Bărbat în vârstă de 35 de ani cu slăbiciune la nivelul umărului stâng

Problema: Februarie 2015

ADAUGĂ SUBIECTUL LA ALERTELE DE EMAIL

Primiți un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

.

Abonare

ADĂUGAT LA ALERTELE EMAIL

Ați adăugat cu succes la alerte. Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

Un medic de sex masculin în vârstă de 35 de ani, dominant dreptaci, s-a prezentat la clinica noastră cu o slăbiciune atraumatică, cu debut brusc, a umărului stâng, fără durere asociată. Pacientul nu avea antecedente de probleme anterioare ale umărului. El a notat un istoric de ridicare de greutăți și atletism deasupra capului pe tot parcursul vieții.

La examinarea fizică, pacientul avea o amplitudine completă a mișcării și nicio atrofie vizibilă. Pacientul nu avea nicio dovadă de diskinezie scapulară cu o gamă activă de mișcare sau cu o împingere de perete. La testarea forței rezistate, el a avut o forță completă în supraspinos, un test de apăsare pe burtă normal și o forță completă în cadrul tuturor celor trei capete ale deltoidului. Cu toate acestea, avea o slăbiciune de 2/5 la rotația externă rezistată în lateral. A avut, de asemenea, un test O’Brien negativ și un test de forfecare dinamică Mayo negativ. Pacientul nu a avut nicio reținere în poziția de abducție și rotație externă. El a avut un test Jerk negativ. Cu toate acestea, pacientul a avut dureri la translația posterioară cu brațul ținut în poziție de adducție și rotație internă, dar fără un clic sau subluxație. El nu avea sensibilitate la palpare la nivelul șanțului bicipital sau al articulației acromioclaviculare. Pacientul avea o examinare neurovasculară complet intactă la nivel distal în cadrul extremității superioare stângi.

Radiografiile anteroposterioare, Grashey și scapular-Y ale umărului stâng au fost normale. Vederea axilară a demonstrat subluxație posterioară a capului humeral și modificări chistice ale glenoidei posterioare. Având în vedere slăbiciunea profundă a pacientului, a fost obținută o scanare RMN. Acest RMN a demonstrat subluxația posterioară a capului humeral cu o neregularitate labrală posterioară și un chist paralabral care măsura 3,4x2x1,4 cm. Chistul a fost localizat în crestătura spinoglenoidiană, adiacentă leziunii labrale posterioare. Acest RMN nu a demonstrat niciun semn de ruptură a manșetei rotatorilor, atrofie grasă, edem neurogen sau pierdere de volum muscular în cadrul manșetei rotatorilor (figura 1).

Aceste RMN-uri axiale și coronale ponderate T2 ale umărului stâng demonstrează subluxația posterioară a capului humeral cu o neregularitate labială posterioară (a) și un chist paralabral, dar fără nicio dovadă de ruptură în interiorul manșei rotatorilor (b).

Imagini: Romeo AR

Care este diagnosticul dumneavoastră?

Vezi răspunsul pe pagina următoare.

Cist paralabral cu compresie a nervului suprascapular la nivelul crestăturii spinoglenoidale care duce la paralizie izolată a infraspinosului

Nervul suprascapular este o ramură a trunchiului superior al plexului brahial cu contribuții din C4, C5 și C6. Acest nerv are un traseu ocolit prin umăr. Nervul trece medial la baza coracoidei, pe sub ligamentul scapular transversal și prin crestătura suprascapulară. Acesta furnizează apoi o ramură motorie către supraspinos și fibre senzoriale către articulațiile glenohumerală și acromioclaviculară înainte de a trece prin crestătura spinoglenoidă. În cele din urmă, nervul se termină cu inervația motorie a infraspinosului. Lezarea nervului la nivelul crestăturii suprascapulare provoacă slăbiciune atât la nivelul mușchilor supraspinosului, cât și al infraspinosului și o durere vagă și profundă la nivelul umărului. În schimb, o leziune la nivelul crestăturii spinoglenoidale provoacă o slăbiciune izolată a infraspinosului, deseori fără nicio durere asociată, deoarece nu există fibre senzoriale la acest nivel. Leziunile la acest nerv sunt rare, dar ușor de omis. Un studiu longitudinal al unui cabinet academic de chirurgie a umărului bazat pe recomandări a constatat că 4,5% dintre pacienții noi prezentau neuropatie suprascapulară, iar în cadrul unui cabinet ortopedic general aceste leziuni ar fi chiar mai puțin frecvente.

