Avorturile mai târziu în timpul sarcinii

Key Takeaways

• Avorturile la sau după 21 de săptămâni sunt neobișnuite și reprezintă 1% din toate avorturile din SUA. De obicei, aceste proceduri costă mult peste 1.000 de dolari, excluzând costurile de călătorie și salariile pierdute. În mod normal, ele necesită tratament pe parcursul mai multor zile și sunt efectuate doar de un subset din toți furnizorii de avorturi.
• Motivele pentru care persoanele caută avorturi mai târziu în timpul sarcinii includ preocupări medicale, cum ar fi anomalii fetale sau punerea în pericol a vieții mamei, precum și bariere în calea îngrijirii care cauzează întârzieri în obținerea unui avort.
• Roe vs. Wade a făcut ca conceptul de viabilitate să fie esențial pentru reglementarea avortului, în special atunci când vine vorba de avorturi mai târziu în timpul sarcinii. Viabilitatea nu este stabilită la o anumită dată din timpul sarcinii, ci mai degrabă mai mulți factori intervin în determinarea viabilității, inclusiv vârsta gestațională, greutatea și sexul fătului și intervențiile medicale disponibile.
• Multe state au adoptat o serie de legi care restricționează accesul la avorturi mai târziu în timpul sarcinii, fie prin impunerea unor limite de vârstă gestațională pentru avort și/sau prin interzicerea clinicienilor de a efectua anumite proceduri.

Introducere

Avorturile care au loc la sau după 21 de săptămâni de vârstă gestațională sunt rare. Ele sunt adesea dificil de obținut, deoarece sunt de obicei costisitoare, necesită mult timp și sunt efectuate doar de un subset mic de furnizori de avorturi. Cu toate acestea, aceste avorturi primesc o atenție disproporționată în știri, în politică și în legislație, iar discuțiile pe această temă sunt adesea pline de dezinformare; de exemplu, discuții publice intense au fost declanșate după ce mai mulți factori de decizie au teoretizat despre avorturi care au loc „cu câteva momente înainte de naștere” sau chiar „după naștere”. În realitate, aceste scenarii nu au loc și nici nu sunt legale în S.U.A. Discuția pe această temă este și mai mult întunecată din cauza termenilor utilizați uneori pentru a descrie avorturile mai târziu în timpul sarcinii – inclusiv „la termen”, „post-viabilitate”, „naștere parțială”, „dezmembrare” și avorturi „născut viu” – în ciuda faptului că mulți profesioniști din domeniul medical critică și se opun utilizării acestora. Această fișă informativă explică de ce indivizii pot solicita avorturi mai târziu în timpul sarcinii, cât de des au loc aceste proceduri, modul în care conceptele de viabilitate și durere fetală intervin în acest subiect, precum și diferitele legi care reglementează accesul la avorturi mai târziu în timpul sarcinii.

Ce este un așa-numit avort „tardiv”?

Avortul „tardiv” se referă de obicei la avorturile obținute la sau după 21 de săptămâni, însă nu este un termen medical acceptat și nici nu există un consens în jurul vârstei gestaționale la care se referă. Membrii comunității medicale au criticat termenul de avort „la termen”, deoarece implică faptul că avorturile au loc după ce sarcina a ajuns la „termen” (37 de săptămâni) sau „la termen” (>41 de săptămâni), ceea ce este fals. De fapt, Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) a scris că „avortul tardiv” nu are nicio semnificație medicală și nu ar trebui să fie utilizat în contexte clinice sau juridice. Ca atare, ne vom referi la avorturile care au loc la ≥21 de săptămâni de gestație ca avorturi mai târzii în timpul sarcinii, dar trebuie remarcat faptul că 21 de săptămâni este o limită în mare măsură arbitrară, bazată pe modul în care CDC colectează datele privind avorturile. Avorturile în acest stadiu al sarcinii sunt uneori denumite „avorturi mai târzii” și de către comunitatea medicală.

Ce este viabilitatea? De ce contează în cazul avorturilor mai târziu în timpul sarcinii?

