Nervul safen poate fi evaziv, iar multitudinea de abordări pentru blocarea acestuia nu face decât să sporească complexitatea înțelegerii și stăpânirii traseului său. Nervul poate fi blocat, în esență, oriunde, de la neuraxis și plexul lombar până la locul unde se desfășoară distal la nivelul maleolei mediale. În caz de îndoială la un test cu alegere multiplă, „toate variantele de mai sus” sunt probabil corecte. Blocul fascia iliacă suprainguinală va anestezia nervul safenus: adevărat. Anestezicul local administrat în triunghiul femural distal blochează nervul safenus: adevărat. Blocul canalului adductor (AC) anesteziază nervul safenian: adevărat. Un bloc inelar medial în regiunea supracondilară blochează nervul safenian: adevărat. Cu toate acestea, studiile care descriu blocajul AC, una dintre cele mai frecvente abordări ale blocării nervului safenian, sunt frecvent inconsecvente și uneori folosesc o terminologie incorectă. Prin urmare, este prudent să se înceapă cu o trecere în revistă a anatomiei de bază.
Nervul safenus poate fi evaziv.
Anatomia nervului safenus
Figura 1: Nervul femural și nervul safenus. Imagine din ASRA Image Gallery.
Nervul safenian (rădăcinile nervoase L3-L4) este cea mai mare ramură cutanată a nervului femural și își are originea în ramura sa posterioară (figura 1). Nervul trece lateral de artera femurală superficială (SFA) în AC, cunoscut și sub numele de canalul lui Hunter sau canalul subsartorial. Nervul este inițial situat lateral față de arteră, apoi traversează anterior SFA și se deplasează medial cu SFA până la ieșirea din AC cu ramura safenă a arterei genice descendente (SDGA). Această mică ramură arterială poate fi utilă în identificarea nervului distal în coapsă. După ce nervul străpunge fascia lata între mușchii gracilis și sartorius, se împarte în ramura safenă infrapatelară și ramura safenă distală. Ramura infrapatelară inervează capsula anterioară inferioară a genunchiului și pielea de sub rotulă. Ramura safenă distală se îndreaptă lateral spre vena safenă mare din partea inferioară a piciorului, inervând medial pielea gambei inferioare și trimițând
o ramură în glezna medială.
Anatomia canalului adductorului
Figura 2: O imagine ecografică a secțiunii transversale a canalului adductor proximal unde marginea medială a sartoriului intersectează marginea medială a adductorului lung (săgeată galbenă).
John Hunter a descris CA în secolul al XVIII-lea; acesta este definit în mod obișnuit de structurile sale înconjurătoare. Canalul este mărginit lateral de fascia vastus medialis, posteromedial de fascia adductorului lung și magnus, iar anterior de mușchiul sartorius (figura 2). Adevăratul AC începe la nivelul triunghiului femural distal și se termină la hiatusul adductorului. Începutul este demarcat de intersecția marginii mediale a adductorului lung cu marginea medială a sartoriului. Membrana vastoadductorului (sau vasoadductorului) creează un acoperiș pentru o porțiune a tunelului aponevrotic; această porțiune acoperită este uneori denumită „CA propriu-zis” (figura 3).
Figura 3: Imagine ecografică a canalului adductorului cu săgeata galbenă care delimitează membrana vastoadductorului.
Componentele CA (figura 4) variază din punct de vedere anatomic, ceea ce duce uneori la studii și surse contradictorii. Nervul safenus este localizat în mod constant în AC și contribuie la plexul rotulian și la plexul subsartorial. Deși nervul cutanat femural medial este notat ca fiind în canal la până la 61% din cadavre, alte descrieri notează că acesta nu este conținut în AC., Ramura cutanată anterioară a nervului obturator este inconsecventă în ceea ce privește localizarea sa în AC (21%), la fel ca și nervul genicular medial superior., Ramura geniculară a diviziunii posterioare a nervului obturator este mai probabil să fie localizată în AC distal, Este important de reținut că nervii localizați în AC nu echivalează neapărat cu nervii blocați de un ACB.
