Pacienții cu un diagnostic de cancer suportă multiple complicații și stres, în special atunci când boala progresează. Din nefericire, tratamentele în sine pot duce, de asemenea, la efecte secundare debilitante care le sporesc și mai mult suferința.
Una dintre evoluțiile bolii asociate cu cancerul este efuziunea pleurală malignă (EPM), care afectează aproximativ 15% dintre pacienții cu cancer.1 O efuziune pleurală este o colecție de lichid între straturile pleurale parietale și viscerale care înconjoară plămânul.2-6 În cea mai mare parte, atunci când pacienții sunt diagnosticați cu o EPM, aceștia se află în stadii avansate ale bolii lor. Se estimează că EPM apare la aproximativ 150.000 de persoane cu cancer pe an în Statele Unite.7 Spațiul pleural normal conține între 10 și 20 ml de lichid, care acționează ca un lubrifiant, permițând plămânilor să se miște fără probleme atunci când pacientul respiră. În fiecare zi, aproximativ 5 L sau mai mult de lichid pleural este produs și se deplasează în tot spațiul pleural.3,8 Revărsarea pleurală apare atunci când se produce mai mult lichid decât este absorbit din acest spațiu. De asemenea, efuziile pleurale pot apărea și din alte cauze în afară de cancer, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă, ciroza hepatică, tuberculoza sau în cazul unei embolii pulmonare, sau după o operație pe cord deschis. Acest articol se va ocupa doar de MPE.
Cauzele localizate ale acumulării de lichid în spațiul pleural tind să provină fie de la tumora însăși care determină creșterea permeabilității membranelor, fie de la alte cauze legate de obstrucție. De exemplu, tumora poate obstrucționa venele sau căile de drenaj limfatic, permițând acumularea de lichid în spațiu; tumorile bronhice din trunchiul principal pot obstrucționa bronhia, provocând atelectasie și un revărsat din cauza presiunii pleurale reduse; obstrucția din cauza pneumoniei poate provoca un revărsat; și, în cele din urmă, o tumoare poate obstrucționa canalele toracice, producând un revărsat chyle.9 Acestea sunt presupusele motive pentru care lichidul nu poate curge prin spațiul pleural așa cum ar face-o în mod normal și rămâne blocat acolo.
Multe tumori maligne pot duce la apariția unei boli pulmonare sau a unor metastaze pulmonare, care ar putea duce la apariția EPM; cu toate acestea, cele mai frecvente tumori maligne sunt adenocarcinomul pulmonar, cancerul de sân metastatic, cancerul ovarian, limfomul avansat și mezoteliomul.3,8,10-13 Pacienții care au dezvoltat un EPM se prezintă adesea cu dificultăți bruște și severe de respirație, cu sau fără dureri toracice, dar și cu o tuse uscată, toate acestea afectându-le în cele din urmă calitatea vieții.14
Diagnostic
Confirmarea unui revărsat pleural, cu atât mai mult a unui EPM, se poate dovedi ocazional dificilă. După cum s-a menționat mai sus, multe afecțiuni medicale diferite pot provoca un revărsat pleural; astfel, validarea faptului că excesul de lichid din spațiul pleural este de la o cauză malignă poate fi un pic mai dificilă. La examenul fizic, pacientul va prezenta o diminuare a sunetelor respiratorii pe partea afectată și va exista o amorțeală pe partea afectată la percuție.12 O radiografie toracică în decubit lateral, sau mai ales o tomografie computerizată (CT) a toracelui, este necesară pentru a confirma un volum crescut de lichid în spațiu. La radiografie, efuziile ar putea demonstra semnul meniscului, care apare concav în partea superioară a efuziunii.8 Ecografia toracică va demonstra mai mult ca sigur o acumulare excesivă de lichid în spațiul pleural, iar această metodă este utilă în cazul în care clinicianul trebuie să elimine o parte din lichid pentru testele de diagnosticare. Ecografia este, de asemenea, utilă în diagnosticarea efuziilor mici, în detectarea îngroșării pleurei sau a diafragmei, sau atunci când pacienții nu pot fi decât în poziție culcată, cum ar fi cei aflați în stare critică.12
În continuare, trebuie obținută o mostră de lichid pentru a determina dacă lichidul este un exudat sau un transudat. Într-un articol de referință cu privire la transudate și exsudate, Richard Light și colegii săi au făcut o distincție între cele două, definind un transudat ca având loc din motive mecanice care împiedică reabsorbția fluidului, iar un exudat ca având loc atunci când o altă boală influențează suprafața pleurală, cum ar fi o inflamație sau o tumoare malignă.15
