Eosinophilic Gastroenteritis: Review of a Rare and Treatable Disease of the Gastrointestinal Tract

Abstract

Gastroenterita eozinofilică este o boală rară a tractului gastrointestinal caracterizată prin dureri abdominale crampoase, greață, vărsături, diaree, hemoragie gastrointestinală și pierdere în greutate asociate cu eozinofilie periferică care duce la infiltrate eozinofile în stomac și intestin, de obicei la un pacient cu antecedente de atopie. În acest articol, descriem întâlnirea noastră cu o femeie în vârstă de 59 de ani care a prezentat dureri abdominale severe, greață, vărsături și pierdere în greutate, cu o evaluare extinsă, inclusiv o endoscopie superioară cu biopsii care a dus la un diagnostic de gastroenterită eozinofilică. Pacienta a fost tratată în cele din urmă cu prednison pe cale orală timp de trei săptămâni cu rezolvarea completă a simptomelor sale.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introducere

Gastroenterita eozinofilică (EGE) este o boală gastrointestinală rară caracterizată prin dureri abdominale generalizate crampoase, greață, vărsături, diaree, sângerări gastrointestinale și pierdere în greutate sau diverse combinații ale simptomelor de mai sus. Etiologia bolii rămâne necunoscută. De obicei, este întâlnită la pacienții cu antecedente de atopie. Boala poate implica orice parte a tractului gastrointestinal, dar stomacul și intestinul subțire sunt cele mai frecvent implicate. Poate apărea esofagita sau colita eozinofilică izolată, dar acestea nu sunt discutate în acest articol. EGE este asociată cu eozinofilie periferică care duce la infiltrate eozinofile în diferitele straturi ale stomacului și intestinului. Prezentarea clinică poate varia în funcție de locurile și profunzimea implicării tractului gastrointestinal. Imagistica are un rol foarte mic în susținerea diagnosticului și, prin urmare, este necesar un grad ridicat de suspiciune clinică. Diagnosticul este confirmat, de obicei, printr-o endoscopie superioară și o microscopie care arată mai mult de 20 de eozinofile pe câmp de mare putere în asociere cu eozinofilie periferică și absența unei cauze secundare de eozinofilie. Deși boala poate recidiva în unele cazuri după terapia cu steroizi, majoritatea pacienților răspund la terapia cu steroizi cu rezolvarea completă a simptomelor. Experiența noastră cu acest pacient demonstrează că un diagnostic precoce va duce la un tratament complet, prevenind astfel intervenții inutile, și va contribui la îmbunătățirea stării generale de sănătate a pacientului.

Curs clinic

Prezentăm o femeie caucaziană în vârstă de 59 de ani, cu antecedente medicale de astm, polipi nazali, sensibilitate la aspirină (triada Samter), sarcoidoză și pancreatită, internată cu 2 săptămâni de dureri abdominale, greață și vărsături intratabile, diaree și pierdere în greutate. Cu câteva săptămâni înainte de prezentare, a fost supusă unei desensibilizări la aspirină cu aproximativ 4 săptămâni de escaladare a dozelor de aspirină (81, 162, 325 și 650 mg, escaladând săptămânal). În timpul celei de-a patra săptămâni de desensibilizare, a luat aspirină 650 mg de două ori pe zi timp de 1 zi și a dezvoltat dureri abdominale severe, greață, vărsături și incapacitatea de a tolera orice fel de dietă, fiind ulterior internată pentru investigații suplimentare.

A fost tratată pentru pancreatită acută presupusă indusă de aspirină, cu lipază de 353 U/l și arbore biliar ușor dilatat la ecografia abdominală. S-a observat că avea urticarie și i s-a oprit aspirina. Acest lucru a fost asociat, de asemenea, cu o creștere ușoară a numărului absolut de eozinofile la 3 600 de celule/μl chiar și după oprirea medicamentului incriminat, anemie normocitară ușoară cu Hb de 11,1 g/dl, albumină de 2,3 g/dl, bilirubină totală de 1,4 și AST și ALT normale (tabelul 1). A fost consultată la gastroenterologie și a fost supusă unui CT abdominal, MRCP, serii gastrointestinale superioare și unui studiu de golire gastrică, care au fost toate neremarcabile, cu excepția unei ușoare întârzieri de golire gastrică. Pacienta s-a ameliorat din punct de vedere clinic și a fost apoi externată cu planuri de evaluare ambulatorie a eozinofiliei periferice.

