Care sunt cauzele eșecului operației de Nissen?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (München)
Fondoplicatura Nissen a devenit cea mai populară dintre procedurile antireflux la pacienții cu boală de reflux gastroesofagian. Seriile recente arată o rată de succes pe termen lung
de peste 90% cu această procedură. Aceasta este superioară oricărei opțiuni de tratament medical disponibile în prezent.
Eșecul fundoplicaturii Nissen apare atunci când pacientul, după reparație, prezintă simptome de reflux persistente sau recurente, nu poate înghiți normal sau suferă de disconfort abdominal superior sau alte simptome gastrointestinale. Evaluarea acestor simptome și selecția pacienților care au nevoie de o nouă intervenție chirurgicală rămâne o problemă dificilă.
Reapariția sau persistența simptomelor de reflux (adică arsuri la stomac și regurgitare) și disfagia persistentă postoperatorie sunt cei mai frecvenți indicatori de eșec al fundoplicării Nissen. Simptomele de reflux recurente sau persistente și/sau disfagia apar la aproximativ 8% dintre pacienți după fundoplicarea Nissen. Într-o serie de 50 de pacienți care au necesitat o nouă operație după o fundoplicare Nissen eșuată, arsurile la stomac și regurgitarea au fost cele mai frecvente simptome prezentate . Prevalența disfagiei persistente a arătat o scădere accentuată după 1983 (Fig. 1). Acest lucru poate reflecta o schimbare a tehnicilor operatorii și o schimbare ulterioară a motivelor de eșec al procedurii antireflux în ultimii 20 de ani. Pierderea în greutate și așa-numitul sindrom de balonare gazoasă au fost o cauză rară de eșec înainte și după 1983 (Fig. 1).
Calitatea, intensitatea și evoluția în timp a simptomelor pacienților nu pot fi folosite frecvent pentru a determina cauza eșecului. Un bilanț diagnostic amănunțit este esențial la fiecare pacient. Aceasta include radiografia de contrast și endoscopia tractului gastrointestinal superior, precum și teste funcționale. Roentgenografia cu substanță de contrast poate identifica prezența, starea și localizarea învelișului. În general, radiografia de contrast cu înregistrare a mișcărilor (de exemplu, cine- sau videofluoroscopia) este preferabilă în locul înghițiturilor standard cu bariu pentru a delimita modificările anatomice cauzate de procedura chirurgicală anterioară. Endoscopia cu biopsie este esențială pentru a evalua prezența esofagitei. În plus, starea fundoplicaturii poate fi determinată prin observarea caracteristicilor tipice
Figura I. .Simptomele de prezentare ale pacienților care necesită o procedură antireflux refăcută înainte și după 1993.
„Sfârcitura Nissen” la retroflexia endoscopului . Manometria și monitorizarea pH-ului esofagian de 24 de ore sunt necesare pentru a evalua funcția sfincterului esofagian inferior, pentru a evalua anomaliile motorii ale corpului esofagian și pentru a cuantifica în mod obiectiv prezența și cantitatea de reflux gastroesofagian. Denervarea gastrică și tulburările de golire trebuie evaluate prin tehnici scintigrafice .
Simptomele de reflux postoperator persistente sau recurente se datorează de obicei unei defecțiuni a reparației și pot fi tratate printr-o procedură antireflux repetată sau printr-o terapie de suprimare a acidității. În schimb, disfagia postoperatorie sau o combinație de disfagie și simptome de reflux se poate datora unei multitudini de cauze care includ o înfășurare construită prea strâns, o înfășurare alunecată, o înfășurare care a fost plasată prea jos în jurul stomacului proximal, dezvoltarea unei stenoze, prezența unei tulburări motorii a corpului esofagian sau o combinație a acestor factori (Fig. 2). Aceste situații frecvent nu pot fi rezolvate printr-o simplă refacere a fundoplicării .
Dezlipirea învelișului a devenit cea mai frecventă cauză de eșec în ultimii 10 ani . Ea apare frecvent la începutul cursului postoperator . Acest lucru reflectă utilizarea pe scară largă a materialului de sutură absorbabil la crearea învelișului. Tehnica de sutură inadecvată (adică luarea unor mușcături inadecvate de țesut) și mobilizarea insuficientă a fundului de sac pot contribui, de asemenea, la ruperea învelișului.
Crearea unui înveliș prea strâns sau prea lung se manifestă prin disfagie persistentă care începe imediat după procedura antireflux. Manometria postoperatorie la acești pacienți arată un sfincter de înaltă presiune care nu se relaxează la deglutiție.
