(Versiunea 7.0; ultima actualizare: 29 ianuarie 2021)
Contribuții de la Agnes Y. Y. Lee, MD, MSc; Jean M Connors, MD; Lisa Baumann Kreuziger, MD; Mike Murphy, MD; Terry Gernsheimer, MD; Yulia Lin, MD; Menno Huisman, MD; și Maria DeSancho, MD.
Ce este coagulopatia asociată cu COVID-19? Este diferită de coagulopatia intravasculară diseminată (CID)?
Cel mai frecvent model de coagulopatie observat la pacienții spitalizați cu COVID-19 se caracterizează prin creșteri ale nivelurilor de fibrinogen și D-dimer și o ușoară prelungire a PT/aPTT. Aceasta se corelează cu o creștere paralelă a markerilor de inflamație (de exemplu, CRP). Spre deosebire de tiparul observat în CID clasică în cazul sepsisului bacterian sau al traumatismelor, prelungirea aPTT și/sau PT este minimă, trombocitopenia este ușoară (număr de trombocite ~100 x109/L), iar rezultatele de laborator care susțin microangiopatia sunt rareori.
Rareori pacienții cu infecție severă cu COVID-19 și insuficiență multiorganică evoluează spre coagulopatie care îndeplinește criteriile pentru CID evidentă conform criteriilor ISTH. Acest lucru este sugerat de trombocitopenia moderată până la severă (număr de trombocite <50 x109/L), prelungirea PT și aPTT, creșterea extremă a D-dimerului și scăderea fibrinogenului (< 1,0 g/L.1 Utilitatea testelor viscoelastice este în curs de investigare pentru coagulopatia/DIC asociată cu COVID-19, dar nu ar trebui să fie utilizată în mod obișnuit pentru managementul pacienților.
Acoagulantele lupice (LA) au fost raportate la unii pacienți cu COVID-19 ca fiind motivul prelungirii aPTT. În general, LA nu sunt asociate cu sângerări, cu excepția cazului în care maschează o tendință de sângerare subiacentă sau au hipoprotrombinemie asociată (caz în care PT va fi prelungit). Prelungirea aPTT poate necesita utilizarea unui test de activitate anti-Xa pentru a monitoriza heparina nefracționată. Semnificația clinică a LA în COVID-19 este necunoscută și dovezile limitate sugerează că este o anomalie de laborator tranzitorie.
Care este prognosticul la un pacient cu coagulopatie/DIC asociată cu COVID-19?
Pacienții cu o infecție gravă au o probabilitate mai mare de a avea coagulopatie asociată cu COVID-19 decât pacienții cu o infecție ușoară, iar cei care mor din cauza COVID-19 au o probabilitate mai mare de a fi îndeplinit criteriile ISTH pentru DIC în comparație cu supraviețuitorii. Nivelul ridicat al D-dimerului la admitere și creșterea marcată a nivelului D-dimerului (de 3 până la 4 ori) în timp sunt asociate cu o mortalitate ridicată, reflectând probabil activarea coagulării din cauza infecției/sepsisului, furtuna de citokine și insuficiența iminentă a organelor.
La pacienții spitalizați cu coagulopatie/DIC asociată cu COVID-19, ce parametri de laborator trebuie urmăriți?
Recomandăm monitorizarea numărului de trombocite, PT și/sau aPTT, D-dimer și fibrinogen. Înrăutățirea acestor parametri, în special a D-dimerului, indică o severitate progresivă a infecției cu COVID-19 și prezice faptul că ar putea fi necesară o îngrijire critică mai agresivă; în acest context, ar putea fi luate în considerare terapiile experimentale pentru infecția cu COVID-19. Îmbunătățirea acestor parametri, împreună cu o stare clinică stabilă sau în curs de ameliorare, oferă încrederea că reducerea treptată a tratamentului agresiv poate fi adecvată.
Cum ar trebui interpretat un D-dimer ridicat la un pacient cu COVID-19?
Pentru că D-dimerul este un produs al fibrinei reticulate, acesta este un biomarker sensibil pentru a exclude tromboembolismul venos. Cu toate acestea, în timp ce un nivel normal al D-dimerului exclude TEV la pacienții cu o probabilitate clinică scăzută, un nivel ridicat al D-dimerului nu indică neapărat faptul că un pacient are TEV. În plus, un nivel ridicat al D-dimerului la un pacient cu COVID-19 nu ar trebui să fie utilizat ca unic criteriu pentru internarea în spital sau pentru mandatarea imagisticii pentru TVP/EP, cu excepția cazului în care sunt prezente alte semne sau simptome de TEV. TEV poate fi suspectată dacă nivelul D-dimerului se modifică de la normal la anormal, există o creștere rapidă a D-dimerului la monitorizarea serială și/sau apar semne sau simptome clinice. Studiile imagistice pentru a diagnostica EP sau TVP trebuie urmărite în aceste scenarii.