O săptămână mai târziu, pacienta a prezentat din nou dureri abdominale severe, greață, vărsături și diaree și a trebuit să se întoarcă la camera de urgență. De asemenea, a raportat o pierdere în greutate de aproximativ 7 kg în ultimele 4 săptămâni. În timpul acestei internări, semnele ei vitale au fost: temperatura de 98,9°F, frecvența cardiacă de 103 bătăi/min, tensiunea arterială de 139/92 mm Hg și saturația oxigenului de 95% în aerul din cameră. Examenul ei fizic a fost semnificativ doar pentru cașexie și sensibilitate epigastrică fără rebound sau gardă. Analizele de laborator pertinente la internare au arătat: număr de globule albe 13,8 × 103, hemoglobină 11,6 g/dl, MCV 88,9 fl, număr absolut de eozinofile de 13.600 celule/μl (72%), albumină 2,0, teste de funcție hepatică normale și nivel normal al lipazei (tabelul 1). S-a consultat din nou gastroenterologia. A fost supusă unei EGD care a arătat o gastrită difuză ușoară la nivelul întregului stomac și o duodenită moderată spre severă cu mucoasă eritematoasă și vilozități edematoase. Mai multe probe de biopsie au arătat o infiltrație eozinofilă moderată în mucoasa stomacală, cu constatări similare în mucoasa duodenală. Biopsia duodenală a arătat până la 84 de eozinofile pe câmp de mare putere (normal <10 eozinofile), ceea ce a fost foarte indicativ pentru EGE (fig. 1). Nu s-a observat nicio invazie în straturile musculare sau subseroase. În timpul analizei pentru hipereozinofilie, s-a constatat că avea niveluri ridicate de IgG4 și s-au obținut consultații de hematologie, precum și de reumatologie pentru evaluarea vasculitei Churg-Strauss și a malignității hematologice. A fost supusă unei biopsii de măduvă osoasă care a arătat multe eozinofile atipice, cel mai probabil determinate de un proces secundar. Cu toate acestea, oncologia a recomandat trimiterea de teste cromozomiale pentru a se asigura că niciuna dintre celule nu prezenta semne compatibile cu leucemia, iar analizele pentru aceasta au fost ulterior negative, inclusiv mutația BCR-ABL. Sindromul hipereozinofilic a fost considerat improbabil din cauza prezentării acute sau subacute și a vârstei înaintate a pacientului. Studiile de fecale pentru ovule și paraziți au fost negative. Serologia pentru Strongyloides a fost, de asemenea, negativă. S-a pus diagnosticul de hipereozinofilie care a dus la EGE acut.

Pacientul a fost pus sub tratament cu prednison 30 mg zilnic. După o doză inițială de steroizi, pacienta s-a ameliorat semnificativ din punct de vedere clinic, durerile abdominale, greața și vărsăturile s-au ameliorat și și-a tolerat dieta. Numărul absolut de eozinofile a scăzut la <1.000 și a fost externată cu prednison 30 mg pe zi timp de 2 săptămâni, cu diminuare ulterioară. A fost urmărită ca pacientă ambulatorie după 3 săptămâni, cu rezolvarea completă a simptomelor și cu o creștere în greutate de aproximativ 3 kg, număr normal de eozinofile și albumină de 3,0 g/dl. Ulterior, ea a rămas fără simptome timp de 4 luni.

Discuție

EGE este o boală rară a tractului gastrointestinal care se caracterizează prin dureri abdominale crampoase, greață, vărsături, diaree, hemoragie gastrointestinală și pierdere în greutate asociate cu eozinofilie periferică care duce la infiltrate eozinofile în stomac și intestin, de obicei la un pacient cu antecedente de atopie . Incidența sa este dificil de estimat din cauza rarității bolii. De la prima descriere a acestei boli de către Kaijser în 1937, peste 280 de cazuri au fost raportate în literatura medicală. Această boală afectează atât adulții, cât și copiii. Există o ușoară predominanță masculină și se pare că este mai frecventă la caucazieni. În 1970, Klein et al. au clasificat boala în funcție de localizarea anatomică a infiltrației eozinofilice în diferite straturi ale peretelui intestinal – straturile mucoasei, muscular și subserosal. Aceștia au definit trei tipare de manifestare a bolii pe baza simptomelor și a localizării, precum și a profunzimii de implicare a infiltrației eozinofile. Prezentarea poate varia în funcție de localizare, precum și de profunzimea și gradul de afectare a peretelui intestinal și, de obicei, are o evoluție cronică recidivantă. Poate fi clasificat în tipuri mucoase, musculare și seroase în funcție de profunzimea afectării. Orice parte a tractului gastrointestinal poate fi implicată, însă stomacul este organul cel mai frecvent afectat, urmat de intestinul subțire și de colon . A fost raportată, de asemenea, implicarea izolată a sistemului pancreatobiliar . Etiologia și patogeneza nu sunt bine cunoscute și se bazează în principal pe rapoarte de caz. Mulți pacienți au antecedente de alergie sezonieră, atopie, alergii alimentare, astm și niveluri serice ridicate de IgE care pot sugera puternic rolul reacțiilor de hipersensibilitate în patogeneza EGE . O cantitate mică de eozinofile este prezentă în mod normal în mucoasă ca un mecanism de apărare a gazdei, dar prezența lor în straturile mai profunde este aproape întotdeauna anormală. O trecere în revistă a literaturii sugerează, de asemenea, un rol al diferitelor citokine (interleukina 3, interleukina 4, factorul de stimulare a coloniilor de macrofage granulocite) și al eotaxinei, care sunt produse de eozinofile. De asemenea, se postulează că alergenii alimentari pot traversa mucoasa și pot juca un rol în recrutarea locală a eozinofilelor .

