Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, Colegiul de Medicină, Universitatea din Arizona
Iunie 2017
TIPS FOR DEALING WITH HOSPICE ELIGIBILITY FOR PATIENTS WITH COPD
- Nu uitați că pacienții cu BPOC avansată sunt candidați pentru îngrijirea hospice. În prezent, îngrijirile hospice sunt subutilizate pentru BPOC, doar aproximativ 30% dintre persoanele care mor din cauza BPOC primind îngrijiri hospice înainte de deces.
- Începeți discuțiile despre îngrijirea la sfârșitul vieții de îndată ce pacientul demonstrează constatări de BPOC avansată (tabelele 1 & 2).
- Cunoașteți criteriile specifice de eligibilitate pentru hospice pentru pacienții cu BPOC (tabelul 3). Îndeplinirea acestor criterii face ca un pacient să fie eligibil pentru îngrijire hospice finanțată de Medicare, chiar dacă nu sunteți sigur că pacientul va muri în termen de 6 luni.
Boala pulmonară cronică este a 4-a cea mai frecventă cauză de deces în rândul adulților în vârstă din Statele Unite. În fiecare an, peste 140.000 de americani în vârstă mor din cauza complicațiilor directe ale bolilor pulmonare cronice, iar alți 70.000 (dintre care mulți au boli pulmonare cronice) mor din cauza gripei și a altor infecții ale tractului respirator inferior. Marea majoritate a acestor persoane cu boli pulmonare cronice suferă de bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC). Mai mult de 3 milioane de persoane din întreaga lume au murit din cauza BPOC în 2015, reprezentând 6% din totalul deceselor din acel an. Persoanele care mor din cauza BPOC se confruntă frecvent cu simptome dificile și inconfortabile care duc la suferință și panică. Aceștia prezintă în mod obișnuit simptome respiratorii invalidante, inclusiv dispnee severă, toleranță limitată la activitate și tuse intratabilă. De asemenea, aceștia sunt de obicei dependenți de oxigen, suferă de anorexie cu pierdere în greutate și cașexie și devin dependenți de alte persoane.
În ciuda nevoilor de îngrijiri paliative ale persoanelor care mor de BPOC în stadiu terminal, doar 30% dintre aceste persoane primesc îngrijiri paliative înainte de deces. Îngrijirea în boala avansată este adesea suboptimală și coordonată inadecvat, pacienții suferind în medie 14 simptome, plus preocupări psihologice și informaționale înainte de deces. În plus, există o variație marcantă în ceea ce privește rata de utilizare a serviciilor de îngrijire paliativă în Statele Unite, cu o rată de înscriere în hospice în statele cu cea mai mare utilizare (Arizona, Colorado și Florida) de peste trei ori mai mare decât în statele cu cea mai mică utilizare (Alaska, Maine, Dakota de Sud, Wyoming). În mod similar, în Anglia, spitalul este locul obișnuit de deces pentru pacienții cu BPOC, în timp ce decesele în cadrul hospice reprezintă mai puțin de 1%. Nu este clar de ce rata de utilizare a hospice-ului pentru pacienții cu BPOC este atât de scăzută, dar au fost oferite mai multe explicații. Cea mai importantă ar putea fi faptul că puțini pacienți cu BPOC severă au discutat cu medicul lor despre planificarea sfârșitului vieții. Mai mult, mulți pacienți și medici nu consideră BPOC ca fiind o boală terminală. Lipsa conștientizării de către clinicieni a faptului că pacienții cu afecțiuni cronice, cum ar fi BPOC, sunt eligibili pentru a primi îngrijiri de tip hospice poate, de asemenea, să contribuie.
Alte motive includ lipsa de conștientizare a faptului că pacienții înscriși în hospice pot continua să primească tratamente pentru BPOC și dificultatea de a stabili o estimare exactă a speranței de viață la pacienții cu BPOC.
