Dermatita asteatotică (eczema craquelé)

Sunteți sigur de diagnostic?

Ce trebuie să urmăriți în anamneză

Când un pacient se scarpină pe pielea xerozată, scărpinarea poate produce plăci roșii cu fisuri lungi și superficiale și are un aspect asemănător cu cel al porțelanului crăpat (eczema craquelé) , cunoscută sub numele de eczemă asteatotică (Figura 1, Figura 2). Dacă eczema asteatotică nu este tratată și continuă să se agraveze, fisurile de „porțelan crăpat” devin fisuri mai adânci și mai late care se drenează frecvent și pot avea drenaj purulent dacă sunt suficient de cronice. Atunci când pacientul se prezintă în acest stadiu, principala plângere poate fi durerea în loc de mâncărime. Scărpinarea sau folosirea loțiunii de calamina poate agrava inflamația, ducând la infecție cu purulență și cruste.

Figura 1.

Multiplii factori etiologici pot coexista cu eczema asteatotică. Aceștia includ xeroza, deficiențe nutriționale de zinc și acizi grași esențiali, ihtioza, boli tiroidiene, tulburări neurologice, medicamente în asociere cu terapia antiandrogenică și terapia diuretică și alte afecțiuni maligne, cum ar fi diverse carcinoame. Aceste afecțiuni trebuie monitorizate cu atenție atunci când se alege terapia adecvată.

Rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic

În constatările histologice se observă spongioză și o cantitate variabilă de infiltrat inflamator dermic similar cu cel al eczemelor ușoare, subacute. Xeroza tinde să fie pe o scară albicioasă, în timp ce eczema asteatotică apare ca un albie de râu crăpată sau o vază de porțelan.

Confirmarea diagnosticului

Diagnosticul este în principal clinic, adesea asociat cu xeroza și tratat cu creme hidratante și corticosteroizi topici. Ihtioza vulgară este similară ca aspect cu eczema asteatotică, dar cu o descuamare simetrică a pielii și leziuni pe picioare (mai frecvent pe tibie) care seamănă cu solzi fini de pește. De asemenea, este important să se ia în considerare orice alte afecțiuni din istoricul pacientului care ar putea fie să mimeze, fie să exacerbeze problema, cum ar fi hipotiroidismul sau dermatita de stază subiacentă.

Cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

Majoritatea pacienților vârstnici care au xeroză sau prurit pot dezvolta eczemă asteatotică. Pacienții care locuiesc în zone cu umiditate scăzută în lunile de iarnă sunt mai predispuși să dezvolte boala decât cei care locuiesc în zone cu climat cald și umed. Bărbații de peste 60 de ani tind să dezvolte dermatită asteatotică mai frecvent decât femeile. Poate să apară și la indivizi mai tineri, dar mai rar.

Care este cauza bolii?

Etiologie

Cercetarea la Universitatea Sheffield a arătat că săpunurile și detergenții sunt iritanți comuni care pot predispune la ruperea barierelor cutanate, permițând intrarea alergenilor. Prin urmare, utilizarea de produse hipoalergenice, neparfumate, blânde pentru piele și terapia emolientă sunt benefice într-o afecțiune eczematoasă însoțită de degradarea pielii.

Implicații sistemice și complicații

Principala complicație a dermatitei asteatozice ar fi infecția secundară, care duce la celulită. Deoarece mai mulți factori etiologici pot coexista cu eczema asteatotică, aceștia ar putea avea, bineînțeles, implicații sistemice. Aceștia includ xeroza, deficiențe nutriționale de zinc și de acizi grași esențiali, ihtioza, boli tiroidiene, tulburări neurologice, medicamente în asociere cu terapia antiandrogenică și terapia diuretică și alte afecțiuni maligne, cum ar fi diverse carcinoame.

Opțiuni de tratament

Măsuri generale

Medicamente hidratante

Metoda Soak and Smear

Steroizi topici

Abordare terapeutică optimă pentru această boală

În stadiile sale inflamatorii timpurii, eczema asteatotică poate fi tratată cu unguente cu steroizi topici de nivel mediu, cum ar fi triamcinolon 0.1% unguent.

Stadiilele mai severe ale eczemei asteatotice pot necesita un tratament inițial cu comprese umede timp de 1-2 zile și antibiotice, în special cele care convertesc infecțiile stafilococice sau streptococice (de exemplu, Cefuroxime axetil 500mg de două ori pe zi timp de 10 zile).

Cultura și sensibilitățile sunt valoroase, mai ales în cazurile care lăcrimează și nu au răspuns la tratamentul antibiotic standard Dacă leziunile nu lăcrimează sau nu formează cruste, se poate folosi o combinație de emoliente și steroizi topici. Schulz și colab. au efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu vehicul și au arătat că crema de pimecrolimus 1% este eficientă în tratarea eczemei asteatotice.