Istoria blocului nervului safenian
Istoric, blocurile nervului safenian au fost efectuate ca blocuri de câmp cutanat folosind o abordare paracondilară femurală deasupra genunchiului sau sub genunchi folosind vena safeniană mare ca punct de reper. În 1993, van der Wal și colab. au demonstrat o metodă mai proximală de blocare a nervului safenic folosind o abordare transsartorială bazată pe repere, cu pierdere de rezistență.
Autorii au comparat cele trei abordări pentru blocarea nervului safenic și au constatat că abordarea transsartorială proximală a avut un succes de 80%, iar abordările mai distale au avut un succes mai mic (65% în cazul abordării paracondilare și 40% în cazul punctului de reper al venei safene).
Figura 4: Componentele AC.
Într-un studiu cadaveric, Horn și colegii au identificat nervul safenian la ieșirea din canalul adductor și au demonstrat traseul său consistent cu ramura safenă a SDGA. Manickam și colab. au descris apoi ghidarea cu ultrasunete pentru un blocaj al nervului safenus mai proximal în canalul adductor într-un mic studiu descriptiv al pacienților supuși unei intervenții chirurgicale la nivelul piciorului și gleznei.
În 2011, a fost publicat un studiu privind blocurile continue ale AC pentru analgezia postoperatorie adjuvantă la opt pacienți supuși unei artroscopii totale a genunchiului, care a constatat că noul bloc a păstrat forța mușchilor cvadricepsului și a îmbunătățit mobilizarea. Un studiu realizat de Marian și colegii săi a demonstrat că un bloc AC ghidat cu ultrasunete care abordează nervul safenus lateral față de SFA a avut mai mult succes decât abordarea blocului de nerv safenus transsartorial distal folosind SDGA ca punct de reper.
Figura 5: Secțiuni transversale schematice prin canalul adductor proximal (A) și distal (B).
Un studiu efectuat de Wong et al. pe 22 de persoane voluntare a ajutat la o mai bună definire a CA și a relației sale cu anatomia de suprafață la voluntari sănătoși. Autorii au demonstrat că punctul median dintre coloana iliacă anterioară superioară și rotulă este proximal față de începutul AC și este mai consistent cu localizarea triunghiului femural distal. Această constatare sugerează că multe dintre studiile care efectuează blocuri AC la nivelul jumătății coapsei vizând porțiunea anterolaterală a SFA nu efectuează de fapt blocuri AC, ci mai degrabă blocuri ale triunghiului femural distal.
Figura 6: Indicații chirurgicale ale blocului AC.
Un studiu mai recent pe cadavre a ajutat la diferențierea blocurilor triunghiului femural distal de blocurile AC proximale și la definirea conținutului pe care îl blochează AC-urile. Utilizând o injecție de colorant de 10 ml într-un bloc AC proximal, autorii au constatat răspândirea la nivelul nervului safenus, precum și la nivelul ramurii posteromediale a nervului la vastus medialis (NVM). În plus, ramura superioară a nervului genicular medial din NVM și ramura geniculară a nervului obturator au fost colorate cu acest volum mic injectat în AC (figura 5). Acest lucru este semnificativ deoarece, deși nu se află în AC propriu-zis, ramura posteromedială a NVM inervează capsula medială a genunchiului. Autorii au concluzionat că atât blocajul triunghiului femural distal, cât și cel al AC proximal pot oferi o analgezie semnificativă la nivelul articulației genunchiului prin blocarea nervului safenic, a ramurii posteromediale a NVM, a nervului genicular medial superior și a ramurii geniculare a nervului obturator, dar blocajul AC distal a fost asociat cu o mai mare conservare motorie a altor ramuri ale NVM.
Figura 7: Imagistică la jumătatea coapsei care demonstrează triunghiul femural distal.
Cercetarea de a găsi blocajul analgezic perfect de economisire motorie pentru pacienții supuși artroscopiei totale a genunchiului care se deplasează timpuriu și care sunt expuși riscului de cădere, cu sau fără un bloc nervos periferic, a instigat numeroase studii care au comparat diferite abordări. Într-o meta-analiză, blocul AC s-a dovedit a fi noninferior blocului nervului femural în ceea ce privește rezultatele scorurilor de durere și consumul de opioide cu funcția motorie cruțată. După cum s-a menționat, poate fi dezbătut dacă blocurile incluse în studii au fost un adevărat bloc AC sau un bloc triunghiular femural distal. Cu toate acestea, ambele blocuri oferă avantaje de conservare a motricității față de un bloc al nervului femural cu analgezie pentru unii (dintre numeroșii) nervi care inervează articulația genunchiului.