Avorturile mai târziu în timpul sarcinii au fost foarte dezbătute, în parte pentru că unii oameni cred că acest stadiu al sarcinii se apropie de momentul din jurul viabilității. În 1973, Roe vs. Wade a legalizat avortul în SUA, și, în acest proces, a făcut din „viabilitate” factorul de delimitare în dezbaterea privind avortul; înainte de viabilitate, o persoană are dreptul de a obține un avort, în timp ce după viabilitate, statul poate restricționa accesul la avort în interesul protejării potențialului de viață umană, cu excepția cazurilor în care sănătatea sau viața persoanei însărcinate este pusă în pericol.

Curtea Supremă a precizat în cauza Roe vs. Wade că instanțele nu sunt în măsură să evalueze când începe viața și când a fost atinsă viabilitatea, scriind: „Nu trebuie să rezolvăm problema dificilă a momentului în care începe viața. Atunci când cei pregătiți în disciplinele respective ale medicinei, filozofiei și teologiei nu reușesc să ajungă la un consens, sistemul judiciar, în acest moment al dezvoltării cunoașterii umane, nu este în măsură să speculeze cu privire la răspuns.” (Roe v. Wade) Având în vedere că viabilitatea depinde de caz și reprezintă doar o posibilitate sau o probabilitate de supraviețuire, mai degrabă decât o garanție a supraviețuirii, decizia din cauza Roe v. Wade a lăsat dreptul la avort după viabilitate la latitudinea fiecărui stat în parte.

Într-un caz ulterior al Curții Supreme privind avortul, instanța a definit viabilitatea după cum urmează:

„Viabilitatea este atinsă atunci când, în opinia medicului curant, în funcție de faptele particulare ale cazului care îi este prezentat, există o probabilitate rezonabilă de supraviețuire durabilă a fătului în afara uterului, cu sau fără sprijin artificial. Deoarece acest punct poate diferi în funcție de fiecare sarcină, nici legiuitorul, nici instanțele nu pot proclama unul dintre elementele care intră în constatarea viabilității – fie că este vorba de săptămânile de gestație sau de greutatea fătului sau de orice alt factor unic – ca fiind determinant pentru momentul în care statul are un interes imperios în viața sau sănătatea fătului.” Colautti v. Franklin (1979)

Viabilitatea depinde de mulți factori, inclusiv de vârsta gestațională, greutatea și sexul fătului și intervențiile medicale disponibile. În timp ce viabilitatea nu se referă la o vârstă gestațională specifică, aceasta este adesea presupusă la 24 de săptămâni de gestație, „periviabilitatea” referindu-se la perioada din jurul viabilității (între 20 și 26 de săptămâni de gestație). În cazul nașterilor perivitabile, spitalul în care este născut copilul poate afecta în mare măsură viabilitatea, iar acoperirea de asigurare a pacientului poate dicta locul în care acesta poate solicita îngrijire. Bebelușii născuți în medii bogate în resurse au o probabilitate mai mare de supraviețuire decât cei născuți în medii sărace în resurse. Acest lucru se datorează, în parte, accesului la neonatologi și medici de medicină materno-fetală, dar și politicilor specifice spitalelor; într-un studiu realizat în 24 de spitale academice, tratamentul activ pentru copiii născuți la 22 de săptămâni a variat de la 0% la 100% în funcție de spital, ceea ce arată că criteriile utilizate pentru a determina viabilitatea într-un spital pot să nu fie aceleași în altul. Dacă timpul permite și dacă persoana însărcinată este stabilă din punct de vedere clinic, aceasta poate fi transferată la o unitate mai bine echipată pentru resuscitare neonatală înainte de naștere, însă acest lucru nu este întotdeauna posibil. Mai mult, acoperirea de asigurare și rambursarea pentru transferurile în îngrijire variază în funcție de stat și de planul de asigurare.

