STRASBURG — La scurt timp după naștere, primul copil al lui Daniel și Rebecca Stoltzfus s-a îmbolnăvit.
Temându-se de pneumonie, părinții ei au dus-o de urgență la un spital unde a murit mai târziu.
Testările au dezvăluit imunodeficiența combinată severă (SCID), o boală genetică rară, ca fiind cauza morții.
Afecțiunea, o tulburare ereditară a sistemului imunitar cunoscută colocvial ca „boala băiatului cu bule”, este prezentă la aproximativ unul din 40.000 până la 70.000 de copii născuți vii în SUA, conform National Institutes of Health.
Dar în casa Stoltzfus, rata este de unul la patru. „Avem 12 copii și trei dintre ei au ajuns să aibă SCID”, a spus Daniel Stoltzfus.
Pentru familia Stoltzfus, copiii lor și mii de Amish ca ei, șansele sunt de secole și își au rădăcinile în ceea ce se numește „efectul fondator.”
Există la intersecția improbabilă dintre șansa aleatorie și planificarea deliberată a comunității: Rezultatul unor generații de căsătorii mixte, derivă genetică și blocajul biologic pe care acești factori l-au generat.
În comitatul Lancaster, unde locuiesc soții Stoltzfus, primii Amish au sosit din Elveția între 1737 și 1767.
Ei au căutat să schimbe schisma religioasă din Europa de la acea vreme cu Pennsylvania, Noul Eden al toleranței planificate al lui William Penn.
Și în timp ce comunitățile insulare care au urmat au permis sectei religioase să prospere și practicile sale să rămână în mare parte neschimbate timp de generații, acestea au prezentat riscuri biologice care nu au făcut decât să se înrăutățească în timp, pe măsură ce populația s-a extins, dar nu și profilul său genetic.
În prezent, mai mult de 50.000 de Amish din comitatul Lancaster își pot urmări descendența până la doar 80 de strămoși, mai puțin de o zecime din ceea ce ar fi acest număr în afara comunității religioase în cei 250 de ani, sau 10 generații, de la înființarea sa.
Mai puțini strămoși înseamnă mai multă împărtășire a materialului genetic și a oricăror defecte genetice – aceleași legate de boli ereditare potențial fatale, cum ar fi SCID – conținute în acesta.
Între timp, defectele genetice care nu se găsesc în populația de coloniști rămân inexistente la nivel local.
Acesta este efectul fondator, iar dovezi ale acestuia au fost găsite în populațiile Amish și Mennonite din Pennsylvania și Ohio până în Ontario, Canada.
În comitatul Lancaster, erupția rezultată a anumitor boli ale copilăriei și defecte congenitale a atras atenția unui coleg medic din Philadelphia care, urmărindu-le până la Amish de aici, a început un proiect care va modifica pentru totdeauna cursul științei genomice, al medicinei și al acestei comunități.
El a numit-o Clinica pentru copii speciali.
Costurile umane
Bunker Hill Road șerpuiește de-a lungul dealurilor joase și marmorate din Strasburg ca un drum de catâri.
Se întinde printre dependințele marilor ferme de animale și pocnește ca un bici în colțuri, unde marginile acelor ferme forțează drumul, și șoferii, să ocolească.
La capătul unei alei de pământ plin de gropi care se întinde spre sud, Clinica pentru copii speciali – o clădire mare, cu ramă de lemn, ascunsă în spatele liniei de copaci – a atras o mulțime pentru o zi planificată a comunității.
Familii amish și menonite, inclusiv familia Stoltzfus, sunt acolo, împreună cu medici și specialiști în medicină pediatrică și genomică.
Juxtapunerea este surprinzătoare: Old Order Amish amestecându-se cu avangardele medicinei moderne. Evitând tehnologia într-o clădire plină de unele dintre cele mai bune exemple pe care secolul 21 le are de oferit.
Dar aici, „oamenii de știință” și „oamenii lui Dumnezeu”, împărtășesc o istorie.
Între ei există și o icoană.
Numele lui este Dr. D. Holmes Morton.
Morton, absolvent al Școlii de Medicină de la Harvard, lucra la Spitalul de Copii din Philadelphia la sfârșitul anilor 1980 când primele cazuri care implicau copii Amish din comitatul Lancaster din apropiere au intrat pe ușa sa.