Etiologia leziunii nervului suprascapular rămâne incomplet înțeleasă, deși se crede că apar atât leziuni de tracțiune, cât și de compresie. Variantele anatomice la nivelul crestăturii suprascapulare, cum ar fi îngroșarea sau osificarea ligamentului scapular transversal, pot predispune pacienții la leziuni de compresie. Retracția rupturilor masive ale manșetei rotatorilor cu deplasarea musculară ulterioară poate pune nervul sub tensiune, ceea ce se crede că contribuie la atrofia musculară în rupturile masive ale manșetei retractate din cauza denervării. Compresia nervului la nivelul crestăturii spinoglenoide este cel mai frecvent legată de chisturile paralabrale, care se formează datorită dezvoltării unei valve unidirecționale în cadrul unei rupturi labrale vecine. Chistul devine o leziune care ocupă spațiu. Contracția infraspinosului comprimă chistul împotriva peretelui posterior al scapulei și împotriva bazei coloanei scapulare. Nervul suprascapular este astfel prins între baza coloanei scapulare și chist în timpul activării infraspinosului.

Aceste imagini artroscopice ale umărului stâng văzute din portalul lateral demonstrează crestătura suprascapulară înainte (a) și după (b) rezecția ligamentului scapular transversal. Artera și nervul suprascapular sunt marcate cu o săgeată roșie punctată, nervul suprascapular este marcat cu o săgeată galbenă continuă, iar ligamentul scapular transversal este marcat cu săgeți negre continue. Artera suprascapulară se găsește în mod sigur superioară ligamentului scapular transversal, în timp ce nervul se află în profunzime (inferior) față de acesta din urmă.

Datorită rarității lor și suprapunerii simptomelor cu alte afecțiuni ale umărului, leziunile nervului suprascapular sunt dificil de diagnosticat. Ele sunt frecvent diagnosticate greșit ca rupturi ale manșetei rotatorilor, impingement subacromial, rupturi labrale sau radiculopatie cervicală. Ocazional, pacienții cu o anamneză, examinare și rezultate imagistice clasice pot fi diagnosticați fără teste suplimentare. Mai frecvent, pacienții sunt supuși unor studii electromiografice pentru a confirma sau a stabili diagnosticul. Leziunile de la nivelul crestăturii spinoglenoidiene pot fi deosebit de ușor de omis, deoarece deltoidul posterior și teres minorul pot compensa pierderea forței infraspinatului. Astfel, adevărata amploare a slăbiciunii pacientului poate fi dificil de elucidat la examinare.

Opțiuni de tratament

Tratamentul neuropatiei suprascapulare rămâne o zonă de controversă, iar istoria naturală a acestei afecțiuni rămâne incomplet înțeleasă. Similar cu tulburările de compresie a nervilor periferici din alte părți ale corpului, compresia continuă poate duce la denervare ireversibilă, atrofie musculară și infiltrare grasă. Astfel, din punct de vedere istoric, aceste leziuni au fost tratate prin decompresie deschisă. Aceste abordări deschise implică întreruperea mușchilor manșetei rotatorilor, care sunt deja slăbiți de nervul traumatizat. Recent, au fost descrise abordurile artroscopice pentru decompresia atât la nivelul crestăturii suprascapulare, cât și la nivelul crestăturii spinoglenoidiene. Cu toate acestea, aceste abordări necesită o înțelegere detaliată a anatomiei artroscopice în regiuni care, de obicei, nu sunt expuse în timpul artroscopiei umărului.

În timp ce, în prezent, cel mai înalt nivel de dovezi clinice include doar studii retrospective de cohortă, rezultatele decompresiei artroscopice în aceste studii au fost excelente. Aproape toți pacienții experimentează ameliorarea durerii, unele serii raportând acest rezultat la până la 100% dintre pacienți. În mod similar, între 75% și 80% dintre pacienți demonstrează o îmbunătățire a stării funcționale, măsurată prin scorurile ASES. Studiile comparative ale reparației labrale singure și ale reparației labrale combinate cu decompresia nervului suprascapular au demonstrat rezultate mai bune cu procedura combinată.

Aceste imagini artroscopice ale umărului stâng, văzute din portalul lateral, demonstrează decompresia nervului suprascapular la nivelul crestăturii spinoglenoidiene printr-o abordare subacromială. Coloana scapulară (săgeată neagră) poate fi observată între supraspinos (săgeată roșie continuă) și infraspinos (săgeată roșie punctată) cu nervul suprascapular (săgeată galbenă) care traversează baza coloanei scapulare comprimată de chistul din crestătura spinoglenoidiană (săgeată verde) (a). Conținutul seros gelatinos al chistului (săgeată verde) poate fi văzut fiind decomprimat din chist (b).