În momentul în care s-a pronunțat cauza Roe vs. Wade, Curtea Supremă a scris că viabilitatea „este plasată, de obicei, la aproximativ șapte luni (28 de săptămâni), dar poate apărea mai devreme, chiar și la 24 de săptămâni”. Datorită progreselor medicale, copiii extrem de prematuri pot supraviețui acum la vârste gestaționale mai mici decât se credea anterior că este posibil, în special în spitalele cu unități de terapie intensivă neonatală de nivel IV (NICU). Întrebarea de care ne lovim este următoarea: cu viabilitatea posibilă la vârste gestaționale mai mici, vor fi interzise avorturile și la vârste gestaționale mai mici? Mulți sunt în favoarea lăsării acestei decizii la latitudinea pacientei și a furnizorului de servicii medicale, având în vedere că viabilitatea depinde de fiecare sarcină în parte. Alții, inclusiv unii factori de decizie politică, doresc să limiteze avortul la o vârstă gestațională timpurie, cu mult înainte de posibilitatea viabilității. În secțiunile următoare, vom prezenta politicile care reglementează furnizarea de avorturi mai târziu în timpul sarcinii, inclusiv restricțiile privind vârsta gestațională.

Cât de frecvente sunt avorturile mai târziu în timpul sarcinii?

Avorturile care au loc la sau după 21 de săptămâni de gestație sunt rare. Conform datelor de supraveghere a avorturilor de la CDC, marea majoritate a avorturilor (91%) au loc la sau înainte de 13 săptămâni de gestație, în timp ce 7,7% au loc între săptămânile 14 și 20 de gestație și doar 1,2% din avorturi sunt efectuate la sau după 21 de săptămâni (Figura 1). Aceasta înseamnă că aproximativ 5 200 de avorturi pe an au loc la sau după 21 de săptămâni, însă aceasta este o subestimare, deoarece numai 33 de zone de raportare raportează avorturile la CDC în funcție de vârsta gestațională. Procentul de avorturi care au loc la sau înainte de 13 săptămâni de gestație a rămas stabil în ultimele decenii, la 91-92%, însă, în acest interval de timp, mai multe avorturi au loc mai devreme în timpul sarcinii, la sau înainte de 8 săptămâni. Acest lucru se datorează probabil în parte disponibilității mai mari a avorturilor medicamentoase în ultimele două decenii.

Figura 1: Marea majoritate a avorturilor au loc la începutul sarcinii

CDC nu detaliază defalcarea în funcție de vârsta gestațională pentru avorturile care au loc după 21 de săptămâni, dar este probabil ca marea majoritate să aibă loc imediat după 21 de săptămâni, mai degrabă decât mai târziu în timpul sarcinii. Deși există date foarte limitate cu privire la acest aspect, un studiu din 1992 a estimat că 0,02% din toate avorturile au avut loc după 26 de săptămâni de gestație (între 320 și 600 de cazuri pe an). Este posibil ca acest lucru să supraestimeze cifrele actuale, având în vedere că rata avorturilor este în prezent la un minim istoric, iar restricțiile privind avorturile mai târziu în timpul sarcinii au crescut.

De ce fac oamenii avorturi mai târziu în timpul sarcinii?

Motive nemedicale: Persoanele caută avorturi mai târziu în sarcină din mai multe motive. În cadrul studiului Turnaway de la Universitatea California San Francisco, în perioada 2008-2010, peste 440 de femei au fost întrebate cu privire la motivele pentru care au înregistrat întârzieri în obținerea de servicii de avort, dacă au existat (Figura 2). Aproape jumătate dintre persoanele care au obținut un avort după 20 de săptămâni nu au bănuit că sunt însărcinate decât mai târziu în timpul sarcinii, iar alte bariere în calea îngrijirii au inclus lipsa de informații cu privire la locul unde se poate accesa un avort, dificultăți de transport, lipsa de acoperire de asigurare și incapacitatea de a plăti procedura. Acest lucru nu este surprinzător, având în vedere că avorturile pot fi prohibitive din punct de vedere al costurilor pentru mulți; într-un studiu din 2011-2012, costul mediu al unui avort chirurgical la 10 săptămâni a fost de 495 de dolari, sărind la 1.350 de dolari la 20 de săptămâni (intervalul 750-5.000 de dolari), excluzând costul deplasării și salariile pierdute. Cu toate acestea, Consiliul Rezervei Federale a constatat că 40% dintre adulții din SUA nu au suficiente economii pentru a plăti o cheltuială de urgență de 400 de dolari, ceea ce înseamnă că multe persoane ar putea fi nevoite să amâne efectuarea unui avort până când pot strânge fondurile necesare.

