Copii cu tulburare de spectru autist și tiparele de participare la activitățile fizice și de joacă zilnice

Abstract

Turbarea de spectru autist (TSA) indică mai multe deficiențe de neurodezvoltare care se pot încheia cu deficiențe în activitățile motorii sau fizice. Implicarea zilnică în activități fizice a fost investigată la un total de 83 de copii (52 de băieți și 31 de fete) cu TSA cu vârste cuprinse între 6 și 15 ani. Rezultatele au indicat că doar 10 (12%) dintre copiii cu TSA erau activi din punct de vedere fizic. Copiii erau predominant implicați în activități de joacă solitară, mai degrabă decât în activități de joacă socială. S-a constatat că sexul, venitul familiei și structura gospodăriei au fost asociate cu scorurile de activitate. Sarcina financiară și lipsa de oportunități au fost notate ca fiind principalele bariere în calea activităților fizice. În concluzie, constatările au indicat o rată scăzută de participare la activități fizice la copiii cu TSA, care este strâns asociată cu variabilele sociodemografice.

1. Introducere

Turburările din spectrul autismului (TSA) descriu un grup de condiții de neurodezvoltare în care indivizii se confruntă cu provocări în ceea ce privește implicarea socială și jocul adecvat vârstei și nu reușesc să dezvolte relații adecvate cu colegii în funcție de nivelul lor de dezvoltare . Deși tinerilor li se recomandă frecvent să participe la activități de petrecere a timpului liber, inclusiv jocuri, sporturi, hobby-uri și activități sociale, copiii cu TSA tind să petreacă timp în jocuri pasive și comportamente dezadaptative și este mai puțin probabil să participe spontan la activități de petrecere a timpului liber organizate, cum ar fi sporturile .

Acesta ar putea fi atribuit deficitelor lor semnificative în dezvoltarea dezvoltării motorii și a comportamentului de activitate fizică (AP) . Deficiențele sociale și comportamentale în TSA pot limita oportunitatea copiilor de a participa la programe de activitate fizică și de recreere care, în cele din urmă, se termină cu inactivitatea lor . Inactivitatea fizică predispune copiii cu TSA la mai multe condiții comorbide, cum ar fi supraponderabilitatea și obezitatea . Pentru a evalua corelațiile cheie ale activității fizice, studiile anterioare au abordat frecvent variabilele sociale ca factori critici care contribuie la activitatea fizică a copiilor cu TSA . De exemplu, Pan a arătat că copiii cu TSA care au avut un angajament social mai scăzut cu adulții au afișat niveluri mai scăzute de activitate fizică decât copiii care au avut o implicare socială mai mare. Într-adevăr, deși copiii cu TSA primesc servicii de reabilitare de la o vârstă fragedă pentru a îmbunătăți performanța zilnică și îmbunătățirea vieții active, AP și aspectele de petrecere a timpului liber ale calității vieții (QOL) sunt subestimate la copiii cu TSA și la familiile acestora . Pentru a răspunde nevoilor copiilor, părinții și îngrijitorii trebuie să cheltuiască multe resurse, în timp ce realizarea unui echilibru între nevoile copiilor și cele ale familiei sau ale tutorilor este o sarcină dificilă. Astfel, recent, studiile care examinează QOL la o gamă largă de persoane cu TSA au indicat că adulții cu TSA au scoruri mai mici în măsurile de bunăstare , iar copiii prezintă, de asemenea, un rezultat subideal . Un studiu recent privind TSA a demonstrat o legătură pozitivă între veselie și participarea la un program de petrecere a timpului liber de calitate; autorii au indicat, de asemenea, că satisfacția este, de asemenea, corelată cu activitățile de petrecere a timpului liber la persoanele cu TSA .