Dr. Holmes Morton
Potrivit tuturor mărturiilor, Morton a devenit obsedat de explicarea lor, iar în 1989 el și soția sa, Caroline, s-au mutat la Strasburg pentru a fi în prima linie. Clinica a fost deschisă la scurt timp după aceea.
Primul caz al lui Morton a implicat un grup de 16 copii Amish diagnosticați cu „paralizie cerebrală Amish”, până atunci un mister medical marginal fără o cauză cunoscută.
Morton a determinat că toți, cu excepția unuia, împărtășeau GA1 sau Aciduria Glutarică, Tip 1, o tulburare metabolică ereditară care duce la o acumulare de acizi potențial dăunători în sânge. Necontrolată, aceasta poate provoca un atac metabolic care îi lasă pe copiii Amish paralizați sau „blocați” – capabili să gândească și să simtă, dar nu și să vorbească sau să se miște.
Afecțiunea este prezentă la una din 400 de nașteri Amish în comitatul Lancaster și aproape inexistentă în afara acestuia.
Prin dezvoltarea de către clinică a unor noi instrumente de diagnosticare și tratamente, precum și prin utilizarea revoluționară a cartografiei genetice, Morton a reușit să elimine ceea ce era odată o rată de 93% de leziuni.
El a făcut același lucru cu Boala urinei de sirop de arțar, o tulburare metabolică recesivă și potențial fatală, numită după mirosul dulceag pe care îl conferă fluidelor corporale precum urina și ceara de urechi.
Până la clinică, boala avea o rată de morbiditate de 60 la sută în cazul menoniților locali – 1 din 100 dintre aceștia se nasc cu ea, față de 1 din 180.000 la nivel mondial.
De atunci, clinica a tratat mai mult de 110 copii menoniți și a eliminat complet rata de mortalitate.
Doctorul Kevin Strauss, directorul medical al clinicii, care i-a luat locul lui Morton în 2009, a declarat că, până în prezent, spitalizările cauzate de tulburările metabolice studiate și tratate la clinică au scăzut cu 96 la sută.
„Doar acest lucru”, a spus el, „este un argument foarte convingător pentru tipul de cost uman al lipsei unor astfel de servicii disponibile.”
„Ne va face rău”
În ceea ce privește costurile literale, Strauss estimează că clinica salvează populația locală cu aproximativ 25 de milioane de dolari pe an în ceea ce privește reducerea ratelor de spitalizare și de morbiditate.
Clinica nu primește fonduri federale pentru cercetare și, în schimb, obține o treime din bugetul său anual de funcționare de 3 milioane de dolari de la comunitățile din secta „Plain” pe care le deservește. Cea mai mare parte a banilor sunt strânși prin strângerea de fonduri de la biserici și licitații comunitare.
Dr. Kevin Strauss
„Aceasta este o rată de rentabilitate de 10 la 1”, a adăugat Strauss.
Beneficii financiare ca acestea nu pot fi supraestimate într-o populație în care aproape nimeni nu este asigurat și în care mulți sunt scutiți de mandatele Affordable Care Act.
Leon și Linda Hoover, menoniți din Mifflinburg, au declarat că s-au confruntat cu facturi medicale uriașe fără asigurare atunci când fiica lor Kendra a fost spitalizată cu complicații legate de SCID la scurt timp după naștere.
La vârsta de 16 zile a primit primul ei transplant de măduvă osoasă, singurul tratament cunoscut pentru SCID, într-o procedură care costă până la 800.000 de dolari în primul an, potrivit Fundației Naționale pentru Transplanturi.
Nu a funcționat.
Al doilea a fost efectuat la vârsta de cinci luni și jumătate, iar Kendra a rămas în spital, sub observație, timp de două luni.
Prin intermediul clinicii, soții Hoover au reușit să negocieze o reducere de 70 la sută.
În lipsa acesteia, Leon Hoover, un bărbat bărbierit și vesel, cu bretele și pantaloni kaki, a declarat că biserica lor ar fi ajutat cu strângerea de fonduri, adăugând: „Ne va durea, dar nu o facem singuri.”
Kendra, acum în vârstă de 4 ani, s-a transformat într-un copil fericit și sănătos; iar părinții ei spun că sunt veșnic recunoscători clinicii și personalului acesteia pentru că au ajutat-o.