Ar trebui să se obțină o probă de cel puțin 50 ml de lichid pentru testare. Dacă efuziunea pleurală este transudativă, ceea ce indică de obicei faptul că cauza efuziunii este sistemică (cum ar fi una dintre afecțiunile benigne enumerate mai sus), afecțiunea în sine trebuie tratată sistemic pentru a reduce dezvoltarea ulterioară a efuziilor pleurale. Cu toate acestea, dacă efuziunea este exsudativă, aceasta provine în general dintr-o cauză mai locală și, prin urmare, tratamentul ar trebui să fie, de asemenea, local. „Criteriile Light”, elaborate de Richard Light, sunt cele pe care majoritatea clinicienilor le folosesc pentru a face diferența între efuziile transudative și cele exsudative.9 Un pacient va trebui să îndeplinească una sau mai multe dintre următoarele valori de laborator pentru a fi diagnosticat cu un revărsat exsudativ:
– Nivel de proteine >0,5 fie în lichidul pleural, fie în ser
– Nivel de lactază dehidrogenază (LDH) >0.6 fie în lichidul pleural, fie în ser
– Nivel de LDH în lichidul pleural mai mult de două treimi din limita superioară a limitei normale pentru LDH serică9
Pentru a diferenția un exudat în lichidul pleural pot fi efectuate și alte teste: număr de celule și diferențial; glucoză; pH; citologie; și culturi pentru bacterii, micobacterii și ciuperci și în lichid. După cum a remarcat Light, citologia lichidului pleural este una dintre cele mai rapide modalități de a determina un MPE, cu o acuratețe diagnostică de aproximativ 60%.8,9,11 Lichidul pleural care este grosier sângeros este adesea un semn de malignitate, dacă trauma a fost exclusă. Markerii tumorali din lichidul pleural au fost analizați, dar s-au dovedit puțin promițători în detectarea MPE. Markerii CA 15-3 și CYFRA 21-1 sunt probabil cei mai buni, dar nu sunt suficient de sensibili sau specifici pentru a ajuta cu adevărat.10 Testarea lichidului pentru mutații sensibilizante ale receptorului factorului de creștere epidermică este una dintre cele mai noi examinări și poate ajuta la determinarea medicamentelor care vor avea un răspuns mai favorabil asupra tumorii.8,16,17 Biopsia pleurală este probabil abordarea finală pentru diagnosticarea unui MPE, biopsia ghidată radiologic prin scanare CT fiind cea mai bună modalitate de a obține un specimen adecvat cu cea mai mică morbiditate pentru pacient.12 Clinicienii pot obține, de asemenea, o biopsie pleurală în sala de operație atunci când efectuează una dintre procedurile chirurgicale menționate mai jos. Odată diagnosticat tipul de efuziune, poate fi inițiat un tratament local, cum ar fi pleurodeza sau un cateter pleural, așa cum este descris mai târziu în acest articol.
Este important să se ia în considerare faptul că pacienții diagnosticați cu EPM mai au, în general, doar între 3 și 12 luni de trăit, deoarece este un proces metastatic care apare aproape de sfârșitul vieții pacientului.1,12-14,18 Pacienții cu cancer mamar și ovarian sau limfom pot primi tratament sistemic (chimioterapie) pentru a-și trata boala, ceea ce poate ajuta la tratarea EPM. Pacienții cu cancer pulmonar sau mezoteliom pot primi, de asemenea, chimioterapie, dar beneficiile sunt limitate, astfel încât medicii trebuie să determine beneficiile în raport cu riscurile pentru acești pacienți.10,18 S-au efectuat numeroase cercetări cu privire la administrarea anumitor tipuri de agenți chimioterapeutici sistemici în timp ce pacientul are încă lichid în spațiul pleural. Cercetările privind metotrexatul au determinat că, având în vedere structura și farmacocinetica sa, acest medicament este cel mai bine administrat atunci când spațiul pleural este gol, pentru a diminua toxicitatea pentru pacient. Recent, au fost efectuate studii cu pemetrexed, deoarece structura și unele caracteristici farmacocinetice ale acestuia sunt similare cu cele ale metotrexatului și deoarece acest medicament este adesea utilizat în tratamentul cancerului pulmonar fără celule mici și al mezoteliomului. Cercetătorii și clinicienii nu au ajuns cu adevărat la un consens în ceea ce privește pemetrexedul; unii clinicieni consideră că este necesar să se dreneze efuziunea pleurală înainte ca pacientul să primească pemetrexed, iar alții consideră că este sigur să se administreze pemetrexed chiar dacă efuzia nu a fost drenată.19 Din punct de vedere anecdotic, medicii preferă ca efuzia să fie drenată înainte de orice tratament. Deoarece tratamentul sistemic poate dura ceva timp pentru a arăta vreo valoare, este posibil ca între timp să trebuiască să fie utilizate tratamente locale pentru ameliorarea simptomelor.