Figura 2: Mulți factori contribuie la întârzierile în obținerea de servicii de avort

În plus, din toate unitățile care oferă servicii de avort din SUA, doar 34% oferă avorturi la 20 de săptămâni și doar 16% la 24 de săptămâni, ceea ce înseamnă că persoanele ar putea fi nevoite să parcurgă o distanță semnificativă pentru a găsi un furnizor disponibil și instruit. De asemenea, avorturile în acest stadiu necesită, de obicei, două zile pentru a fi finalizate cu îngrijiri spitalicești, spre deosebire de gestionarea în ambulatoriu sau la domiciliu, care este posibilă mai devreme în timpul sarcinii.1 În anii care au trecut de la colectarea acestor date, zeci de restricții privind avortul au fost adoptate în tot ținutul, inclusiv perioade de așteptare obligatorii; prin urmare, este posibil ca persoanele care doresc să facă avort astăzi să se confrunte cu întârzieri și mai mari în ceea ce privește îngrijirea decât reflectă aceste date.

Anomalii fetale: Indivizii caută, de asemenea, avorturi mai târziu în timpul sarcinii din motive medicale. Datorită progreselor medicale, multe anomalii fetale genetice pot fi depistate la începutul sarcinii; de exemplu, prelevarea de probe de vilozități coriale poate diagnostica sindromul Down sau fibroza chistică încă de la 10 săptămâni de gestație. Cu toate acestea, anomaliile structurale ale fătului sunt adesea detectate mult mai târziu în timpul sarcinii. Ca parte a îngrijirii de rutină, se efectuează o scanare a anatomiei fetale în jurul săptămânii 20, care presupune o imagistică cu ultrasunete a tuturor organelor în curs de dezvoltare. În acest moment sunt descoperite multe anomalii structurale care nu ar fi fost evidente anterior. O parte dintre acestea sunt anomalii fetale letale, ceea ce înseamnă că fătul va muri aproape sigur înainte sau la scurt timp după naștere, ceea ce înseamnă că fătul poate fi neviabil.2 În aceste cazuri, multe persoane doresc să își întrerupă sarcina, mai degrabă decât să o poarte până la decesul fătului sau al nou-născutului. Foarte adesea aceste sarcini sunt dorite, ceea ce face ca această decizie să fie extrem de dificilă pentru părinți. Există date inadecvate pentru a ști câte avorturi mai târziu în timpul sarcinii au loc din cauza anomaliilor fetale, dar un studiu realizat de Washington University Hospital a arătat că aproape toate femeile ale căror fetuși aveau anomalii fetale letale au ales să întrerupă sarcina.

Un studiu al medicilor de medicină materno-fetală (MFM) – specialiști care gestionează sarcinile cu anomalii fetale – a constatat că majoritatea au fost de acord că întreruperea sarcinii din cauza unei anomalii fetale letale ar trebui să fie permisă în toate circumstanțele (76%). Majoritatea (75%) discută avortul ca opțiune de gestionare la scurt timp după diagnosticarea unei anomalii fetale letale, dar serviciile pentru întreruperea sarcinii în aceste scenarii sunt limitate. Doar 40% dintre MFM au lucrat în centre de sănătate care oferă avorturi după 24 de săptămâni pentru anomalii fetale letale. Alți 12% cunoșteau servicii disponibile la <50 de mile distanță.