Deși unele studii nu au putut arăta diferențe între nivelurile de activitate fizică ale copiilor cu și fără TSA, există un consens general că copiii cu TSA nu au participat la suficientă AP necesară pentru a îndeplini liniile directoare de activitate pentru bunăstare . Cea mai recentă trecere în revistă a literaturii de specialitate a confirmat faptul că copiii cu TSA nu ating nivelurile de activitate fizică recomandate și se confruntă cu provocări în mediile de activitate fizică și educație fizică și, prin urmare, a recomandat strategii pentru a îmbunătăți statisticile privind activitatea fizică și calitatea vieții în rândul copiilor cu TSA . Până în prezent, un număr limitat de cercetări a analizat barierele și facilitatorii AP în rândul copiilor cu TSA . Cu toate acestea, o serie de bariere în calea activității fizice, de la cele individuale la cele sociale și de mediu, fac ca participarea la AP a copiilor cu TSA să fie mai dificilă și pot duce la creșterea activităților sedentare ale acestora. Un studiu rar care a examinat barierele raportate de părinți la AP la copiii cu TSA a raportat o cantitate semnificativ mai mare de bariere în comparație cu copiii TD. Barierele raportate de părinți sunt: prea multă supraveghere necesară în comparație cu copiii cu TD, lipsa de abilități, puțini prieteni și excluderea de către alți copii, care sunt cele mai importante bariere . Cu toate acestea, copiii cu TSA au evaluat ei înșiși factorii interpersonali (cum ar fi activitățile pe ecran), fizici (cum ar fi lipsa sau nesiguranța echipamentului) și comunitari (cum ar fi lipsa de transport către programele de activitate fizică) ca fiind cele mai frecvente bariere .

Pe de altă parte, există facilitatori de la cei personali (activități individuale versus activități de echipă) la cei colectivi (cum ar fi sprijinul social) care îi ajută pe copiii cu TSA să se implice într-un program de AP. În special asocierea dintre AP și sprijinul social a fost stabilită în rândul copiilor cu TSA . Cu toate acestea, este necesară o abordare multiaspectuală pentru a evalua participarea la AP și petrecerea timpului liber a copiilor și adolescenților cu TSA.

De relevanță pentru studiul actual, este important să se examineze dacă copiilor cu TSA li se oferă suficiente oportunități de a participa la activități fizice și ce factori joacă un rol în activitățile lor fizice. Mai mult, identificarea factorilor care contribuie în PA va fi imperativă pentru a spori eficacitatea intervențiilor menite să îmbunătățească viața activă / bunăstarea copiilor cu TSA. Prin urmare, ne-am propus să evaluăm participarea unui eșantion școlar cu TSA la activități fizice și zilnice. De asemenea, am căutat să examinăm factorii individuali (de exemplu, vârsta și simptomele clinice) și sociali (de exemplu, structurile gospodăriei) care contribuie la nivelul de participare la activități fizice de agrement.

2. Metode

2.1. Participanți

Un eșantion total de 83 de copii (53 de băieți și 31 de fete) cu TSA cu nivel înalt de funcționare (IQ > 70) cu vârste cuprinse între 6 și 15 ani (Media = 9,8, SD = 1,8) au fost recrutați din patru școli specifice autismului din Teheran. Toți subiecții au primit un diagnostic clinic de TSA (autism, Asperger sau tulburare pervazivă de dezvoltare, nespecificată în alt mod) de către un psihiatru pentru copii sau un psiholog clinician, iar diagnosticul a fost confirmat cu ajutorul interviului revizuit de diagnosticare a autismului (ADI-R) . Acest studiu transversal a fost aprobat de Comitetul de etică medicală al Universității de Științe Medicale din Teheran. Părinții sau îngrijitorii copiilor au oferit consimțământul informat înainte de participare.

2.2. Măsuri

Implicarea activității fizice în timpul liber a fost examinată folosind o listă de verificare modificată, adaptată de Godin-Shephard Leisure Time Questionnaire (GLTEQ). Ne-am propus să evaluăm activitățile (cel puțin 15 minute) pe o perioadă de 7 zile, punând două întrebări. Prima întrebare se referă la intensitatea activităților fizice: intensă (de exemplu, alergare, fotbal), moderată (de exemplu, ciclism ușor, înot ușor) și ușoară (de exemplu, yoga, mers ușor). Deoarece copiii cu TSA nu erau obișnuiți să completeze un chestionar de auto-raportare, am modificat întrebările pentru ca părinții/îngrijitorii să răspundă. De exemplu, „de câte ori în medie faceți următoarele tipuri de…?” a fost înlocuită cu „de câte ori în medie copilul dumneavoastră face următoarele tipuri de exerciții fizice…?”. Le-am cerut părinților să ia în considerare activitățile fizice pe tot parcursul zilei (inclusiv în timpul școlii) atunci când răspund la întrebări. Aceștia au participat frecvent la școli și au observat îndeaproape activitățile copiilor. De asemenea, profesorul fiecărui copil a fost rugat să îi ajute pe părinți să includă activitățile fizice din timpul școlii atunci când puneau întrebările cu privire la „de câte ori, în medie, copilul dumneavoastră face următoarele tipuri de exerciții fizice…?”