Asistentele medicale pot ajuta în timpul acestei faze de diagnosticare timpurie prin liniștirea pacientului, finalizarea unei examinări amănunțite și furnizarea de oxigen pentru confortul pacientului pentru dificultăți de respirație și medicamente antianxietate, după caz. Asistenta trebuie să încurajeze pacientul să ia perioade de odihnă pentru a-și conserva energia și să mănânce mese mici cu alimente hipercalorice pentru a-și crește energia.6 Asistenta medicală poate, de asemenea, să informeze pacientul cu privire la testele de diagnosticare și la metodele care ar putea fi utilizate pentru a reduce MPE.
Opțiuni terapeutice pentru tratarea efuziunii pleurale maligne
Toracocenteza medicală
Toracenteza medicală este o măsură temporară care presupune plasarea unui cateter în spațiul pleural sub ghidare ecografică pentru a obține probe de lichid (toracenteză diagnostică) sau pentru a drena spațiul de lichid pentru a oferi ameliorarea simptomelor (toracenteză terapeutică). Din cauza motivelor obstructive sau osmotice menționate anterior care împiedică lichidul să iasă din spațiu, împreună cu faptul că lichidul continuă să fie produs în spațiu, lichidul se va reacumula în lipsa unei proceduri terapeutice mai permanente.11,13,18,20 Pentru a preveni disconfortul pacientului și edemul pulmonar de reexpansiune, lichidul trebuie eliminat lent și nu trebuie să depășească 1500 până la 2000 ml deodată. Edemul pulmonar de reexpansiune apare în mai puțin de 0,5% din cazuri, în care se elimină prea mult lichid prea repede, ceea ce face ca plămânul afectat din acea parte să se reexpande prea rapid. În absența monitorizării presiunii pleurale, care adesea nu este utilizată în aceste cazuri, medicul trebuie să fie atent la pacient și la orice plângere de durere toracică în timpul procedurii.3,11,20
Toracocenteza medicală poate fi efectuată de medici, pneumologi și/sau radiologi. Cel mai bine este finalizată sub ghidaj ecografic, dar locul poate fi marcat prin ultrasunete pentru a permite ca toracocenteza să fie efectuată ulterior; cu toate acestea, studiile arată că există un risc mai mare de pneumotorax atunci când procedura este efectuată în acest mod. O radiografie toracică trebuie să urmeze întotdeauna o toracocenteză, astfel încât medicul să poată determina dacă lichidul a fost eliminat cu succes din spațiu și dacă pacientul nu a dezvoltat un pneumotorax în timpul procedurii.11 Pacientul trebuie instruit să raporteze medicului său orice durere toracică bruscă sau dificultăți de respirație și trebuie monitorizat pentru semne și simptome de durere toracică, dificultăți de respirație, hipotensiune și infecție. Deoarece această procedură poate fi efectuată în ambulatoriu, pacienții vor trebui să fie educați cu privire la semnele și simptomele oricărei probleme și la persoana pe care trebuie să o contacteze în cazul în care apare o problemă.