Figura 8: Plasarea cu ultrasunete care demonstrează un bloc al canalului adductor proximal.
Indicații
Figura 6 oferă o prezentare generală a indicațiilor chirurgicale pentru un bloc AC. Pentru o procedură pe genunchi, un triunghi femural distal sau un bloc AC proximal este probabil benefic secundar blocării ramurii posterioare a NVM. Pentru procedurile sub genunchi, un bloc AC mai distal poate minimiza slăbiciunea motorie semnificativă care poate însoți blocarea ramurilor motorii proximale ale NVM.
Suplimente
- Sonda ultrasonică liniară de înaltă frecvență
- Aigul de 80 mm de calibru 22
- 10-15 ml de anestezic local de alegere
Posturare/Tehnica/Abordare
Oriceori, nervul nu este vizibil sau poate fi confundat cu ramura posteromedială a NVM. Acul se apropie de nerv dintr-o direcție laterală spre medială, fie în planul fascial dintre mușchiul sartorius și vastus medialis, fie traversând mușchiul sartorius (figura 9). Injecția nu trebuie să fie doar subsartorială, ci și în planul aponevrotic care înconjoară nervul și vasul. Dacă anestezicul local este injectat în AC propriu-zis, acesta trebuie să se răspândească circumferențial în jurul arterei și nervului, spre deosebire de o distribuție liniară mai orizontală sub mușchiul sartorius. 4. Poziționați pacientul în decubit dorsal, cu piciorul ușor rotit extern. Așezați transductorul de ultrasunete de înaltă frecvență peste coapsa anteromedială, de obicei începând de la jumătatea coapsei (figura 7). Deplasați sonda axial pentru a găsi artera femurală superficială, care ar trebui să fie situată sub mușchiul sartorius în formă de barcă. Deplasați sonda în direcție caudală pentru a identifica vastus medialis, adductor longus și adductor magnus (figura 8). CA este definit acolo unde marginea medială a vastus medialis intersectează marginea medială a adductorului lung. Nervul safenos trebuie să fie hiperechoic și lateral față de SFA în această poziție.
Se poate folosi o abordare mai distală atunci când blocajul senzitiv trebuie să fie sub genunchi. Determinați adevăratul AC și urmați SDGA distal. Nervul ar trebui să fie localizat în imediata apropiere, deși este posibil să nu fie vizualizat. Introduceți acul în sens lateral spre medial și injectați 5-10 ml de anestezic local pentru a bloca nervul safenus.
Figura 9: Imagine ecografică a canalului adductor proximal care demonstrează nervul safenus.
Perle clinice
- Alegerea unui loc de blocaj trebuie să implice o analiză atentă a priorităților pacientului, cum ar fi optimizarea analgeziei sau evitarea blocadei motorii.
- Rețineți că o alegere bună pentru o procedură pe genunchi este un triunghi femural distal sau un bloc AC proximal, împreună cu alte blocuri suplimentare (obturator, sciatic, interspațiul dintre artera poplitee și capsula genunchiului posterior, nervul cutanat femural intermediar, nervul cutanat femural lateral) pentru o acoperire mai completă a genunchiului.
- Volumele mici de anestezic local (10-15 ml) sunt suficiente pentru a asigura un bloc de succes, deși sunt încă necesare studii privind doza ideală.
- Volumele mai mari de anestezic local pot determina o răspândire mai mare, cu posibilitatea unui bloc motor crescut sau a unui bloc senzitiv mai extins.
- Dosarea incrementală și aspirarea frecventă sunt întotdeauna prudente atunci când se efectuează un bloc AC, deoarece nervul țintă este aproape de artera și vena femurală superficială.
Tags: nervul safenian, blocajul canalului adductor, Cum îl fac
.