Figura 2. .Reprezentarea schematică a motivelor de eșec al fundoplicării Nissen: A) întreruperea înfășurării; B) înfășurare prea strânsă și prea lungă; C) „Nissen alunecat”; D) înfășurare în jurul stomacului; E) denervare gastrică.
Ocazional, manometria poate demonstra și contracții simultane în corpul esofagian la acești pacienți. Crearea unei înfășurări prea strânse sau prea lungi a fost o cauză frecventă de eșec înainte de 1983. Acest lucru se datora unei percepții greșite a mecanismului de acțiune al unei fundoplicaturi. O mai mare conștientizare a principiilor de construire a unei fundoplicaturi (adică o mobilizare fundică atentă și construirea unei înfășurări scurte și lejere în jurul unui bougie mare) a dus la o scădere accentuată a înfășurărilor prea strânse sau prea lungi în ultimii ani .
Așa-numitul fenomen de telescop sau „Nissen alunecat” se dezvoltă atunci când partea proximală a stomacului alunecă prin înfășurare . O predispoziție pentru apariția fenomenului de telescop este cel mai adesea creată în momentul intervenției chirurgicale, atunci când fundul stomacului nu este mobilizat sau atunci când scurtarea esofagiană nerecunoscută și mobilizarea inadecvată a esofagului conduc la o înfășurare a stomacului în jurul stomacului, mai degrabă decât a stomacului în jurul esofagului inferior. În această situație, disfagia și arsurile la stomac sunt prezente imediat după operație din cauza unei obstrucții parțiale și a refluxului de la stomacul proximal producător de acid care se află deasupra înfășurării.
Dezlipirea înfășurării poate, de asemenea, să apară treptat în perioada postoperatorie dacă suturile nu sunt trecute prin peretele esofagian sau cardia. Acești pacienți se plâng de obicei de arsuri la stomac și disfagie care apar după un interval postoperator fără simptome.
Simptomele de denervare gastrică (adică plenitudine abdominală, meteorism, golire întârziată și/sau diaree) rezultă din afectarea nervului vag în timpul operației antireflux. Cu o tehnică chirurgicală meticuloasă, leziunea vagală poate fi evitată complet.
Selecția necorespunzătoare a pacienților va duce, de asemenea, la nemulțumirea pacientului postoperator . Acest lucru apare cel mai adesea atunci când operația a fost efectuată pentru simptome în absența unei documentații obiective a bolii sau atunci când nu se realizează prezența unei tulburări motorii esofagiene severe (de exemplu, acalazia). O evaluare atentă cu monitorizare a pH-ului esofagian de 24 de ore și manometrie la toți pacienții, înainte de a lua în considerare intervenția chirurgicală antireflux, va minimiza incidența unor astfel de probleme.
Această analiză a motivelor eșecului fundoplicării Nissen indică faptul că mai mulți factori sunt esențiali pentru un rezultat de succes după fundoplicare. Aceștia sunt: 1) identificarea și selecția atentă a pacienților care ar putea beneficia de o intervenție chirurgicală antireflux; 2) o tehnică chirurgicală meticuloasă; și 3) o bună înțelegere a principiilor chirurgiei antireflux. Atenția acordată acestor factori va evita eșecurile în majoritatea cazurilor.
1. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956;86:590-592.
2. Siewert JR. Feussner H. Walker SJ. Fundoplicarea: cum să o facem? Înfășurarea periesofagiană ca principiu terapeutic în prevenirea refluxului gastroesofagian. World J Surg 1992; 16:326-334.
3. Siewert JR, Isolauri J, Feussner H. Reoperation following failed fundoplication. World J Surg 1989; 13:791.
4. O’Hanrahan T, Marples M. Bancewicz J. Refluxul recurent și întreruperea înfășurării după fundoplicarea Nissen: detectare, incidență, timp. Br J Surg 1990:77:545-547.
5. Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RA. Testarea fiziologică ambulatorie și managementul chirurgical al tulburărilor de motilitate a foregutului.
Cur Probl Surg 1992:29:415-555. 6. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LN, Bombeck CT. Fundoplicarea Nissen floppy. Arch Surg 1985; 120:663-668.
7. DeMeester TR, Scein HJ. Minimizarea efectelor secundare ale intervenției chirurgicale antireflux. World J Surg 1992; 16:335-336.
8. Siewert JR, Lepsien G, Weiser HF, Schattenmann G, Peiper HJ. Das Teleskop-Phanomen Chirurg 1979:48:640.
9. Stein HJ, DeMeester TR Cine beneficiază de chirurgia antireflux? World J Surg 1992:16:313-319.
.