Toracocenteza poate fi efectuată de mai multe ori la un pacient. Dacă se stabilește că un pacient are un revărsat mic, cu reacumulare lentă, clinicianul poate decide că toracocenteza este opțiunea terapeutică de elecție pentru a controla MPE al pacientului. În mod ideal, aceasta va trebui să fie efectuată doar de câteva ori. Clinicianul poate decide să utilizeze toracocenteza pentru a controla EPM al unui pacient aflat în moarte activă pentru a evita o procedură mai invazivă. O altă complicație a toracocentezei, în special atunci când este repetată în mod regulat, este localizarea fluidelor, unde se formează aderențe și țesut cicatricial ca urmare a procedurilor repetate. În această situație, lichidul este compartimentat în zone mai mici și tot lichidul nu poate fi eliminat cu o singură procedură.3,11,20 Activatorul de plasminogen tisular (TPA) a fost utilizat pentru a încerca să despartă aceste aderențe, cu rezultate moderat bune; cu toate acestea, țesutul cicatricial se poate reforma ulterior.3,20
Punerea unui tub toracic în spațiul pleural poate ajuta clinicianul la drenarea efuziunii. Cel mai frecvent tub toracic în acest scop se numește „pigtail catheter”, un cateter de silicon de 10-14 francezi, plasat sub ghidare fluoroscopică. Acest tip de procedură se efectuează de obicei la pacienții în stare critică sau paliativă, care nu pot fi supuși unei proceduri mai invazive. Cateterul în sine poate fi conectat la un sistem închis de drenaj toracic sau la o pungă care are o supapă unidirecțională. Lichidul poate fi drenat din spațiu în funcție de necesități, fără a cauza prea multe dificultăți pentru pacient, și asigură gestionarea simptomelor pentru dificultăți de respirație.21,22 Pacienții trebuie monitorizați pentru pneumotorax după procedură. Pacienții cu acest tip de cateter pot fi îngrijiți la domiciliu de asistente medicale de la hospice sau de la îngrijiri paliative, care îi pot monitoriza pentru dislocarea tubului și pentru infecții. Tuburile toracice cu alezaj mai mare sunt rareori utilizate pentru această procedură, mai ales din cauza disconfortului pentru pacient și a sistemelor complicate de drenaj necesare.
Proceduri chirurgicale
Cirurgii toracici efectuează uneori o pneumonectomie extrapleurală, care implică rezecția plămânului, pleurei, diafragmei și pericardului, care funcționează deoarece elimină în esență spațiul pleural. Această intervenție chirurgicală, care este în general rezervată pacienților cu mezoteliom, are o morbiditate ridicată, cu un timp de recuperare lung și mari scurgeri de aer prelungite. Pentru rezultate optime, pacienții trebuie să fie într-o formă destul de decentă înainte de această operație, dar pentru că mulți dintre ei sunt aproape de sfârșitul vieții, cel mai probabil nu ar fi un candidat pentru această procedură. În comparație cu pleurectomia, care ar putea ajuta, de asemenea, la eliminarea spațiului pleural, pneumonectomia extrapleurală are cele mai bune rezultate.12,13,20,23
O altă procedură care elimină spațiul pleural este pleurodeza.10,12,13 Primul clinician care a efectuat această procedură, care a fost descrisă în Journal of Thoracic Surgery în 1935, a fost Norman Bethune, un chirurg toracic din Montreal, Canada. Bethune și alți câțiva chirurgi știau că provocarea formării de țesut cicatricial în spațiul pleural va ajuta la îndepărtarea acestuia. În cercetările lor, au încercat mai multe tactici, inclusiv împachetarea spațiului, coaserea plămânului la pleura parietală, iritarea mecanică, căldura, benzile elastice, banda adezivă și, în cele din urmă, produse precum gazele și prăfuirea pleurei cu pudră de talc. Ei au constatat că cea mai benefică metodă a fost pudra de talc iodată, suflată cu un ventilator sub toracoscopie.24
Versiunea modernă a acestei proceduri este pleurodeza prin insuflare sau pudrare cu talc prin chirurgie toracoscopică video-asistată (VATS), în care pacientul este dus în sala de operație sub anestezie generală și orice aderențe sau cicatrici sunt rupte prin toracoscop, se iau biopsii, dacă este necesar, și se aplică talc pe toate suprafețele folosind un atomizor specializat pentru a-l sufla în toate zonele. Toate acestea au ca rezultat o pleurodeză chimică, în care țesutul cicatricial face ca cele două suprafețe ale straturilor pleurale parietal și visceral să adere împreună. Apoi se plasează un tub toracic pentru drenaj. Pacientul este, de obicei, ținut în spital peste noapte pentru monitorizare, inclusiv a semnelor vitale și a drenajului din tubul toracic, precum și pentru o radiografie toracică pentru a exclude pneumotoraxul. Pleurodeza s-a dovedit a fi eficientă în proporție de 78%, cu puțini pacienți care se confruntă cu eșecul sau re-efuzia. În urma acestei proceduri, aproximativ 5% până la 9% dintre pacienți dezvoltă sindromul de detresă respiratorie a adultului (ARDS), despre care se presupune că este legat de dimensiunea particulelor de talc utilizate în timpul procedurii – particulele de talc mai mari (>15 μm) fiind mai bune pentru pacient.3,8,11,12,25
