În practica clinică, întâlnim câteva afecțiuni de sănătate cu o asemenea regularitate încât s-ar putea să nu ne gândim de două ori când vedem manifestările oculare ale acestora: hipertensiunea arterială sistemică și dislipidemia.
Este bine cunoscut faptul că hipertensiunea arterială (HTN) și dislipidemia pot duce la multe morbidități diferite, inclusiv infarct miocardic, accident vascular cerebral și afectarea diferitelor organe sistemice (mai ales a rinichilor). Ambele afecțiuni solicită sistemul cardiovascular, ceea ce poate provoca modificări vasculare pe care le observăm frecvent în mediul oftalmologic. (Rețineți că alte afecțiuni, și anume diabetul zaharat, pot avea modificări retiniene similare și ar trebui luate în considerare ca diferențiale.)
Din fericire, putem observa adesea „semne de avertizare” în și în jurul ochilor.
Efecte asupra sistemului cardiovascular
Pentru a înțelege efectul HTN și al dislipidemiei la nivelul ochilor, trebuie să înțelegem modul în care aceste afecțiuni afectează fluxul sanguin tradițional prin sistemul cardiovascular. Hipertensiunea arterială face ca sângele să fie forțat să treacă prin vase cu o presiune mai mare, în timp ce dislipidemia face ca vâscozitatea sângelui să crească.
– Hipertensiunea arterială. Tensiunea arterială ridicată, sau hipertensiunea arterială, este o afecțiune foarte frecventă care afectează aproximativ 31,9% dintre americanii cu vârsta de peste 20 de ani, conform Centers for Disease Control and Prevention (CDC).1
Tensiunea arterială poate fi măsurată cu un dispozitiv automat sau cu un sfigmomanometru tradițional și stetoscop. Asociația Americană a Inimii recomandă ca tensiunea arterială să fie efectuată la toți pacienții cu vârsta de peste 20 de ani la fiecare examinare de rutină și la fiecare doi ani, indiferent de orice diagnostic anterior de hipertensiune arterială.2 Două sau mai multe măsurători ale tensiunii arteriale ridicate indică un diagnostic de HTN.3
Excepția este atunci când este prezentă hipertensiunea arterială malignă (urgență hipertensivă), care este considerată o urgență medicală și apare atunci când cifra sistolică depășește 180 mm Hg și/sau cifra diastolică depășește 110 mm Hg.4
HTN este un factor major în bolile cardiovasculare, deoarece exercită o presiune suplimentară asupra inimii și vaselor. De asemenea, este legată de infarctul miocardic (IM) și de accidentele cerebrovasculare (AVC) sau accidentele vasculare cerebrale (AVC). Mai mult, stresul provocat de HTN asupra diferitelor organe poate duce la leziuni semnificative și chiar la insuficiență. Insuficiența renală este o consecință gravă a hipertensiunii arteriale – mai ales în faza de urgență hipertensivă.
– Hiperlipidemia. CDC estimează că 27,9% dintre americani au colesterolul ridicat, sau hiperlipidemie.1 În cazul hiperlipidemiei, de obicei nu există simptome observate de către pacient.
Colesterolul se măsoară prin analize de laborator de rutină în sânge la post. Cele două măsuri cele mai îngrijorătoare ale hiperlipidemiei sunt lipoproteinele cu densitate scăzută (LDL) și trigliceridele.
Lipoproteinele cu densitate scăzută sunt considerate a fi forma „rea” a colesterolului (spre deosebire de lipoproteinele „bune” cu densitate ridicată) și conduc la ateroscleroză, sau îngroșarea pereților arteriali. Aceasta apare atunci când LDL se infiltrează în pereții arteriali prin joncțiunile deteriorate ale celulelor endoteliale care căptușesc peretele arterial. Îngroșarea reziduală îngustează canalul și scade fluxul sanguin prin vas, ceea ce poate duce la un infarct.
Nivelurile ridicate de trigliceride pot crește, de asemenea, vâscozitatea sângelui. Așa stând lucrurile, trigliceridele sunt adesea incluse în panoul lipidic pentru analizele de sânge, iar o valoare de 150mg/dL sau mai puțin este normală.
Hipertensiunea arterială și ochiul
Știm că modificările hipertensive pot afecta retina, dar să discutăm mai întâi despre impactul pe care îl are asupra coroidei.