Ce tratament sau intervenție trebuie să administrăm la o persoană cu coagulopatie/DIC asociată cu COVID-19?
Ca în cazul tuturor coagulopatiilor, tratamentul afecțiunii de bază este primordial. Experiența de până acum sugerează că infecția cu COVID-19 duce rareori la sângerare, în ciuda unor parametri de coagulare anormali. Îngrijirea de susținere, inclusiv transfuzia de produse sanguine, trebuie să fie individualizată. Terapia cu componente sanguine nu trebuie instituită doar pe baza rezultatelor de laborator, ci rezervată celor care sângerează, care necesită o procedură invazivă sau care prezintă un risc ridicat de complicații hemoragice. Se aplică factorii de risc tradiționali pentru sângerare. Nu există date care să susțină un anumit cut-off „sigur” pentru parametrii hematologici, iar pragurile de mai jos sunt doar orientative.
La pacienții care nu sângerează, nu există dovezi că corectarea parametrilor de laborator cu produse sanguine îmbunătățește rezultatele. Înlocuirea ar putea agrava tromboza diseminată și ar putea epuiza și mai mult produsele sanguine limitate. La un pacient care se confruntă cu o sângerare relevantă din punct de vedere clinic, transfuzați trombocite (o doză pentru adulți) dacă numărul de trombocite este mai mic de 50 x 109/L, administrați plasmă (4 unități) dacă INR este mai mare de 1,8 și comandați concentrat de fibrinogen (4 grame) sau crioprecipitat (10 unități) dacă nivelul de fibrinogen este mai mic de 1,5 g/L. Pentru pacienții cu coagulopatie severă și hemoragie, luați în considerare 4F-PCC (de exemplu, 25 unități/kg) în loc de plasmă, deoarece starea de volum pare a fi un factor semnificativ asociat cu compromiterea respiratorie. Eficacitatea hemostatică a acidului tranexamic (TXA) este necunoscută în acest context.
Ar trebui să administrăm anticoagulare terapeutică la o persoană cu coagulopatie/DIC asociată cu COVID-19? Ce se întâmplă cu cei care sunt deja sub anticoagulare pentru fibrilație atrială sau pentru o altă indicație?
Pentru a răspunde la această întrebare a fost înființat un mare studiu NIH multiplatformă, cu design adaptiv, care încorporează 3 studii/rețele globale (REMAP-CAP, ATTACC și ACTIV-4A). ACTIV-4A Inpatient și ATTACC au înrolat pacienți în primele 72 de ore de spitalizare, în timp ce REMAP-CAP a folosit o limită de 48 de ore pentru cei care aveau nevoie de suport de organe la internare și până la 14 zile pentru cei care erau moderat bolnavi. Pacienții au fost randomizați în mod adaptiv pentru a primi diferite intensități de anticoagulare și/sau agenți antiplachetarieni. Rezultatul principal a fost un compozit de 21 de zile „fără suport de organe”, definit ca număr de zile de spitalizare care nu au necesitat oxigen nazal de mare debit, ventilație mecanică invazivă sau neinvazivă, terapie vasopresoare sau suport ECMO și mortalitate în spital. Tromboza, hemoragia și mortalitatea generală au fost rezultate secundare. Au fost excluși pacienții care au necesitat anticoagulare terapeutică pentru alte indicații (de exemplu, valve cardiace mecanice).
Pentru pacienții care au necesitat îngrijire la nivel de terapie intensivă la înscriere (stare severă): Începând cu 21 decembrie 2020, înrolarea pacienților care au necesitat nivel de îngrijire la terapie intensivă (ICU) a fost întreruptă din cauza unei analize cumulate intermediare care a demonstrat inutilitatea (OR 0,76; 0,60 – 0,97) anticoagulării cu doză completă în reducerea necesității de suport de organe și a mortalității, comparativ cu anticoagularea cu doză profilactică de îngrijire obișnuită, în acest subgrup specific. Nivelul de îngrijire la terapie intensivă a fost definit ca necesitând oxigen nazal de debit mare, ventilație mecanică invazivă sau neinvazivă, terapie vasopresoare sau suport ECMO. Se așteaptă publicarea în regim de peer-review (a se vedea datele preliminare din tabel). Cu toate acestea, având în vedere preocupările legate de siguranță (mortalitate și hemoragii numeric mai mari; probabilitatea ca doza terapeutică să fie dăunătoare este de 98,5%), descurajăm utilizarea empirică a heparinei în doză maximă sau a LMWH în acest subgrup specific de pacienți COVID-19 care nu au alte indicații pentru anticoagulare terapeutică, în afara unui studiu clinic.