Pleurodeza poate fi, de asemenea, efectuată „la patul pacientului” prin intermediul unui tub toracic plasat în spațiul pleural și atașat la o cameră de colectare. Odată ce tot lichidul a fost drenat din spațiu, prin tubul toracic se introduc substanțe iritante pentru a determina formarea de țesut cicatricial. De-a lungul anilor au fost încercate multe produse: bleomicină, doxiciclină, tetraciclină și betadină, pentru a numi doar câteva. Studiile au arătat din nou că talcul obține cele mai bune rezultate. Pentru a face procesul mai ușor, talcul este transformat într-o suspensie și injectat în spațiu prin intermediul tubului toracic, care este apoi fixat timp de câteva ore. În trecut, clinicienii puneau pacientul să schimbe poziția pe toată perioada cât talcul se afla în spațiu pentru a încerca ca suspensia să ajungă pe toate suprafețele; cu toate acestea, cercetările au constatat că acest lucru nu este necesar. În general, după câteva ore, tubul va fi desfăcut și lăsat să se scurgă timp de aproximativ 24 de ore, moment în care este îndepărtat. Studiile privind suspensia de talc au arătat că această procedură are o eficacitate de aproximativ 71%.3,8,11,12,25
După efectuarea unei revizuiri Cochrane, cercetătorii au stabilit că talcul introdus prin tehnici de suspensie sau insuflare s-a dovedit a fi cel mai bun dintre toate substanțele încercate.26 Pleurodeza pare să prezinte cele mai bune rezultate și să nu demonstreze eșecuri viitoare dacă se menține apoziția între suprafețele pleurale viscerale și parietale atunci când agentul sclerozant este plasat în spațiu pentru a stimula inflamația și viitoarea fibroză. Aceste informații ar putea ajuta clinicienii în determinarea cursului tratamentului pentru un pacient, deoarece, de multe ori, după ce un MPE este drenat pentru prima dată, plămânul nu se reexpande în mod adecvat pentru a permite pleurodeza.27,28
Un cateter pleural tunelizat (TPC) este un cateter de silicon de 15,5 franci, cu manșetă, plasat în spațiul pleural. Aceste catetere pot fi plasate de către chirurgii toracici, radiologi și, mai recent, de către pneumologii intervenționiști, ca o procedură ambulatorie efectuată sub sedare moderată și anestezie locală. Cateterul are o supapă unidirecțională la capăt pentru a împiedica ieșirea lichidului pleural și intrarea aerului în spațiu.10-12,17 O radiografie toracică postprocedură trebuie să confirme plasarea cateterului, cantitatea de lichid din spațiu după drenaj și absența pneumotoraxului. Pacienții și/sau membrii familiei sunt învățați să dreneze cateterul de o cantitate prescrisă de lichid de un număr prescris de ori pe săptămână cu ajutorul unor sticle de vid furnizate de companie. Unele polițe de asigurare acoperă asistența medicală vizitatoare pentru a-i ajuta pe pacienți cu această procedură. Această metodă de tratare a unui EPM le permite pacienților să aibă grijă de ei înșiși la domiciliu. Ea ameliorează imediat simptomul de lipsă de aer și poate fi utilizată chiar dacă nu există o apoziție între suprafețele pleurale viscerală și parietală. Cu aceste catetere se poate produce pleurodeză spontană. Deoarece acestea sunt un obiect străin în spațiul presupus a fi în mare parte gol și deoarece pacientul urmează un program de drenaj de rutină, cateterul irită fizic în mod constant suprafața mucoasei și provoacă inflamație, rezultând, se speră, o pleurodeză spontană, care apare la aproximativ 50% dintre pacienții cu TPC după aproximativ 2 luni de timp. Șansele de apariție a pleurodezei spontane sunt mai mari dacă există o apoziție între cele 2 straturi; cu toate acestea, clinicienii preferă metoda TPC, chiar dacă lichidul este localizat sau există un plămân prins, deoarece realizează o ameliorare simptomatică a revărsatului.12,17,29
Asistentele medicale pot fi de ajutor în timpul deciziei de a utiliza o TPC pentru tratament, mai întâi prin educarea pacientului cu privire la procesul de plasare a cateterului. Asistentele medicale sunt, de asemenea, puternic implicate în educarea atât a pacientului, cât și a îngrijitorului în ceea ce privește gestionarea TPC, precum și în stabilirea de asistente medicale vizitatoare care să asiste și obținerea de consumabile pentru drenarea cateterului pentru pacient.