ECZEMA NUMMULARĂ, ECZEMA ASTEATOTICĂ ȘI ECZEMA XEROTICĂ

ECZEMA

Tratament prin îmbăiere și frotiu

Aceste afecțiuni dermatologice sunt afecțiuni cutanate inflamatorii comune care determină o barieră cutanată compromisă și pot fi asociate cu prurit, fisuri sau descuamare. Într-un studiu realizat de Gutman, et al. aceste afecțiuni răspund bine la un tratament „Soak and Smear”.

Înmuierea îndepărtează crusta și scuamele și hidratează stratul cornos deteriorat, favorizând descuamarea. Smearing-ul reține umiditatea în stratul cornos și eliberează medicația topică din unguent. Întinderea după duș, înmuiere mai scurtă sau înmuiere în piscine cu clor sau în căzi cu hidromasaj nu produce aceleași îmbunătățiri și poate duce la iritații. Prin utilizarea tehnicii de înmuiere și ungere, adesea pot fi evitate medicamentele sistemice.

Tratamentul constă într-o înmuiere de 20 de minute în apă plată, urmată de ungerea pe pielea umedă a unguentului corticosteroid de concentrație medie spre mare, cum ar fi unguentul cu triamcinolon 0,1%. Tratamentul se face la culcare. De asemenea, dimineața se aplică o cremă de aceeași intensitate pe zonele afectate. Pacientul este, de asemenea, educat să evite spălarea pielii cu săpunuri și să folosească creme hidratante după orice spălare.

Acest tratament se face timp de până la 2 săptămâni. În cazurile mai severe, pacientul poate folosi apoi unguentul doar noaptea, timp de încă 2 săptămâni. Când pacientul s-a vindecat, el poate fi trecut la terapia prin înmuiere și frotizare doar cu vaselină albă. În cele din urmă, pacientul poate trece la utilizarea loțiunii hidratante doar după duș și înainte de culcare, ca întreținere.

În studiu, terapia de înmuiere și frotiu a fost deseori realizată cu succes cu același corticosteroid topic care a eșuat la pacient în trecut, atunci când a fost pur și simplu aplicat topic, chiar și cu ocluzie, dar fără înmuiere prealabilă. Dacă corticosteroidul a fost continuat timp de o lună sau mai mult, s-a observat purpură la locurile de traumă, de obicei la nivelul extremităților superioare. Prin urmare, este important să se instruiască pacientul să facă trecerea la vaselină și apoi la cremele hidratante.

Educarea pacientului

Când se utilizează tratamentul de înmuiere și frotiu, o parte a terapiei de întreținere implică și educarea pacienților cu privire la necesitatea de a reduce utilizarea săpunului și de a crește utilizarea cremelor hidratante. Acești pacienți pot avea crize de eczemă, dar, odată ce au fost educați cu privire la cauză și tratament, pot reface tratamentul de înmuiere și frotiu și pot găsi ușurare.

Ceramidele și funcția pielii

După cum au raportat Coderch et al, ceramidele sunt principala lipidă prezentă în stratus corneum și sunt necesare pentru a menține permeabilitatea la apă și funcțiile de barieră ale epidermei. Coderch și echipa sa au constatat că majoritatea afecțiunilor dermatologice cu funcție de barieră diminuată prezintă deficiență și alterare a ceramidelor. Prin urmare, loțiunile pentru piele cu ceramide și precursori de ceramide pot îmbunătăți funcția de barieră a pielii și pot ajuta la tratarea afecțiunilor cutanate cu funcție de barieră afectată.

A fost raportat faptul că pimecrolimusul topic este mai puțin eficient decât corticosteroizii moderați și puternici și tacrolimusul 0,1%. Într-un alt studiu de mică amploare, nu s-au găsit dovezi de beneficii pentru intervențiile antimicrobiene pentru pacienții cu eczemă atopică și s-a recunoscut că sunt necesare alte studii mai ample pentru a forma rezultate concludente pe termen lung.

Multe creme hidratante pentru piele utilizate în mod obișnuit nu corectează deficitul de ceramide din stratus corneum care cauzează afectarea barierei cutanate în dermatozele inflamatorii. Deoarece glucocorticoizii și alți agenți imunosupresori prezintă un risc de toxicitate, un emolient de reparare a barierei cu dominantă ceramidă oferă un tratament sigur pentru dermatita atopică și alte dermatoze inflamatorii care se caracterizează prin afectarea barierei cutanate. S-a constatat că produsele hidratante, cum ar fi Cerave, îmbunătățesc funcția de barieră cutanată.

Pelea uscată este adesea legată de o barieră cutanată afectată, așa cum se observă în xeroza și eczema asteatotică. Petrolatumul și ceramidele au un efect de reparare a barierei, fără mirosurile care pot fi considerate dezagreabile pentru unele persoane. 5% uree face ca pielea să fie mai puțin susceptibilă la degradare și deteriorare din cauza sulfatului de laurel de sodiu. Tratamentele care îmbunătățesc bariera cutanată ameliorează și pot chiar preveni episoadele multor afecțiuni dermatologice.