Datorită vârstei tinere a pacientului și slăbiciunii profunde, după o discuție îndelungată despre riscuri și beneficii, acesta a decis să fie supus decompresiei artroscopice a nervului suprascapular. După administrarea unui bloc interscalanar și a unei anestezii endotraheale generale, a fost plasat într-o poziție modificată de scaun de plajă. Au fost stabilite portaluri posterioare și anterioare standard și a fost efectuată o artroscopie diagnostică. Artroscopia diagnostică a demonstrat o fracturare a labrului posterior cu o chonrdomalacie asociată de gradul 4 a glenoidei centrale posterioare. Labrumul a fost debridat cu un aparat de ras până la o bază stabilă, cu o atașare fermă la glenoidă.

Apoi s-a intrat în spațiul subacromial și s-a stabilit un portal lateral standard. Disecția a fost efectuată medial între ligamentul coracoacromial și mușchiul supraspinos până la baza coracoidei și la locul de inserție a ligamentelor coracoclaviculare. Baza ligamentului conoid marchează inserția laterală a ligamentului scapular transversal, care se desfășoară aproximativ perpendicular pe ligamentele coracoclaviculare. Crestătura scapulară transversală, ligamentul scapular transversal, artera suprascapulară și nervul suprascapular au fost identificate și disecate net cu o tijă Wissinger și un aparat de ras fără aspirație pentru a evita lezarea involuntară a nervilor (figura 2a). Ligamentul scapular transversal a fost apoi eliberat cu un coș artroscopic, decomprimând nervul suprascapular (figura 2b).

Artroscopul a fost apoi direcționat înapoi în spațiul subacromial și rafeul dintre supraspinos și infraspinos a fost disecat medial până la baza coloanei vertebrale a scapulei, unde nervul suprascapular a fost identificat și eliberat de constricții (Figura 3a). La acest nivel, nervul suprascapular este strâns lipit de baza osoasă a coloanei scapulare, înclinându-se oblic de la antero-superior la postero-inferior. S-a folosit apoi o tijă Wissinger pentru a diseca fără tăiș în intervalul dintre infraspinos și scapulă, unde a fost vizualizată o zonă de plinătate corespunzătoare chistului. Conținutul gelatinos al chistului a fost apoi exprimat și chistul a fost decomprimat (figura 3b). Gura chistului a fost apoi lărgită și debridată pentru a preveni recidiva. Preferăm să vizualizăm direct chistul și nervul suprascapular prin spațiul subacromial pentru a asigura eliberarea completă a tuturor compresiilor asupra nervului.

Suspendare

Postoperator, pacientul s-a descurcat bine. El a început exercițiile de amplitudine a mișcărilor în prima zi postoperatorie fără restricții. A început fizioterapia formală la 7 zile până la 10 zile. El a progresat prin mișcare pasivă, activă asistată și activă înainte de a începe întărirea cu exerciții izometrice cu lanț închis înainte de a progresa la exerciții TheraBand (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) și greutăți.

Și-a recăpătat progresiv forța în cadrul infraspinatului postoperator. La urmărirea finală, nu a avut limitări sau plângeri și a revenit la activitățile profesionale și sportive complete.

Boykin RE. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.039.
Ebraheim NA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.09.004.
Leclere LE. Artroscopia. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.01.010.
Oizumi N. J Shoulder Elbow Surg. 2011. doi:10.1016/j.jse.2011.08.063.
Pillai G. Clin Orthop Relat Res. 2011;doi:10.1007/s11999-010-1661-5.
Shah AA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.jse.2010.10.032.

Pentru mai multe informații:

Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; și Anthony A. Romeo, MD, pot fi contactați la 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; e-mail Chalmers: [email protected]; e-mail Riboh: [email protected]; e-mail Romeo: [email protected].
Disponibilități: Chalmers și Riboh nu au dezvăluiri financiare relevante. Romeo a primit redevențe de la Arthrex Inc.; face parte din biroul de vorbitori pentru Arthrex Inc.; primește sprijin pentru cercetare de la Arthrex Inc., DJO Surgical, Smith & Nephew și Ossur; primește alt sprijin financiar de la Arthrex Inc. și DJO Surgical.

.