Educația trebuie să includă posibilele complicații. Cateterele sunt un obiect străin și pot fi un focar de infecție. Deși drenarea cateterului și schimbarea pansamentului se fac în condiții sterile, pacienții trebuie totuși să cunoască semnele și simptomele de infecție pe care trebuie să le raporteze. TPC-urile pot fi înfundate cu subproduse de fibrină la locul unde se află valva unidirecțională. TPA a fost utilizat pentru a sparge fibrina, iar pacienții trebuie să fie educați când trebuie să apeleze la medic. Dacă are loc o pleurodeză spontană, atunci cateterele pot fi îndepărtate pe măsură ce cantitatea de efuzie scade. Au fost raportate cazuri de fractură a cateterelor în timpul îndepărtării, astfel încât medicii trebuie să fie conștienți de modul în care trebuie să gestioneze această situație. De asemenea, au fost raportate cazuri de însămânțare a cancerului de-a lungul cateterului, iar unii clinicieni continuă chimioterapia în speranța de a preveni această apariție.3,17,30
Câteva alte metode de tratare a MPE sunt fie mai vechi și nu sunt folosite prea mult, fie sunt foarte noi și sunt încă în curs de studiu. O tehnică mai veche este șuntul pleuroperitoneal. În această tehnică, un cateter este plasat în spațiul pleural cu o supapă unidirecțională și o pompă conectată la un cateter care merge în spațiul peritoneal. Pacientul este învățat să apese pe pompă de mai multe ori pe zi, iar acest lucru șutează lichidul pleural în spațiul peritoneal. Din cauza ratei ridicate de ocluzie cu aceste catetere și a probabilității de infecție, clinicienii folosesc rareori această metodă.3,10,11,17
O tehnică mai nouă, încă în curs de studiu, este plasarea unui port (similar cu un port de acces venos). Pacientul și îngrijitorul ar fi învățați să acceseze portul cu un ac Huber și să dreneze efuzia într-o sticlă de vid. Ideea este foarte asemănătoare cu cea a unui TPC, doar că nu există nimic în exteriorul corpului până când portul este accesat pentru drenaj, iar aceleași probleme care cauzează probleme pentru TPC ar putea apărea cu aceste porturi.31
O altă tehnică nouă este chirurgia citoreductivă și perfuzia cu chimioterapie intratoracică hipertermică (HITHOC), asemănătoare cu o tehnică utilizată pentru tumorile intraperitoneale. Un studiu a fost finalizat în Germania în 2012 cu 16 pacienți – 8 pacienți cu mezoteliom și 8 pacienți cu timom pleural. După o intervenție chirurgicală pleurală citoreductivă, pacienții au fost perfuzați cu chimioterapie încălzită în spațiul pleural. Procedura chirurgicală și chimioterapia au decurs bine, fără scurgeri reale de chimioterapie în alte zone, așa cum se întâmplă în unele cazuri intraperitoneale, probabil din cauza numărului mai mic de anastomoze în zona pleurală. În general, pacienții cu timom s-au descurcat mai bine decât pacienții cu mezoteliom, probabil datorită prognosticului mai bun al acestora.32
Direcții viitoare
Clinicii sunt frustrați de faptul că tratamentul pentru pacienții cu MPE s-a schimbat puțin din 1935. În cele din urmă, s-ar spera că scopul ar fi vindecarea pacientului de metastazele pleurale, dar între timp, clinicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că majoritatea acestor pacienți sunt aproape de sfârșitul vieții și au nevoie de un tratament care să se ocupe de simptomele lor, să nu necesite atât de multă spitalizare și să fie cel mai eficient din punct de vedere al costurilor.