Pentru că vascularizația coroidiană nu are aceeași autoreglare ca și vasele retinei, creșterea tensiunii arteriale poate provoca ischemie. Acest lucru se datorează faptului că arteriolele din coroidă se contractă, ceea ce duce la afectarea coriocapilarelor și a epiteliului pigmentar retinian (RPE), care apar ca zone albe pe retină (de obicei în polul posterior). Acest lucru determină eliberarea de exudate în spațiul subretinian, ceea ce duce la dezlipirea RPE. În aceste situații, fluoresceina arată zone de neperfuzie. În cazurile de afectare hipertensivă cronică, petele lui Elschnig pot apărea ca hipertrofie a EPR cu atrofie în jur.6
Pe retină, HTN începe cu o îngustare generalizată a arteriolelor retiniene din cauza vasoconstricției. Dacă tensiunea arterială rămâne ridicată, arteriolele retiniene prezintă un reflex de lumină crescut care apare ca o cablare de argint sau de cupru.
În timp, interfața dintre arteriole și venule se modifică, prin care arteriolele se lovesc de venule și provoacă compresie în acel punct, ceea ce duce la ceea ce se numește adesea nicking arteriovenos (A/V).
Dacă există o presiune hipertensivă continuă asupra vaselor, poate exista o eventuală pierdere a autoregulației, ceea ce duce la deteriorarea celulelor endoteliale ale arteriolelor și la scurgerea plasmei și a conținutului sanguin din vase – inclusiv exsudate. Acesta este punctul în care hemoragiile în formă de flacără și ischemia sunt observate la funduscopie. În cele din urmă, pot apărea leziuni ale nervului optic și ale stratului de fibre nervoase retiniene. (Acest lucru poate apărea cu o creștere acută a tensiunii arteriale, ca în hipertensiunea malignă, sau cu HTN cronică continuă.6)
În starea hipertensivă malignă, pot fi prezente edemul nervos și exsudate maculare în formă de steluță.
>Pentru a ajuta la distingerea nivelului de modificare a retinei din cauza HTN, folosim sistemul de clasificare Keith-Wagener-Barker pentru retinopatia HTN.6 Îngrijorarea cu privire la modificările retiniene din cauza hipertensiunii arteriale este că tulpina poate duce la deteriorarea vaselor. Acest lucru este observabil într-o ocluzie venoasă în așteptare, unde se poate observa că interfața arteriole/venoasă face ca fluxul de sânge venos să fie împiedicat, ceea ce duce la o ruptură a vasului și, în funcție de localizare, poate duce la ocluzia unei ramuri sau a unei vene centrale.
Problema cu aceste ocluzii este potențialul pentru un eveniment ischemic, care produce eliberarea factorului de creștere endotelială vasculară (VEGF). Dacă nu este tratat, VEGF poate precipita neovascularizarea care poate cauza alte afecțiuni care amenință vederea, cum ar fi edemul macular, glaucomul neovascular și fibroza care duce la dezlipirea de retină. Atunci când pacienții prezintă retinopatie, asigurați-vă că îi îndrumați către furnizorii lor de asistență medicală primară, deoarece aceștia pot fi expuși riscului unui eveniment cardiovascular.
Pacienții hipertensivi se prezintă adesea fără simptome vizuale sau oculare. Cu toate acestea, unii pacienți se prezintă la furnizorii de servicii oftalmologice cu plângeri vagi de dureri de cap, vertij, amețeală, oboseală, modificări intermitente ale vederii sau vedere încețoșată.
Sistemic, poate exista, de asemenea, o indicație de sânge în urină, dispnee și durere toracică. Chiar dacă este raportată mai frecvent de către cei care utilizează medicamente anticoagulante, unii pacienți prezintă hemoragii subconjunctivale.8 În calitate de furnizori de asistență medicală, trebuie să fim vigilenți pentru a înțelege că semnele oculare și simptomele vizuale pot fi cauzate de afecțiuni sistemice.