Riscul pentru sănătatea gravidei: Afecțiunile care pun în pericol viața pot apărea și mai târziu în timpul sarcinii. Acestea includ afecțiuni cum ar fi preeclampsia severă timpurie, cancerul recent diagnosticat care necesită un tratament prompt și infecția intrauterină (corioamnionita), adesea în combinație cu ruptura prematură a sacului amniotic (PPROM). În cazul în care aceste afecțiuni apar înainte ca fătul să fie viabil, persoana însărcinată poate recurge la întreruperea sarcinii pentru a-și păstra propria sănătate. În cazul în care aceste afecțiuni apar după ce fătul este considerat viabil, Roe v. Wade protejează în continuare dreptul acestor persoane de a obține un avort în caz de periclitare a sănătății sau a vieții, însă ar putea fi dificil de găsit un furnizor pentru acest serviciu, după cum s-a menționat anterior. De obicei, se depun toate eforturile pentru a salva viața atât a persoanei însărcinate, cât și a fătului, urmărindu-se mai degrabă nașterea decât avortul.

Cum reglementează statele avorturile mai târziu în timpul sarcinii?

Câteva state au încercat să extindă accesul la avorturi mai târziu în timpul sarcinii. Legea din New York privind sănătatea reproducerii, promulgată în ianuarie 2019, extinde protecția furnizorilor de avorturi și a persoanelor însărcinate care fac avorturi după 24 de săptămâni în cazuri de periclitare a sănătății sau a vieții sau de anomalii fetale letale. Virginia a propus, în mod similar, relaxarea restricțiilor privind avorturile mai târziu în timpul sarcinii, prin reducerea numărului de medici care ar trebui să aprobe un avort după 28 de săptămâni de gestație de la trei la unul și prin extinderea excepțiilor materne pentru a include amenințări mai generale la adresa sănătății mentale și fizice. Acest proiect de lege nu a reușit să treacă, dar a declanșat o discuție națională despre reglementarea avorturilor mai târziu în timpul sarcinii.

Multe state și-au îndreptat eforturile în direcția opusă, urmărind să sporească restricțiile asupra avorturilor mai târziu în timpul sarcinii. Statele fac acest lucru cel mai adesea prin (1) impunerea unor limite de vârstă gestațională pentru avort și/sau (2) restricționarea metodelor pe care furnizorii le pot folosi pentru a efectua avorturi mai târziu în timpul sarcinii. În discutarea acestor legi, este important de remarcat faptul că majoritatea factorilor de decizie politică nu sunt clinicieni, prin urmare, mulți dintre termenii utilizați pentru a discuta despre avorturile mai târziu în timpul sarcinii sunt concepuți pentru a comunica un mesaj politic, nu un concept medical precis. În anexă, menționăm mai mulți termeni înscriși în politică și în lege, astfel încât cititorii să fie familiarizați cu semnificația lor, dar aceștia nu sunt termeni medicali.

Interzicerea avortului în funcție de vârsta gestațională

43 de state interzic avorturile după un anumit moment al sarcinii, aproape jumătate dintre state interzicând avortul la „viabilitate” sau atunci când viabilitatea este adesea prezumată, la 24 de săptămâni. Alte state urmăresc limitarea mai devreme a avortului în funcție de vârsta gestațională. De exemplu, așa-numitele interdicții privind „bătăile inimii” propun interzicerea avortului după prezența detectabilă a activității cardiace încă de la 6 săptămâni de gestație, cu câteva luni înainte de viabilitate. Până în prezent, toate aceste interdicții privind „bătăile inimii”, precum și altele care urmăresc interzicerea avorturilor înainte de 20 de săptămâni, nu sunt în vigoare din cauza unor litigii în curs de desfășurare sau soluționate. Cu toate acestea, unele state au adoptat interdicții privind avortul de la 20-22 de săptămâni de vârstă gestațională, folosind raționamentul durerii fetale.