„Face parte din familia noastră aici”, a spus Leon Hoover. „Ne tratează ca pe o familie.”
„Să-i facem pe toți mai sănătoși”
Abordarea lui Morton a fost neobișnuită nu doar prin faptul că s-a axat pe furnizarea de îngrijiri cu costuri reduse unui segment de populație în mod tradițional insuficient deservit, ci și prin faptul că s-a bazat pe o tehnologie în mare parte netestată pentru a face acest lucru.
Când Morton a deschis prima dată clinica, medicina genomică și testele genetice erau încă în fază incipientă. Dar interesul său pentru ambele, împreună cu pregătirea sa în domeniul înrudit al biochimiei și bănuiala că genetica era firul comun care lega bolile copilăriei la Amish, toate acestea l-au făcut să le adopte timpuriu.
De la înființarea sa, clinica a apărut ca un fel de teren de testare în acest domeniu, folosind testele genetice pentru a găsi mai ușor donatori pentru pacienți precum Kendra Hoover; pentru a detecta boli și pentru a preveni sau întârzia apariția simptomelor; și pentru a determina ce tratamente au cele mai mari șanse de a fi eficiente.
„Ce se întâmplă dacă putem lua un copil la naștere și să facem un test genetic și să spunem: „Ah, acest copil este purtător al unei variante”?” a meditat Dr. Erik Puffenberger, director de laborator la clinică. „Și știm că copiii (cu acea variantă) încep să aibă convulsii până la vârsta de trei ani. Așa că întrebarea devine: ‘Ce putem face pentru acest copil încă de la naștere pentru a întârzia sau a preveni convulsiile? În acest sens, munca de aici este cu adevărat importantă. Identificând copiii atunci când sunt bine, înainte de apariția simptomelor, putem să-i luăm din timp și să spunem: „Există vreo schimbare pe care o putem influența?””
Dr. Erik Puffenberger
Să spunem că aplicații ca acestea vor schimba fața medicinei moderne este puțin spus. Iar pentru unii, este mai puțin o chestiune de „dacă”, cât de „când”.
Înainte de a muri, Charles Epstein, un important genetician, a scris în American Journal of Human Genetics: „Se pare că există o convingere omniprezentă, atât în cercurile științifice, cât și în cele publice, că testarea sau profilarea genetică va fi piatra de temelie a unei mari părți, dacă nu chiar a întregii medicini genomice – de fapt, a întregii medicini – în viitor.”
Teoria s-a dovedit până acum credibilă.
Genetica a revoluționat deja tratamentul și depistarea cancerului, facilitând determinarea șanselor unei persoane de a dezvolta boala înainte de a o face. Testele pot, de asemenea, să prezică modul în care o tumoare va crește, ce tratamente vor avea mai puține efecte secundare și cât de probabil este ca cancerul să revină după ce a intrat în remisie. Într-o zi, testele genetice ar putea chiar să ajute la identificarea unei boli mintale latente înainte ca aceasta să se declanșeze.
Dar există obstacole, după cum a spus Epstein, subliniind previziunile uneori eronate, întrebările legate de accesibilitate, eficiență și modul în care să se formeze în mod corespunzător practicienii pentru a interpreta și aplica rezultatele.
„Pericolul este că aceste funcții vor deveni operațiuni oarecum fără noimă, conduse de companii comerciale de testare și transmise către personal mai puțin calificat”, a scris Epstein.
El a spus că acest lucru necesită schimbarea modului în care sunt plătiți medicii, „dacă medicii vor fi rambursați în mod adecvat pentru timpul pe care îl vor necesita evaluările semnificative ale riscurilor și intervențiile preventive.”
În concluzie, este încă în mare parte neclar cum va arăta această nouă față a medicinei moderne la scară largă. Cu atât mai mult cu cât, în multe privințe, genomica este în contradicție cu infrastructura de asistență medicală existentă în prezent. Ca să fim corecți, la fel au făcut și vaccinurile, antibioticele, controlul nașterilor și transplanturile.
În cazul genomicii, rămâne de văzut dacă companiile private vor comercializa echipamentul de testare sau testarea în sine. Dacă pacienții vor plăti pentru secvența lor genetică sau doar pentru ca aceasta să fie interpretată. Dar, având în vedere interesul tot mai mare din partea membrilor din sectorul public, privat și cel al asistenței medicale, este puțin probabil că va trebui să așteptăm mult timp pentru a afla.