Faptul este, totuși, că hospice-ul, cu abordarea sa puternic interdisciplinară, a demonstrat că îmbunătățește calitatea vieții pacienților cu afecțiuni respiratorii în stadiu terminal, cum ar fi BPOC. Tratamentele paliative specifice pentru simptomele BPOC în stadiu terminal sunt discutate într-o altă ediție a revistei Elder Care. În acest număr, discutăm despre necesitatea de a lua în considerare implicarea hospice în îngrijirea unor astfel de pacienți și despre cerințele de eligibilitate stabilite pentru primirea unei astfel de îngrijiri în cadrul părții A a beneficiului Medicare.
Când să luați în considerare îngrijirea hospice pentru BPOC
Determinarea prognosticului este dificilă în BPOC. Clinicienii au adesea o „paralizie a prognosticului” și pot amâna discuțiile despre sfârșitul vieții cu pacienții. În timp ce îngrijirea de sfârșit de viață este un subiect adecvat pentru a fi discutat cu toți pacienții, s-au sugerat mai mulți factori care ar trebui să declanșeze această discuție cu pacienții care au BPOC severă. Un factor este pur și simplu faptul că un clinician nu ar fi surprins dacă un pacient cu BPOC ar muri în următoarele 6-12 luni. Un alt factor este dacă simptomele pacientului nu mai răspund la terapiile actuale. Un clinician ar trebui să ia în considerare trimiterea la hospice a unui pacient cu BPOC în cazul în care acesta se confruntă cu oricare dintre simptomele enumerate în tabelul 1.
Tabelul 1. Caracteristici clinice care ar trebui să determine trimiterea la Hospice a pacienților cu BPOC
- Sufocare persistentă în ciuda terapiei medicale optime
- Incapacitatea de a părăsi casa în ciuda reabilitării adecvate
- Frecvență crescută de spitalizare internări
- Îmbunătățire limitată a simptomelor după externare
- Pierdere în greutate neintenționată
- Fatigabilitate crescută și somnolență diurnă
Alte caracteristici clinice care justifică luarea în considerare a îngrijirii spitalicești se regăsesc în tabelul 2. Rețineți, totuși, că niciunul dintre acești factori nu este foarte precis pentru a prezice durata de supraviețuire. Ei sunt doar reamintiri ale necesității de a discuta despre îngrijirea la sfârșitul vieții.
Tabelul 2. Caracteristici clinice care ar trebui să determine discutarea îngrijirii de sfârșit de viață pentru pacienții cu BPOC* | |
Dependență de oxigen | Una sau mai multe spitalizări pentru BPOC în ultimul an |
FEV1 < 30% prezis | Pierdere în greutate, cașexie sau scăderea stării funcționale Afecțiuni comorbide care ar putea scurta durata de viață |
Vârsta peste 70 de ani | |
* Adaptat din Curtis JR. Eur Resp J. 2008 |
Criterii de eligibilitate pentru hospice
Dacă o persoană înscrisă în Medicare îndeplinește anumite criterii de eligibilitate (tabelul 3), îngrijirea hospice este un beneficiu acoperit de partea A a Medicare. Există atât criterii generale de eligibilitate pentru hospice, cât și criterii de eligibilitate de susținere specifice bolii.
Cerințe generale de eligibilitate pentru hospice
Există două cerințe generale de eligibilitate pentru hospice cu care majoritatea clinicienilor sunt familiarizați. Unul este că un medic trebuie să ateste că speranța de viață a pacientului este de 6 luni sau mai puțin dacă boala terminală își urmează cursul normal. Celălalt este că trebuie să existe constatări clinice specifice și alte documente care să susțină acest prognostic.
Cerințe de eligibilitate pentru Hospice specifice bolii
Problema în cazul BPOC este că nu există criterii stricte care să prezică speranța de viață cu un grad ridicat de certitudine. Cu toate acestea, există un acord general asupra faptului că criteriile enumerate în tabelul 3 sunt predictori rezonabili că un pacient cu BPOC se află în stadii terminale ale bolii.
Pentru a îndeplini aceste cerințe de eligibilitate acceptate de Medicare, criteriile 1, 2 și 3 trebuie să fie prezente. Prezența criteriilor 4 și/sau 5 oferă documente justificative. În anumite circumstanțe, pacienții pot fi în continuare eligibili pentru îngrijiri hospice chiar dacă nu îndeplinesc aceste criterii. De obicei, astfel de pacienți se confruntă cu un declin rapid al stării funcționale sau au comorbidități compatibile cu o speranță de viață mai mică de 6 luni.