Staphylococus aureus se găsește frecvent în leziunile pacienților cu afecțiuni cutanate eczematoase. S-a constatat că tratamentul topic precoce al

afecțiunilor cutanate eczematoase moderate până la severe a beneficiat de o combinație de mupirocină plus un corticosteroid topic și a redus colonizarea cu S aureus. O combinație antibiotic-corticosteroid și corticosteroidul singur au dat un efect terapeutic bun în eczeme și în dermatita atopică și ambele au redus colonizarea cu S aureus. Terapia topică combinată precoce este benefică pentru pacienții cu eczeme moderate până la severe și dermatită atopică și nu este necesară utilizarea antibioticelor în stadii ulterioare ale bolii sau în eczeme ușoare.

Câteva loțiuni noi de îngrijire a pielii și produse de curățare conțin ceramide. A fost realizat un studiu comparativ al utilizării fluocinonidei 0,05% cremă plus detergenți lichizi și creme de hidratare care conțin ceramide față de fluocinonida 0,05% cremă plus săpun în bară în tratamentul eczemelor ușoare până la moderate. Studiul a arătat că crema cu corticosteroizi de mare putere, atunci când este utilizată cu produse de îngrijire a pielii care conțin ceramide, a îmbunătățit rezultatul tratamentului în cazul eczemelor ușoare până la moderate, în comparație cu utilizarea cremei cu corticosteroizi utilizată cu un săpun în bară. Prin urmare, produsele de îngrijire a pielii care conțin ceramide pot fi de ajutor atunci când sunt utilizate în regimul de tratament pentru eczema ușoară până la moderată.

În plus, într-un studiu efectuat la pacienți adulți cu dermatită atopică, Nakagawa a constatat că cele mai frecvente reacții adverse la unguentul cu tacrolimus 0,1% au fost iritațiile locale la locul de aplicare, care, în general, s-au rezolvat odată cu continuarea tratamentului. Constatările sugerează că unguentul cu tacrolimus 0,1% este un tratament nesteroidian eficient și sigur pentru pacienții adulți cu dermatită atopică.

Managementul pacientului

Pacienții trebuie sfătuiți să ia măsuri generale de precauție pe lângă terapie. Acestea includ efectuarea de băi scurte cu o temperatură scăzută a apei, reducerea utilizării săpunului în zonele afectate, evitarea detergenților duri cu pH ridicat, evitarea frecării și aplicarea de emoliente pe bază de petrolatum după baie, precum și utilizarea umidificatoarelor. Prognosticul este, în general, bun, însă, dacă factorii cauzali nu sunt tratați, poate apărea eczema cronică. Dacă sunt predispuși la infecții secundare, băile cu înălbitor pot fi valoroase.

Scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în managementul pacientului

Când se utilizează tratamentul prin înmuiere și frotiu, o parte a terapiei de întreținere implică educarea pacienților cu privire la necesitatea de a reduce utilizarea săpunului și de a crește utilizarea cremelor hidratante. Acești pacienți pot avea crize de eczemă, dar odată ce sunt educați cu privire la cauză și la tratament, ei pot reface tratamentul de înmuiere și frotiu și pot găsi ameliorare.

Ce dovezi există?

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. „Ceramidele și funcția pielii”. Am J Clin Dermatol. vol. 4. 2003. pp. 107-29. (Autorii fac lumină asupra ceramidelor ca lipide majore prezente în stratul cornos și detaliază capacitatea lor de a menține permeabilitatea la apă și funcțiile de barieră ale epidermei. Coderch și echipa sa au descoperit că majoritatea afecțiunilor dermatologice cu funcție de barieră diminuată prezintă deficiența și alterarea ceramidelor.)

Gutman, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. „Soak and Smear: a standard technique revisited”. Arch. Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1556-59. (Acest studiu a descris un tratament topic simplu, ieftin și eficient, însoțit de o fișă educativă pentru pacienți. Hidratarea timp de 20 de minute înainte de culcare, urmată de aplicarea unguentului pe pielea umedă și modificarea obiceiurilor de curățare, s-a dovedit a fi o metodă eficientă pentru îngrijirea mai multor afecțiuni cutanate comune.)

Nakagawa, H. „Compararea eficacității și siguranței unguentului cu 0,1% tacrolimus cu corticosteroizi topici la pacienții adulți cu dermatită atopică: revizuirea studiilor clinice randomizate, dublu-orb, efectuate în Japonia”. Clin Drug Investig. vol. 26. 2006. pp. 235-46. (Acest studiu a comparat eficacitatea și siguranța unguentului de 0,1% tacrolimus cu corticosteroizi topici la pacienții cu atopie. Nakagawa sugerează că unguentul de 0,1% tacrolimus este o terapie alternativă nesteroidiană eficientă și sigură pentru pacienții adulți cu dermatită atopică.)

Schulz, P, Bunselmeyer B., Bräutigam,, M, Luger, T. „Pimecrolimus cream 1% is effective in asteatotic eczema: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 90-4. (Schulz și colab. au efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu vehicul și au arătat că crema de pimecrolimus 1% este eficientă în tratarea eczemei asteaatotice.)

.