Pentru pacienții spitalizați care nu necesită un nivel de îngrijire la terapie intensivă la înrolare (stare moderată): La 22 ianuarie 2021, NIH a anunțat că anticoagularea cu doză completă este superioară anticoagulării cu doză profilactică din cadrul îngrijirii obișnuite (OR proporțional 1,5; 1,1 – 2,2) în ceea ce privește reducerea necesității de suport de organe și a mortalității la pacienții COVID-19 spitalizați moderat bolnavi. Pacienții moderat bolnavi au fost definiți ca fiind cei care au necesitat spitalizare, dar nu nivelul de îngrijire la terapie intensivă (a se vedea mai sus) la momentul înscrierii în studiu. Au fost făcute publice date preliminare, neadjudecate, privind rezultatele trombotice și de sângerare (a se vedea tabelul). În consecință, până când vor fi disponibile date evaluate de colegi, recomandăm utilizarea judecății clinice, cu o atenție deosebită la riscul de sângerare și la criteriile de eligibilitate utilizate în aceste studii, în gestionarea pacienților individuali.
Tabel: Pre-publicare, interimar, nonpeer reviewed data from the Multiplatform Trial
| Stare moderată | Stare severă | ||||
| Terapeutică | Îngrijire obișnuită | Terapie | Îngrijire uzuală | ||
| Nevoie de suport de organe* | ~16% | ~23% | N/A | N/A | |
| Mortalitate | 40/699 (5.7%) | 54/699 (7,7%) | 160/453 (35,3%) | 144/442 (32,6%) | |
| Evenimente trombotice ƚ | 16/853 (1.9%) | 24/742 (3.2%) | 31/460 (6.7%) | 53/448 (11.8%) | |
| ISTH Sângerare majoră | 14/853 (1,6%) | 7/742 (0,9%) | 17/460 (3,7%) | 8/448 (1.8%) | |
*o analiză post-hoc, ƚ include TVP, EP, IM, accident vascular cerebral ischemic, alt eveniment trombotic
Planul de continuare a înrolării în aceste studii multiplatformă este în curs de desfășurare, în timp ce alte studii continuă în evaluarea altor regimuri de dozare și intervenții, cum ar fi anticoagularea cu doze intermediare sau agenți antiplachetarieni. Încurajăm participarea la studiile clinice și studiile epidemiologice în curs de desfășurare și vom actualiza acest FAQ pe măsură ce vor fi disponibile mai multe date.
Care sunt valorile-limită rezonabile ale numărului de trombocite sau ale altor parametri de coagulare pentru a lua în considerare reținerea anticoagulării la pacienții cu COVID-19?
La pacienții aflați deja sub anticoagulare pentru TEV sau fibrilație atrială, dozele terapeutice trebuie continuate, dar este posibil să fie necesară reținerea dacă numărul de trombocite este mai mic de 30-50 x 109/L sau dacă fibrinogenul este mai mic de 1,0 g/L. Este necesară evaluarea individuală a pacientului pentru a echilibra riscurile de tromboză și sângerare.
Tromboprofilaxia cu HBPM este recomandată pentru toți pacienții spitalizați cu COVID-19 în absența sângerării, în ciuda testelor de coagulare anormale, și menținută numai dacă numărul de trombocite este mai mic de 20 – 30 x 109/L sau fibrinogenul mai mic de 0,5 g/L. PT sau aPTT anormale nu reprezintă o contraindicație pentru tromboprofilaxia farmacologică. Tromboprofilaxia mecanică trebuie utilizată atunci când tromboprofilaxia farmacologică este contraindicată. Impactul intensității dozei utilizate pentru tromboprofilaxia farmacologică asupra rezultatelor pacienților este în curs de investigare în numeroase studii prospective.
Pentru informații suplimentare consultați:
- NIH ACTIV Trial of blood thinners pause enrollment of critically ill COVID-19 patients
- Moores et al Prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in patients with COVID-19: CHEST Guideline and Expert Panel Report
https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.05.559 - Thromboembolism and Anticoagulant Therapy During the COVID-19 Pandemic: Interim Clinical Guidance from the Anticoagulation Forum
- COVID recommendations from the International Society for Thrombosis and Hemostasis
- Terapie antitrombotică la pacienții cu COVID-19
Vezi toate întrebările frecvente despre COVID-19
.