Acest lucru este important atunci când analizăm morbiditatea și mortalitatea HTN. De exemplu, rata de supraviețuire la trei ani pentru pacienții cu retinopatie hipertensivă de gradul 1 este de 70%, dar scade la doar 6% în cazul celor cu gradul 4.9
De asemenea, într-un studiu de 13 ani, rata de AVC la pacienții care au avut orice stadiu al retinopatiei hipertensive a fost mai mult decât dublă la cei cu retinopatie moderată până la severă. Această creștere notabilă a riscului se corelează în mod direct cu niveluri mai ridicate de morbiditate și ilustrează marea importanță în identificarea diferitelor niveluri de retinopatie pentru a evalua mai bine nivelul de risc al pacientului.10
În plus față de modificările vizibile pe care le pot observa medicii, există, de asemenea, modificări observate la nivel histologic. Cercetările recente arată că depozitele de beta-amiloid contribuie la dezvoltarea degenerescenței maculare. Acest lucru este important deoarece colesterolul crescut a fost legat (în modelele animale) de o cantitate mai mare de beta amiloid produsă de celulele epiteliului pigmentar al retinei.11 La șobolanii care au fost modificați genetic pentru a avea hipercolesterol, cercetătorii au constatat o scădere a celulelor ganglionare retiniene, împreună cu ischemie, acumulare subretinală de macrofage activate, inflamație de grad scăzut și edem macular.12
Dislipidemia și ochiul
Dislipidemia provoacă, de asemenea, modificări adverse la nivelul ochiului. Embolii de colesterol pot fi eliberați din plăcile din interiorul arterei carotide interne și se pot reloca în arteriolele retiniene. Aceste emboli, numite plăci Hollenhorst, pot fi asociate cu pierderea tranzitorie a vederii, sau amarousis fugax. Aceste plăci sunt o constatare importantă, deoarece sunt legate de o probabilitate mai mare de morbiditate și mortalitate, inclusiv de atacuri ischemice tranzitorii.9,13
În paralel cu eliberarea plăcilor din carotida internă, poate exista și o acumulare de lipide în vas, provocând o ocluzie parțială care poate duce la modificări retiniene care pot fi observate clinic. Această afecțiune se numește retinopatie de hipoperfuzie (sau sindrom ischemic ocular) secundară bolii ocluzive carotidiene și poate fi însoțită de hemoragii de tip „dot-and-blot” în retina periferică mijlocie, împreună cu posibilitatea de neovascularizare în interiorul ochiului.
Tratament
În mod obișnuit, tratamentul pentru retinopatia hipertensivă include un management adecvat al afecțiunii de bază. Așadar, trimiterea la medicul de familie al pacientului este justificată atunci când este prezentă retinopatia.
Exercițiul fizic a fost mult timp un mijloc de îmbunătățire a sănătății cardiovasculare și de scădere a tensiunii arteriale. Reducerea hipertensiunii arteriale se poate face, de asemenea, cu diverse medicamente pentru tensiunea arterială sistemică, inclusiv blocante ale canalelor de calciu, diuretice, blocante ale receptorilor de angiotensină, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), antiandrenergici (cum ar fi beta-blocantele și alfa-agonistele), vasoconstrictoare și inhibitori ai reninei.
Companii farmaceutice au dezvoltat, de asemenea, medicamente care combină clasele într-un singur medicament, cum ar fi Lotensin HCT (benazepril și hidroclorotiazidă , Novartis). Ca în cazul oricărui medicament, există beneficii și riscuri (care ies din sfera de aplicare a acestui articol) – deși asigurați-vă că utilizați betablocantele topice cu prudență atunci când pacientul le ia deja pe cale sistemică (sau pe un alt medicament pentru tensiune arterială).
De asemenea, fiți prudenți în administrarea de fenilefrină 10% la orice pacient cu boli cardiovasculare sau cu tensiune arterială crescută, deoarece fenilefrina are potențialul de a crește tensiunea arterială.14 La scăderea tensiunii arteriale la niveluri „normale”, poate exista o regresie a retinopatiei în șase până la 12 luni.9
Dacă un pacient prezintă hipertensiune malignă cu retinopatie concomitentă, bevacizumab intravitreal (Avastin, Genetech/Roche) împreună cu tratamentul tensiunii arteriale poate ajuta la reducerea retinopatiei, mai ales dacă există edem macular.15
Pentru dislipidemie, cursul tratamentului este, de asemenea, de a trata problema sistemică de bază. Acest lucru se face, de obicei, prin modificarea dietei pacientului pentru a reduce aportul de colesterol, împreună cu exerciții fizice și modificări ale stilului de viață, cum ar fi renunțarea la fumat.16 Dacă acest lucru nu reușește să controleze complet afecțiunea, se prescriu adesea medicamente, cel mai frecvent cu statine. Există și alte clase de medicamente, cum ar fi rezinele de acid biliar, fibrații, medicamentele pe bază de niacină și, de asemenea, agenți mai noi care reduc absorbția colesterolului în intestine. Ca și în cazul medicamentelor pentru hipertensiune, unele medicamente sunt medicamente combinate din diverse clase.
Recent, Asociația Americană a Inimii și Colegiul American de Cardiologie au publicat împreună ghiduri actualizate pentru a ajuta medicii să își gestioneze mai bine pacienții supraponderali și obezi și pe cei cu risc de boli cardiovasculare. Deoarece există o legătură incontestabilă între obezitate și bolile de inimă, organizațiile au stabilit că obezitatea, ca și MCV, trebuie tratată ca o boală și gestionată prin educarea pacientului să consume mai puține calorii decât are nevoie organismul, să facă mai multă mișcare și să schimbe comportamentele nesănătoase.