Multe studii de cercetare au fost efectuate pentru a determina cel mai bun mijloc de tratare a MPE, adică fie pleurodeza cu talc, fie TPC. Alte studii au examinat costul pleurodezei cu talc VATS față de TPC și au constatat că VATS este mai costisitoare din cauza costului sălii de operație, a anesteziei, a cel puțin 1 sau 2 zile de recuperare în spital și a complicațiilor postoperatorii normale, cum ar fi scurgerile de aer, durerea etc., care ar putea ține pacientul în spital mai mult timp decât era planificat. TPC, pe de altă parte, este o procedură ambulatorie cu anestezie minimă, iar pacienții se pot întoarce acasă pentru a se îngriji singuri și pentru cateterul lor după o educație adecvată. Cu toate acestea, TPC are costuri „ascunse”, cum ar fi asistentele în vizită și consumabilele pentru drenarea cateterului de 3 până la 4 ori pe săptămână.33-35
O altă tendință este aceea de a acorda mai multă atenție rezultatelor și calității vieții pacienților. Mai multe studii de cercetare au analizat calitatea vieții pacienților în funcție de tipul de tratament MPE. Aceste studii au constatat că pacienții au fost mai mulțumiți atunci când au avut un TPC; simptomele lor au fost ameliorate și au putut să aibă grijă de cateter la domiciliu, ceea ce le-a crescut calitatea vieții. Cercetările analizează, de asemenea, rezultatele ameliorării dificultăților de respirație, a durerii și a altor simptome și modul în care sunt îndeplinite aceste rezultate pentru pacienți.14,17,36
Informațiile analizate implică faptul că vor exista noi tehnologii, intervenții chirurgicale, chimioterapie și/sau medicamente de bioterapie dezvoltate pentru a ajuta la tratarea efuziilor pleurale maligne. Asistentele medicale oncologice vor fi foarte atente la cercetări și vor învăța să lucreze cu orice proceduri noi care îi vor ajuta pe pacienții lor. Cu toate acestea, deocamdată, clinicienii trebuie să trateze pacienții cu o terapie individualizată care să le amelioreze simptomele și să le permită să se bucure de viața rămasă într-o manieră de calitate.
1. Arber A, Clackson C, Dargan S. Efuziunea pleurală malignă în cadrul îngrijirii paliative. Int J Palliat Nurs. 2013;19(7):320, 322-325.
2. Walker SJ, Bryden G. Managing pleural effusions. Clin J Oncol Nurs. 2010;14(1):59-64.
3. Thomas JM, Musani AI. Efuzii pleurale maligne: o revizuire. Clin Chest Med. 2013;34:459-471.
4. Myatt R. Diagnosticul și managementul pacienților cu efuzii pleurale. Nurs Stand. 2014;28(41):51-58.
5. Stark P. Imagistica efuziilor pleurale la adulți. Site-ul UpTo Date. www.uptodate.com. Actualizat la 7 ianuarie 2014. Accesat la 9 decembrie 2014.
6. Held-Warmkessel J, Schiech L. Caring for a patient with malignant pleural effusion. Nursing. 2008;38(11):43-47.
7. Light RW. Boli pleurale. Ed. a 5-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
8. Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al. Malignant pleural effusion and algorithm management. J Thorac Dis. 2013;5(suppl 4):S413-S419.
9. Light RW. Pleural effusions. Med Clin North Am. 2011;95(6):1055-1070.
10. Kaifi JT, Toth JW, Gusani NJ, et al. Managementul multidisciplinar al efuziunii pleurale maligne. J Surg Oncol. 2012;105(7):731-738.
11. Uzbeck MH, Almeida FA, Sarkiss MG, et al. Managementul efuziilor pleurale maligne. Adv Ther. 2010;27(6):334-347.
12. Kastelik JA. Managementul efuziunii pleurale maligne. Lung. 2013;191(2):165-175.
13. Muduly DK, Deo SVS, Subi TS, et al. O actualizare în managementul efuziunii pleurale maligne. Indian J Palliat Care. 2011;17(2):98-103.
14. Lorenzo MJ, Modesto M, Pérez J, et al. Evaluarea calității vieții în efuziunea pleurală malignă tratată cu cateter pleural indwelling: un studiu prospectiv. Palliat Med. 2014;28(4):326-334.
15. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-513.