În cele din urmă, a fost calculat un scor compozit ca Scor de activitate = (9 × (numărul de episoade de exerciții fizice intense)) + (5 × (numărul de episoade de exerciții fizice moderate)) + (3 × (numărul de episoade de exerciții ușoare)) . O întrebare suplimentară a fost prezentată astfel: „În timpul unei perioade tipice de 7 zile (o săptămână), cât de des se angajează copilul dumneavoastră în orice activitate fizică regulată suficient de mult timp pentru a transpira (inima bate rapid)?”, cu trei opțiuni de răspuns: „Deseori”, „Uneori” și „Niciodată/Rarori”. Un scor total general ridicat la ambele întrebări reflectă un nivel ridicat de activități fizice. Cercetările anterioare au arătat o validitate de criteriu acceptabilă și, de asemenea, scoruri de fiabilitate (0,74 și 0,80) ; datele noastre privind un subeșantion de participanți (25 de părinți) au arătat, de asemenea, scoruri bune de fiabilitate test-retest (0,79 și 0,81). Conform ghidurilor de activitate, copiii trebuiau să participe la activități de exerciții fizice cel puțin 60 de minute la o intensitate moderată până la viguroasă în majoritatea (cinci) zilelor săptămânii pentru a fi considerați „activi” (scor GLTEQ = 5 × 5 zile × 4 (60/15 min) ≥ 100) sau sunt considerați „inactivi” dacă scorul lor de activitate a fost mai mic decât recomandările minime (scor GLTEQ < 100).

Pentru a evalua barierele în calea AP, părinții au fost rugați să precizeze cele mai frecvente bariere în calea participării la activitatea fizică de agrement a copilului lor. A fost furnizată o listă de bariere, inclusiv cheltuielile, lipsa resurselor/oportunităților, limitarea timpului, motivația și teama de rănire și, de asemenea, un item deschis ca „alte bariere”. În plus, părinților li s-a cerut să completeze un jurnal de activitate zilnică pentru copii, care a fost conceput pentru a obține informații despre fiecare copil cu privire la angajamentul lor orar în timpul unei zile obișnuite . Părinții au evaluat cât timp, în medie, au petrecut zilnic copiii în activități solitare, sociale, de învățare la domiciliu, la televizor, de hrănire, la școală și, de asemenea, de somn. Dintre aceste activități zilnice, jocul social (adică timpul petrecut pentru a se juca cu colegii) și activitățile de joc solitar au fost utilizate pentru studiul actual. Acest chestionar a prezentat o bună validitate de conținut și o fiabilitate test-retest satisfăcătoare (corelație intraclasa = 0,69, ).

În plus, am administrat lista de verificare a evaluării tratamentului pentru autism (ATEC) părinților/îngrijitorilor pentru a monitoriza severitatea simptomelor de autism. ATEC este un instrument valid și util pentru a evalua severitatea simptomelor TSA la copiii cu TSA . Lista de verificare are patru subscale, inclusiv limbajul, sociabilitatea, conștientizarea senzorială/cognitivă, sănătatea/fizică/comportamentul și scorul total (severitatea generală).

În cele din urmă, informațiile demografice de bază ale participanților au fost revizuite de către primul autor prin intervievarea familiilor și utilizarea profilurilor medicale ale acestora. În etapa următoare, au fost înregistrate și variabilele demografice ale părinților, inclusiv structura gospodăriei (familie monoparentală versus familie cu doi părinți), venitul gospodăriei și cel mai înalt nivel de educație obținut de părinți. Educația părinților a fost examinată printr-o singură întrebare care le cerea participanților să raporteze cea mai înaltă diplomă absolvită fie de tată, fie de mamă. Pentru studiul actual, au fost create trei categorii de educație, inclusiv scăzut (diplomă și mai puțin), mediu (licență și mai puțin) și ridicat (master și peste). Participanților li s-a cerut, de asemenea, să raporteze venitul total al gospodăriei. Pentru a fi utilizat în acest studiu, venitul gospodăriei a fost clasificat în patru grupe folosind rata veniturilor din sărăcie (pe baza pragului de sărăcie din raportul băncii centrale naționale). Aceste categorii au variat de la sub limita sărăciei până la venituri mai mari de trei ori mai mari decât limita sărăciei.