Noile ghiduri au determinat, de asemenea, că mai mulți pacienți pot beneficia de utilizarea de statine. Anterior, statinele trebuiau luate în considerare dacă riscul de eveniment ischemic al pacientului era de 20% în 10 ani. Liniile directoare specifică acum că dacă acest factor de risc este redus la 7,5% în 10 ani și includ și femeile de peste 60 de ani care fumează și bărbații afro-americani de peste 50 de ani cu HTN, nivelurile bolilor cardiovasculare din America ar scădea foarte mult.17-19
Cu prevalența ridicată a hipertensiunii și a dislipidemiei în populația generală, trebuie să fim sârguincioși în evaluarea nu numai a plângerilor vagi asociate cu aceste afecțiuni, ci și a semnelor care le pot însoți. Deoarece aceste afecțiuni sistemice au potențialul de a provoca daune semnificative nu numai ochilor, ci și rinichilor, creierului și inimii, trebuie să fim conștienți de importanța unei trimiteri și monitorizări adecvate.
După diagnosticarea modificărilor oculare – și cu un efort concertat între furnizorul de asistență medicală primară a pacientului, colegii oftalmologi și pacient – putem spera să prevenim nu numai apariția posibilelor probleme oculare, ci și potențialul ca alte organe să fie afectate iremediabil.
Dr. Suhr profesează la New Port Richey Department of Veterans Affairs Outpatient Clinic, în New Port Richey, Florida.
1. Centrul Național pentru Statistici de Sănătate. Sănătate, Statele Unite ale Americii, 2012: With Special Feature on Emergency Care. Hyattsville, MD; 2013: 205-6.
2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005 Feb 8;111(5):697-716.
3. Screeninguri recomandate/factorii de risc (Tabel de referință rapidă). Site-ul Asociației Americane a Inimii. Iunie 2011. Disponibil la: www.heart.org/screenings. Accesat la 12 februarie 2014.
4. Înțelegerea citirilor tensiunii arteriale. Site-ul Asociației Americane a Inimii. 4 aprilie 2012. Disponibil la: www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/AboutHighBloodPressure/Understanding-Blood-Pressure-Readings_UCM_301764_Article.jsp. Accesat la 12 ianuarie 2014.
5. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Al treilea raport al Grupului de experți al Programului național de educație privind colesterolul (National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) raport final. Circulation. 2002 Dec 17;106(25):3143-421.
6. Henderson AD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Anomalii oculare legate de hipertensiune arterială și riscul de accident vascular cerebral. Rev Neurol Dis. 2011;8(1-2):1-9.
7. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Câteva tipuri diferite de hipertensiune esențială: evoluția și prognosticul acestora. Am J Med Sci. 1939 Mar;197(3):332-43.
8. Skorin L. Hemoragii subconjunctivale: Nu toate sunt benigne. Optom Today. 2006 Jan 27:32-34.
9. Wong T, McIntosh R. Semne de retinopatie hipertensivă ca indicatori de risc de morbiditate și mortalitate cardiovasculară. Br Med Bull. 2005 Sep 7;73-74:57-70.
10. Ong YT, Wong TY, Klein R, et al. Retinopatia hipertensivă și riscul de accident vascular cerebral. Hipertensiune arterială. 2013 Oct;62(4):706-11.
11. Wang J, Ohno-Matsui K, Morita I. Colesterolul sporește depunerea de amiloid β în retina de șoarece prin modularea activităților enzimelor de reglare Aβ în celulele epiteliale pigmentare retiniene. Biochem Biophys Res Commun. 2012 Aug 10;424(4):704-9.
12. Kengkoom K, Klinkhamhom A, Sirimontaporn A, et al. Efecte asupra colesterolului ridicat alimentat la ficat, retină, hipocampus și glanda Harderian la șobolanul Goto-Kakizaki. Int J Clin Exp Pathol. 2013;6(4):639-49.
13. Savino PJ. Emboli de colesterol retinian și accident vascular cerebral retinian. În: In: Bernstein EF, ed. Amaurosis Fugax. New York, NY: Springer; 1988:90-2.
14. Bhatia J, Varghese M, Bhatia A. Efectul picăturilor oculare de 10% fenilefrină asupra tensiunii arteriale sistemice la pacientul normotensiv & hipertensiv. Oman Med J. 2009 Jan;24(1):30-2.
15. Salman AG. Bevacizumab intravitreal în retinopatia persistentă secundară hipertensiunii maligne. Saudi J Ophthalmol. 2013 Jan;27(1):25-9.
16. Serviciul de Sănătate Publică, Institutele Naționale de Sănătate. ATP III Guidelines At-A-Glance Quick Desk Reference: NIH Publication No. 01-3305. 2001 mai. Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.htm. Accesat la 12 ianuarie 2014.
17. Jensen MD, Ryan DH, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06030-0.
18. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06029-4.
19. Stone NJ, Robinson J, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2.