La clinica din Strasburg, doctorul Strauss a recunoscut dilema pe care această nouă frontieră o reprezintă pentru furnizorii de asistență medicală axați pe profit și pentru trilioanele cheltuite anual în SUA pe asistența medicală de urgență și reactivă. Cu toate acestea, a spus el, un viitor cu medicină genomică se apropie. Și este probabil să fie atât irezistibil, cât și ireversibil.
„Genomica îi poate face pe toți mai sănătoși”, a spus el, înainte de a se întreba: „Dar vom avea umilința și curajul de a lua această lecție la inimă?”
Voința lui Dumnezeu
În interiorul unei săli de conferințe a clinicii, Daniel Stoltzfus și soția sa urmăreau o prezentare despre bolile de sânge, parte a programului de evenimente din ziua comunității.
Copilașii se jucau la picioarele lor. Alții se agitau prin cameră. Unii dintre ei, probabil beneficiari de transplant de măduvă osoasă cu părul lipsă din cauza chimioterapiei și a tratamentelor cu radiații aferente, se mișcau mai încet decât ceilalți.
„Este foarte important pentru noi. Ne ajută foarte mult”, a spus Daniel Stoltzfus despre clinică, inspectând sala. El a adăugat: „Dar se schimbă puțin. Sunt mult mai mulți oameni implicați acum.”
Ceea ce a început ca un experiment inedit care deservea doar o mână de pacienți s-a transformat într-o operațiune care deservește în prezent 1.200 de persoane, 90 la sută dintre acestea fiind Amish sau Mennonite.
Numele va continua probabil să crească odată cu populația Amish și a populației din Plain din America de Nord, care se așteaptă să se dubleze la fiecare 20 de ani, pe măsură ce tot mai mulți membri rămân în cadrul bisericii și continuă să aibă familii numeroase.
Pentru cei care o fac, riscurile de reproducere sunt cunoscute pe scară largă, dar în mare parte inevitabile, a spus Puffenberger.
„Nu poți evita să te căsătorești cu cineva cu care nu ești cel puțin înrudit la distanță în aceste populații din cauza populațiilor fondatoare mici”, a adăugat el.
„Dacă ai doar 80 de strămoși, vei avea o mulțime de duplicări (de gene), ceea ce înseamnă că vei descinde din acei 80 de fondatori probabil în mai multe moduri și la fel și oricine cu care te căsătorești.”
Dar, în timp ce căsătoriile mixte garantează continuarea genelor rele, medicul a spus că un fenomen cunoscut sub numele de derivă genetică este responsabil pentru prevalența lor. Termenul se referă la rata aleatorie cu care aceste defecte sau mutații genetice sunt transmise de la părinți la copii.
Câteodată o mutație poate fi moștenită de opt copii dintr-o familie în loc de cei patru așteptați, dublând efectiv probabilitatea ca acea mutație să fie transmisă din nou.
Driftul afectează mai semnificativ populațiile cu mai puțini fondatori, ceea ce înseamnă că este mai problematic pentru Amish din comitatul Lancaster, cu doar 80 de fondatori, decât pentru comunitatea menonită a comitatului, cu aproximativ 440 de fondatori.
„Partea cu căsătoriile mixte amplifică problema, dar cea mai mare problemă este deriva genetică care crește frecvența mutației în populație până la punctul în care poți avea copii născuți cu această tulburare chiar dacă părinții lor sunt verișori de gradul al optulea”, a spus Puffenberger.
Amish cunosc șansele, dar au o credință neclintită în voința lui Dumnezeu și în supraviețuirea bisericii, mai presus de orice. Din aceste motive, este puțin probabil ca lucrurile să se schimbe.
Ceea ce s-a schimbat, totuși, este modul în care măsurile de îngrijire a sănătății vor influența aceste șanse, și rezultatele, pentru generațiile viitoare.
„Ceea ce ne-au permis Amish și Mennonitul să facem este să aruncăm o privire în viitorul vostru”, a declarat dr. Strauss a spus unei mulțimi din Lancaster în 2014.
„Ei ne-au permis să întrezăresc viitorul îngrijirii medicale și să ne arate un mod în care cunoștințele genomice vor îmbunătăți bunăstarea oamenilor din întreaga lume.”
.