2.3. Analiza datelor

Au fost raportate date descriptive pentru înregistrările generale (Media ± SD). S-a efectuat un -test independent pentru a evalua semnificația statistică pentru diferențele observate între sexe (băieți și fete) în ceea ce privește măsurătorile rezultatelor (scorul activității fizice sau măsurile activității zilnice). În plus, pentru a compara timpul petrecut la jocul solitar și la jocul social în totalul populației studiate, a fost efectuată o analiză de tip paired -test. Asocierea dintre scorurile de petrecere a timpului liber sau timpul alocat activităților zilnice și factorii parentali și ai copilului a fost evaluată prin analiza de corelație. Nivelul de semnificație a fost stabilit la 0,05 pentru a considera un rezultat semnificativ. Analizele au fost efectuate cu ajutorul softului Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versiunea 17 pentru Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA).

3. Rezultate

Caracteristicile descriptive ale copiilor și ale familiilor acestora sunt prezentate în tabelul 1. Copiii cu vârsta mediană de 9,5 ani (8,5-11,3) au fost repartizați în acest studiu. Optzeci și nouă la sută dintre copii nu aveau niciun frate sau doar unul singur. Dintre toți copiii, 21 (25,3%) trăiau în familii monoparentale. Scorul compozit pentru activitatea de petrecere a timpului liber a fost în medie de 47,7 și SD = 19,3. Cu toate acestea, a fost foarte frapant să constatăm că doar 10 (12%) dintre copiii cu TSA au fost activi și 73 (88%) au fost inactivi pe baza orientărilor privind activitatea și a scorului de activitate măsurat de GLTEQ. Abordând frecvența participării la activități, rezultatele au arătat că doar 6% dintre copiii cu TSA participau „adesea” la activități fizice, în timp ce 85,5% dintre ei nu participaseră „niciodată/rareori” și 8,5% erau „uneori” implicați în activități fizice. Mai mult, analiza -test a scorului compozit GLTEQ a arătat că băieții cu TSA au participat la activități fizice (58,8 ± 22,1) mai mult decât fetele cu TSA (35,5 ± 14,5) (, 95% CI: 12,48-33,13, ). Examinarea corelațiilor activităților fizice ale copiilor a arătat că, în mod așteptat, copiii mai mari au fost mai puțin activi decât copiii mai mici (, ).

Nu a existat nicio asociere între severitatea tulburării sau nivelul de educație al părinților și scorul de activitate, dar participarea la activitatea fizică a fost corelată pozitiv cu rata veniturilor din sărăcie (, ). -Analiza -test a arătat că copiii din familiile monoparentale au avut scoruri de activitate semnificativ mai mici decât copiii din familiile cu doi părinți (, 95% CI: 9,31-29,64, ).

Tabelul 2 prezintă măsurătorile obținute din jurnalul de activitate zilnică. Pe baza rezultatelor obținute în urma testului independent -test, fetele au fost mai implicate în jocul solitar în comparație cu băieții (, 95% CI: 31,01-106,22, ). Rezultatele obținute în urma testului perechi au arătat că copiii au fost predominant mai implicați în joaca solitară în comparație cu activitățile de joacă socială (, 95% CI: 65,68-100,80, ). Analiza de corelație între activitățile zilnice și scorurile de severitate a simptomelor a arătat că participarea la jocul social a fost corelată negativ cu deficitul de limbaj (, ), deficitul de conștientizare senzorială/cognitivă (, ) și, de asemenea, cu scorul general de severitate (, ).

În cele din urmă, părinții au raportat că principalele bariere ale aderării copiilor la activitățile fizice au fost „Cheltuielile” (31,7%) și „Lipsa de resurse și oportunități” (30,1%), urmate de „Timp” (19.5%), „Motivația” (17,1%) și „Teama de rănire” (1,2%).