Durerea fetală

Multe state restricționează avorturile la 22 de săptămâni de vârstă gestațională sau la 20 de săptămâni post-fertilizare, argumentând că fătul are capacitatea de a simți durere în acest moment al dezvoltării, contrar dovezilor medicale. O analiză sistematică a literaturii privind durerea fetală a constatat că percepția durerii este puțin probabilă înainte de săptămâna 29 sau 30 de vârstă gestațională. ACOG nu a găsit „niciun fel de date sau informații științifice legitime” care să susțină afirmația că fetușii simt durerea la 20 de săptămâni după fertilizare, iar Colegiul Regal al Obstetricienilor și Ginecologilor a concluzionat, de asemenea, că durerea fetală nu este posibilă înainte de 24 de săptămâni, având în vedere dezvoltarea imatură a creierului și a rețelelor neuronale.

În ciuda dovezilor medicale, factorii de decizie politică au promulgat limite gestaționale folosind raționamentul că un făt poate simți durerea în stadii mai timpurii ale sarcinii. Mississippi interzice avortul la 20 de săptămâni de gestație, în timp ce avortul la 22 de săptămâni de gestație este interzis de alte 17 state (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OH, OK, SC, SD, SD, TX, WV, WI). În plus, 13 state oferă consiliere verbală sau scrisă cu privire la durerea fetală ca parte a consilierii pre-avort (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, SD, TX, UT, WI) (Figura 3). Unele state impun ca aceste informații să fie oferite celor care solicită avortul mai târziu în timpul sarcinii, în timp ce în altele, această consiliere este necesară în orice stadiu al sarcinii. În Utah a fost introdusă, dar nu a fost adoptată, o lege care ar fi impus furnizorilor să administreze „anestezie fetală” în timpul avorturilor mai târziu în timpul sarcinii. Cu toate acestea, nu există o practică standard privind modul de administrare a anesteziei fetale în timpul avorturilor și nici nu există date de siguranță adecvate cu privire la modul în care acest lucru ar afecta persoanele însărcinate.

Figura 3: Conceptul de durere fetală joacă un rol în multe reglementări privind avortul

Interzicerea metodelor de avort utilizate mai târziu în timpul sarcinii

Chiar toate avorturile efectuate la ≥21 de săptămâni sunt realizate prin procedura de dilatare și evacuare (D&E) (93-95% conform datelor CDC). Aceasta presupune dilatarea colului uterin și evacuarea țesutului gravidic cu ajutorul forcepsului, cu sau fără aspirație. D&E poate fi efectuată în condiții de siguranță până la cel puțin 28 de săptămâni de vârstă gestațională și, în comparație cu alternativa lor de inducere a travaliului, s-a constatat că este mai rapidă și duce la mai puține complicații; în plus, multe femei preferă gestionarea chirurgicală deoarece vor fi sedate și nu trebuie să fie supuse travaliului și nașterii fătului.

Câteva state au încercat să interzică procedurile D&E, ceea ce ar limita în mod semnificativ modul în care furnizorii sunt capabili să efectueze avorturi mai târziu în timpul sarcinii. În prezent, Mississippi și Virginia de Vest au promulgat interdicții D&E, în timp ce interdicțiile sunt temporar interzise în 6 state și peste 25 de state au încercat să adopte o astfel de legislație. 20 de state interzic dilatarea și extracția (D&X), o procedură de avort rar utilizată, denumită și D&E intact sau „avort prin naștere parțială” de către factorii de decizie politică (anexă). În total, 21 de state au promulgat interdicții privind metodele de avort utilizate mai târziu în timpul sarcinii (Figura 4).

Figura 4: Multe state interzic anumite proceduri de avort utilizate mai târziu în timpul sarcinii

Pe lângă limitele de vârstă gestațională și interdicțiile privind metodele utilizate pentru avorturile efectuate mai târziu în timpul sarcinii, este important să ne amintim că aceste avorturi fac, de asemenea, obiectul acelorași reglementări care se aplică pentru avorturile efectuate mai devreme în timpul sarcinii, inclusiv perioadele de așteptare obligatorii și cerințele medicului și ale spitalului.

Autorii doresc să îi mulțumească lui Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) pentru revizuirea unei versiuni anterioare a acestei fișe informative.

Apendice

.