16. Smits AJ, Kummer JA, Hinrichs JW, et al. Mutații EGFR și KRAS în carcinomul pulmonar în populația olandeză: frecvență crescută a mutațiilor EGFR în efuziunea pleurală malignă a adenocarcinomului pulmonar. Cell Oncol (Dordr). 2012;35(3):189-196.
17. Thomas R, Francis R, Davies HE, et al. Terapii intervenționale pentru efuziunile pleurale maligne: prezent și viitor. Respirologie. 2014;19(6):809-822.
18. Nam HS. Revărsarea pleurală malignă: abordări medicale pentru diagnostic și management. Tuberc Respir Dis (Seul). 2014;76(5):211-217.
19. Dickgreber NJ, Sorensen JB, Paz-Ares LG, et al. Siguranța și farmacocinetica pemetrexedului la pacienții cu lichid din al treilea spațiu. Clin Cancer Res. 2010;16(10):2872-2880.
20. Heffner JE. Managementul efuziilor pleurale maligne. Site-ul UpToDate. www.uptodate.com. Actualizat la 16 decembrie 2013. Accesat la 25 ianuarie 2015.
21. Tsai WK, Chen W, Lee JC, et al. Catetere cu coadă de porc vs. tuburi toracice de calibru mare pentru gestionarea pneumotoraxelor spontane secundare la adulți. Am J Emerg Med. 2006;24(7):795-800.
22. Jain S, Deoskar RB, Barthwal MS, et al. Studiul cateterelor pigtail pentru toracostomia tubulară. MJAFI. 2005;62(1):40-41.
23. Ried M, Hofmann HS. Tratamentul carcinozei pleurale cu efuziune pleurală malignă. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(18):313-318.
24. Bethune N. Pudrage pleural: o nouă tehnică pentru producerea deliberată de aderențe pleurale ca o preliminară a lobectomiei. J Thorac Surg. 1935;4:251-261.
25. Dresler CM, Olak J, Olak J, Herndon JE 2nd, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest. 2005;127(3):909-915.
26. Xia H, Wang XJ, Wang XJ, Zhou Q, et al. Eficacitatea și siguranța pleurodesei cu talc pentru efuziunea pleurală malignă: o meta-analiză. PLoS One. 2014;9(1):e87060.
27. MacEachern P, Tremblay A. Controversa pleurală: pleurodeză versus catetere pleurale permanente pentru efuziile maligne. Respirologie. 2011;16(5):747-754.
28. Myers R, Michaud G. Tunneled pleural catheters: o actualizare pentru 2013. Clin Chest Med. 2013;34(1):73-80.
29. Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM, et al. O comparație randomizată a cateterului pleural indwelling și a pleurodesei cu doxiciclină în managementul efuziilor pleurale maligne. Cancer. 1999;86(10):1992-1999.
30. Nasim F, Folch E, Majid A. Disfuncția cateterului pleural tunelizat: raport de caz și analiză a complicațiilor. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012;19(2):149-152.
31. Kriegel I, Daniel C, Falcou MC, et al. Utilizarea unui port pleural implantabil subcutanat în tratamentul pleureziei maligne recurente: experiență de cinci ani bazată pe 168 de porturi pleurale implantabile subcutanate. J Palliat Med. 2011;14(7):829-834.
32. Ried M, Potzger T, Braune N, et al. Chirurgie citoreductivă și perfuzie de chimioterapie intratoracică hipertermică pentru tumorile pleurale maligne: management perioperator și experiență clinică. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(4):801-807.
33. Boshuizen RC, Onderwater S, Burgers SJA, et al. The use of indwelling pleural catheters for the management of malignant pleural effusion-direct costs in a Dutch hospital. Respirație. 2013;86(3):224-228.
34. Fysh ET, Waterer GW, Kendall PA, et al. Indwelling pleural catheters reduce numărul de zile de spitalizare față de pleurodesis pentru efuziunea pleurală malignă. Chest. 2012;142(2):394-400.
35. Puri V, Pyrdeck TL, Crabtree TD, et al. Treatment of malignant pleural effusion: a cost-effective analysis (Tratamentul efuziunii pleurale maligne: o analiză rentabilă). Ann Thorac Surg. 2012;94(2):374-380.
36. Sabur NF, Chee A, Stather DR, et al. Impactul cateterelor pleurale tunelizate asupra calității vieții pacienților cu efuzii pleurale maligne. Respirație. 2013;85(1):36-42.