4. Discuții

Activitățile fizice și de joacă zilnice au un rol important în dezvoltarea psihosocială a copiilor. De fapt, un profil de activitate adecvat îi previne de izolare la vârsta adultă și influențează semnificativ starea de bine a copiilor . Cu toate acestea, au lipsit studiile care să evalueze participarea la activitățile zilnice la copiii cu TSA și să investigheze impactul factorilor individuali și de mediu asupra parametrilor activității fizice a acestora.

Rezultatele studiului actual indică faptul că majoritatea copiilor cu TSA nu au o participare adecvată la activități fizice, deoarece doar câțiva dintre copiii noștri au îndeplinit criteriile minime de activitate fizică. Mai multe studii au descoperit că indivizii cu dizabilități au mai multe șanse de a fi inactivi și din cauza abundenței impedimentelor au mai puține șanse de a participa la activități atunci când sunt comparați cu populația generală . Constatările lor arată că TSA și severitatea deficiențelor intelectuale plasează persoanele cu dizabilități la un risc mai mare de sedentarism . O serie de factori pot limita participarea copiilor cu TSA la activitățile fizice zilnice. Aceștia includ în principal lipsa de experiențe pozitive în exerciții, eșecuri frecvente, deficiențe emoționale și o stimă de sine scăzută .

Cu toate acestea, datele noastre au arătat că o astfel de participare scăzută s-a datorat în principal plângerilor financiare și lipsei de resurse sau oportunități, așa cum au raportat părinții. În plus, au existat și alți factori (de exemplu, constrângerile de timp, lipsa de motivație și teama de rănire) care pot limita și mai mult participarea copiilor autiști la activități. În mod interesant, datele dintr-o altă țară în curs de dezvoltare au relevat bariere similare, cum ar fi plângerile financiare, lipsa de cunoștințe și percepția situației într-un eșantion de TSA . Deși există diferențe în măsurarea barierelor între studiile anterioare, modele aproape similare de bariere, inclusiv limitele de timp și constrângerile financiare, au fost raportate ca fiind principalele bariere în calea participării la activități la copiii cu dizabilități, în special TSA . Într-adevăr, această constatare nu se limitează la TSA, iar datele anterioare de la persoane cu alte dizabilități au arătat că persoanele cu dizabilități se confruntă cu o serie de bariere în calea participării la AP chiar mai mult decât populația sănătoasă. Cheltuielile pentru îngrijirea medicală a copilului impun o povară financiară asupra familiilor cu un copil autist și, prin urmare, acestea necesită mai multe resurse financiare. De asemenea, acestea trebuie să își limiteze timpul de lucru productiv pentru a avea grijă de copiii lor dificili, ceea ce, la rândul său, va pune și mai mult în discuție posibilitatea de a asigura o extindere a resurselor financiare .

Una dintre constatările importante ale prezentului studiu este că copiii din familiile cu venituri mici prezintă un nivel mai scăzut de AP decât copiii din familiile cu venituri mari. Într-adevăr, venitul familiei este un factor determinant al comportamentului de sănătate. Copiii care cresc într-o familie cu venituri mici au mai multe șanse de a avea un stil de viață sedentar și de a se confrunta cu mai multe probleme de sănătate legate de inactivitatea fizică în comparație cu copiii din familii cu venituri mai mari . Există o serie de bariere fizice și sociale în calea activității fizice pentru familiile cu venituri reduse, inclusiv accesul redus la parcuri și servicii de recreere, condițiile de trafic și poluarea aerului, lipsa unor alternative relevante de transport și lipsa unui sprijin social suficient pentru activitatea fizică. Pe de altă parte, familiile cu venituri mici sunt adesea mai puțin capabile să depășească aceste bariere . Din cauza constrângerilor financiare, există mai puține alternative disponibile pentru persoanele cu venituri mici; de exemplu, acestea nu sunt în măsură să cheltuiască pentru un abonament la un club de sănătate sau la un centru de recreere . Este de așteptat ca problema să fie mai complicată în familiile cu un copil cu TSA. Astfel, familiile cu TSA defavorizate din punct de vedere economic pot manifesta o preferință mai scăzută de a participa la activități fizice . Mai mult, unii părinți au preocupări din ce în ce mai mari cu privire la sănătatea copilului lor și la posibilitatea unei accidentări, ceea ce poate explica lipsa lor de interes față de participarea la activități a copilului lor autist.