Tabelul 3. Criterii de eligibilitate Hospice specifice bolii pentru pacienții cu BPOC | |
Criterii necesare (1-3 trebuie să fie prezente) | |
Boala pulmonară cronică severă, așa cum este documentată atât de A, cât și de B | |
A. Dispnee invalidantă în repaus, care răspunde slab sau nu răspunde la bronhodilatatoare, ceea ce duce la scăderea capacității funcționale (de exemplu, ca existență de la pat la scaun, oboseală și tuse). Documentarea FEV1, după bronhodilatator < 30% din valoarea prognozată, este o dovadă obiectivă pentru dispnee invalidantă, dar măsurarea FEV1 nu este o cerință | |
B. Progresia bolii pulmonare în stadiu terminal, evidențiată prin creșterea numărului de vizite la serviciul de urgență sau de spitalizări pentru infecții pulmonare și/sau insuficiență respiratorie sau prin creșterea numărului de vizite la domiciliu ale medicului. Documentarea scăderii în serie a VEMS > 40 ml/an este o dovadă obiectivă a progresiei bolii, demonstrarea scăderii VEMS nu este o cerință | |
Hipoxemie în repaus la aerul ambiental, evidențiată prin PO2 ≤55 mmHg sau saturație de oxigen ≤88% cu oxigen suplimentar determinată fie prin niveluri de gaze din sângele arterial, fie prin monitoare de saturație a oxigenului, sau hipercapnie, evidențiată prin PCO2 ≥50 mmHg | |
Insuficiență cardiacă dreaptă datorată unei boli pulmonare (cor pulmonale), și nu datorată unei afecțiuni cardiace stângi sau valvulopatie | |
Criterii de susținere | |
Pierdere în greutate progresivă neintenționată de >10% din corp greutate în ultimele 6 luni | |
Tachicardie de repaus > 100 bătăi/min |
Referințe și resurse
- Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Variația geografică în utilizarea hospice în Statele Unite în 2002. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 34:277-285.
- Curtis JR. Îngrijirea paliativă și de sfârșit de viață pentru pacienții cu BPOC severă. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
- Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Comunicarea dintre pacient și medic cu privire la îngrijirea la sfârșitul vieții pentru pacienții cu BPOC severă. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
- Dean MM. Îngrijirea la sfârșitul vieții pentru pacienții cu BPOC. Primary Care Respiratory Journal. 2008; 17:46-50.
- Gold Standards Framework for End of Life Care.
- Higginson et al. Which patients with advanced respiratory disease die in hospital? Un studiu de 14 ani bazat pe populație privind tendințele și factorii asociați. BMC Medicine (2017) 15:19
- Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. Un program interdisciplinar de îngrijire paliativă centrat pe pacient pentru bolile respiratorii cronice în stadiu terminal. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
- Organizația Mondială a Sănătății. Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Geneva: OMS; 2015.
Îngrijirea interprofesională îmbunătățește rezultatele adulților în vârstă cu probleme complexe de sănătate
Elder Care Editors: Redactor-șef: Barry D Weiss, MD; Redactor-șef adjunct: Barry D Weiss, MD; Redactor-șef adj: Mindy Fain, MD
Comitetul editorial național: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Editori asociați interprofesioniști: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES
Publicat de: The University of Arizona, PO Box 245027, Tucson, AZ 85724-5027 | (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com
Acest proiect a fost susținut de Administrația pentru Resurse și Servicii de Sănătate (HRSA) a Departamentului de Sănătate și Servicii Umane al SUA (HHS) în cadrul grantului cu numărul U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Aceste informații sau conținutul și concluziile aparțin autorului și nu trebuie interpretate ca fiind poziția sau politica oficială a HRSA, HHS sau a guvernului SUA și nici nu trebuie să se deducă vreo aprobare din partea HRSA, HHS sau a guvernului SUA.