demografie	Recomandare	Clasificare
Declarație științifică AHA/ACC: Eligibilitate pentru sportivii de competiție cu ARVC18
Atleții cu posibilitate, la limită, sau ARVC definitivă	Participarea la majoritatea sporturilor de competiție nu este recomandată, cu posibila excepție a sporturilor cu grad scăzut deintensitate scăzută a sporturilor din clasa 1A	Clasa III
Atleții cu CAVR	Dezvoltarea profilactică a CDI plasarea pentru a permite participarea sportivă nu este recomandată	Clasa III
International Task Force Consensus Statement on the Treatment of ARVC19
Definite ARVC	Nu ar trebui să participe la competiții și/sau sporturi de anduranță	Clasa I
Definit ARVC	Activități sportive stricte; excepție posibilă: sporturi recreative de intensitate scăzută	Clasa IIa
Membri ai familiei ARVC (purtători ai genei, fenotip negativ)	Considerați restricționarea activității sportive competitive	Clasa IIa
Membri ai familiei ARVC (fenotip negativ genotip/fenotip)	Considerați restricționarea activității sportive competitive	Clasa IIb

1. Peters S, Trümmel M, Meyners W. Prevalența displaziei-cardiomiopatiei ventriculare drepte într-un spital de non-referință. Int J Cardio. 2004;97:499-501.
2. Nava A, Bauce B, Basso C, et al. Profilul clinic și urmărirea pe termen lung a 37 de familii cu cardiomiopatie ventriculară dreaptă aritmogenă. J Am Coll Cardiol 2000;36:2226-33.
3. Dalal D, Nasir K, Bomma C, et al. Displazia ventriculară dreaptă aritmogenă: o experiență din Statele Unite. Circulation 2005;112:3823-32.
4. Corrado D, Basso C, Thiene G, et al. Spectrul manifestărilor clinico-patologice ale cardiomiopatiei/displaziei ventriculare drepte aritmogene: un studiu multicentric. J Am Coll Cardiol 1997;30:1512-20.
5. Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;318:129-33.
6. Nava A, Thiene G, Canciani B, et al. Apariția familială a displaziei ventriculare drepte: un studiu care implică nouă familii. J Am Coll Cardiol 1988;12:1222-8.
7. Basso C, Corrado D, Marcus FI, Nava A, Thiene G. Cardiomiopatie aritmogenă ventriculară dreaptă. Lancet 2009;373:1289-1300.
8. Groeneweg JA, Bhonsale A, James CA, et al. Clinical presentation, long-term follow-up, and outcomes of 1001 arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy patients and family members. Circ Cardiovasc Genet 2015;8:437-46.
9. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Tendințe în ceea ce privește moartea cardiovasculară subită la tinerii sportivi de competiție după implementarea unui program de screening de pregatire pentru participare. JAMA 2006;296:1593-1601.
10. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Crește activitatea sportivă riscul de moarte subită la adolescenți și adulți tineri? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63.
11. La Gerche A, Heidbüchel H, Burns AT, et al. Disproportionate exercise load and remodeling of the athlete’s right ventricle. Med Sci Sports Exerc 2011;43:974-81.
12. Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M, et al. Dezvoltarea dependentă de vârstă și de antrenament a cardiomiopatiei ventriculare drepte aritmogene la șoarecii heterozigoți cu deficit de plakoglobină. Circulation 2006;114:1799-1806.
13. Fabritz L, Hoogendijk MG, Scicluna BP, et al. Terapia de reducere a încărcăturii previne dezvoltarea cardiomiopatiei ventriculare drepte aritmogene la șoarecii cu deficiență de plakoglobină. J Am Coll Cardiol 2011;57:740-50.
14. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. Exercițiul fizic crește penetranța legată de vârstă și riscul aritmic la purtătorii de displazie ventriculară dreaptă aritmogenă/cardiomiopatie asociată mutației desmosomale. J Am Coll Cardiol 2013;62:1290-7.
15. Ruwald AC, Marcus F, Estes NA, et al. Association of competitive and recreational sport participation with cardiac events in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: results from the North American multidisciplinary study of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Eur Heart J 2015;36:1735-43.
16. La Gerche A, Robberecht C, Kuiperi C, et al. Lower than expected desmosomal gene mutation prevalence in endurance athletes with complex ventricular arrhythmias of right ventricular origin. Heart 2010;96:1268-74.
17. Sawant AC, Bhonsale A, te Riele AS, et al. Exercițiul fizic are un rol disproporționat în patogeneza displaziei/cardiomiopatiei ventriculare drepte aritmogene la pacienții fără mutații desmosomale. J Am Heart Assoc 2014;3:e001471.
18. Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al. Recomandări de eligibilitate și descalificare pentru sportivii de competiție cu anomalii cardiovasculare: Grupul operativ 3: cardiomiopatia hipertrofică, cardiomiopatia ventriculară dreaptă aritmogenă și alte cardiomiopatii, precum și miocardita: o declarație științifică a Asociației Americane a Inimii și a Colegiului American de Cardiologie. J Am Coll Cardiol 2015;66:2362-71.
19. Corrado D, Wichter T, Link MS, et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: an international task force consensus statement. Eur Heart J 2015;36:3227-37.
20. Perrin MJ, Angaran P, Laksman Z, et al. Testul de efort la purtătorii asimptomatici de gene expune un substrat electric latent al cardiomiopatiei ventriculare drepte aritmogene. J Am Coll Cardiol 2013;62:1772-9.
21. La Gerche A, Claessen G, Dymarkowski S, et al. Disfuncția ventriculară dreaptă indusă de exercițiu este asociată cu aritmii ventriculare la sportivii de anduranță. Eur Heart J 2015;36:1998-2010.

Clinical Topics: Aritmii și PE clinic, Insuficiență cardiacă și cardiomiopatii, Imagistică neinvazivă, Cardiologie sportivă și de efort, Dispozitive implantabile, Știința de bază a PE, Afecțiuni aritmice genetice, SCD/Aritmii ventriculare, Statine, Insuficiență cardiacă acută, Imagistică prin rezonanță magnetică, Sport și efort și ECG și teste de efort, Sport și efort și imagistică

Cuvintele cheie: Asociația Americană a Inimii, Displazie ventriculară dreaptă aritmogenă, Sportivi, Moarte subită, Defibrilatoare, Implantabile, Desmosomi, Electrocardiografie, Test de efort, Studii de urmărire, Furosemid, Predispoziție genetică la boală, Testare genetică, Insuficiență cardiacă, Ventriculi cardiaci, Hemodinamică, Heterozigotă, Imagistică prin rezonanță magnetică, Mutație, Nitrați, Penetranță, Prevalență, Factori de risc, Tahicardie, Ventriculară, Disfuncție ventriculară dreaptă, Disfuncție ventriculară stângă, Funcție ventriculară dreaptă, Fibrilație ventriculară, Complexe ventriculare premature, gamma Catenină, Sport

< Înapoi la Liste