Structura gospodăriei a fost identificată ca un alt corelativ independent al participării la activități. Părinții singuri se confruntă cu o serie de probleme legate de muncă sau de locuință. În plus, ei raportează lipsa de timp și de resurse financiare ca fiind principalele impedimente în calea participării la activități . Constatările noastre oferă dovezi suplimentare cu privire la efectul structurii gospodăriei asupra implicării în activități de petrecere a timpului liber la copiii cu TSA. Cu toate acestea, nu este clar dacă alte variabile, cum ar fi prezența unui frate sau a unei surori, pot influența oportunitățile de a se implica în jocul social și în activitățile sociale zilnice în interiorul mediului familial.

În mod previzibil, copiii cu TSA au prezentat o activitate de joc social remarcabil de scăzută, dar ridicată de joc solitar în timpul unei zile tipice. Într-adevăr, această constatare poate reflecta caracteristica autismului în sine. O cercetare anterioară a arătat că caracteristicile TSA, cum ar fi deficiențele sociale, comunicative și motorii, cresc probabilitatea de singurătate și scad oportunitățile de interacțiune la persoanele cu TSA . Studiile anterioare au sugerat că un nivel mai scăzut al activităților de joc social, în plus față de dificultățile caracteristice autismului, poate avea consecințe sociale și de dezvoltare grave . Examinând rolul aparent al severității simptomelor autismului, am observat că copiii cu deficite mai mari (de exemplu, în comunicare) au avut un angajament mai scăzut în activitățile de joc social. Aceste rezultate sunt în concordanță cu studiile anterioare care au indicat că există o corelație inversă între severitatea deficiențelor de comunicare și nivelul de participare la viață la persoanele cu dizabilități. De fapt, studiile anterioare au indicat că indivizii cu deficiențe motorii sau fizice mai severe sau cu dizabilități cognitive au un risc mai mare de a fi excluși din activitățile zilnice .

Rezultatele noastre au indicat, de asemenea, că există o diferență semnificativă de vârstă și sex în ceea ce privește nivelul de activitate fizică și acest lucru este în concordanță cu studiile privind TSA și populația generală. În mod așteptat, am documentat efectul negativ al vârstei asupra AP la copiii cu TSA. Acesta poate fi explicat prin faptul că copiii mai mari au oportunități scăzute de a participa la activități fizice și de recreere. În plus, vârsta poate scădea motivația copiilor de a participa la activități motorii sau fizice complexe.

Am indicat, de asemenea, că genul (în favoarea bărbaților) influențează activitățile fizice și de joacă zilnice ale copiilor. Diferențele de gen în ceea ce privește caracteristicile TSA au arătat că bărbații cu TSA prezintă mai multe comportamente stereotipe și repetitive, în timp ce există mai multe deficite de comunicare la omologii de sex feminin . În plus, există mai multe realizări în ceea ce privește abilitățile motorii și competențele sociale la băieți decât la fetele cu TSA . Se poate argumenta că faptul de a fi fată este asociat cu rezultate slabe în ceea ce privește participarea la activitatea fizică în TSA.

4.1. Limitări

Trebuie recunoscute câteva limitări ale acestui studiu. În primul rând, designul transversal împiedică o înțelegere a naturii exacte a participării la activitatea zilnică, în special în ceea ce privește factorii determinanți ai acesteia. În al doilea rând, deși nu a fost inclus un grup de control neurotipic, ar fi util să se compare scorurile participării la activități fizice între controalele neurotipice și copiii cu TSA. În al treilea rând, măsurătorile s-au bazat exclusiv pe informațiile de auto-raportare ale părinților (sau ale profesorilor); astfel, prejudecata de reamintire poate fi o limitare potențială.

4.2. Concluzie

În concluzie, doar o mică parte dintre copiii cu TSA sunt activi din punct de vedere fizic conform ghidului de activitate. Preocupările financiare, lipsa oportunităților și factorii sociodemografici sunt indicate ca limitări majore ale activităților fizice ale acestora.

Conflict de interese

Autorii nu raportează niciun conflict de interese real sau potențial.

Recunoștințe

Autorii doresc să mulțumească copiilor cu autism și familiilor care au luat parte la acest studiu. Această cercetare a fost finanțată de Universitatea de Științe Medicale din Teheran.

.