Pacienții pot avea diverse simptome clinice în funcție de localizarea și profunzimea afectării. Forma mucoasă, care este mai frecventă și întâlnită în aproximativ 25-100% din cazuri, se prezintă de obicei ca dureri abdominale, greață, vărsături, dispepsie, diaree, malabsorbție, hemoragie gastrointestinală, enteropatie cu pierdere de proteine și pierdere în greutate. Forma musculoasă (întâlnită în aproximativ 10-60% din cazuri) urmează, de obicei, tabloul clinic de simptome obstructive datorate stenozei pilorice, obstrucției de evacuare gastrică și, rareori, invaginației. Forma subseroasă, care este mai puțin frecventă, se prezintă de obicei cu balonare semnificativă, ascită exsudativă și un număr comparabil mai mare de eozinofilii periferice decât celelalte forme .

Constatările de laborator care susțin diagnosticul de EGE includ, dar nu se limitează la, eozinofilie periferică (variind de la 5 la 70%), hipoalbuminemie, test D-xiloză anormal, creștere a grăsimii fecale, anemie prin deficit de fier, teste anormale ale funcției hepatice, timp de protrombină prelungit și niveluri crescute de IgE serice. Viteza de sedimentare a eritrocitelor este rareori crescută . Studiile cu bariu sunt de obicei anormale în forma musculoasă și pot arăta îngustarea luminală și neregularități în antrul distal și în intestinul subțire proximal. Diagnosticul a necesitat o suspiciune clinică ridicată și endoscopii superioare cu biopsii multiple din mucoasa cu aspect normal și anormal (în forma mucoasă în principal), deși biopsiile laparoscopice pe toată grosimea pot fi necesare în formele muscularis și subseroasă ale EGE (fig. 1).

Diagnosticurile diferențiale, printre multe alte posibilități, includ infecțiile parazitare intestinale (pot fi excluse prin studii de scaun), sindromul hipereozinofilic primar (eozinofilie marcată persistentă timp de 6 luni sau mai mult, rareori implicând sistemul gastrointestinal), tumorile maligne (cancer gastric, limfom – excluse prin laborator, imunohistochimie, biopsie) și faza vasculitică a sindromului Churg-Strauss . Rolul imagisticii în diagnosticul EGE este foarte limitat, deoarece constatările radiologice sunt nespecifice și absente la jumătate dintre pacienți. Endoscopia relevă de obicei o mucoasă eritematoasă, friabilă, uneori nodulară și rareori o ulcerație în stomac. Poate exista, de asemenea, enterită difuză cu aplatizarea suprafeței mucoasei în intestinul subțire proximal. Rareori, se poate observa o masă ulcerativă mare cu obstrucție. Cele mai frecvente constatări histologice sunt hiperplazia criptelor și infiltrarea eozinofilică în lamina proprie. Microscopia arată de obicei un număr de eozinofile de 20 sau mai mult pe câmp de mare putere (pacientul nostru avea 78 de eozinofile pe câmp de mare putere) .

Tratamentul se bazează pe severitatea simptomelor. Simptomele ușoare sunt gestionate cu o căutare atentă a alergenilor alimentari incitanți, revizuirea medicației și evitarea acestora dacă sunt descoperiți. Majoritatea pacienților se prezintă cu simptome moderate până la severe. Corticosteroizii sunt pilonul principal al terapiei la acești pacienți. Doza obișnuită de prednison este de 20-40 mg pe zi, timp de 2 săptămâni, cu diminuarea ulterioară. Marea majoritate a pacienților se ameliorează cu această terapie și nu necesită tratament suplimentar. Cu toate acestea, pot apărea recidive și sunt tratate cu steroizi pe termen lung, în doze mici (prednison 5-10 mg pe zi). Printre alte medicamente, stabilizatorii de mastocite, antihistaminicele și antagonistul selectiv al receptorilor de leucotriene (montelukast) au prezentat rezultate pozitive la unii pacienți . Prezentarea cazului nostru demonstrează că, deși EGE este o boală rară, un nivel ridicat de suspiciune clinică, în special la pacienții cu antecedente de alergie și eozinofilie periferică, va ajuta la un diagnostic precoce și un tratament prompt. Pe de altă parte, dacă este lăsată netratată sau ratată cu totul, poate duce la implicarea ulterioară a straturilor profunde ale peretelui sistemului gastrointestinal, cauzând complicații suplimentare care pot necesita măsuri invazive, afectând astfel calitatea vieții.

Declarație de dezvăluire

Autorii declară că nu există conflicte de interese. Nu a existat niciun sprijin financiar.

Roufosse F, Cogan E, Goldman M: Recent advances in pathogenesis and management of hypereosinophilic syndromes. Allergy 2004;59:673-689.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Blackshaw AJ, Levison DA: Eosinophilic infiltrates of the gastrointestinal tract. J Clin Pathol 1986;39:1-7.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Katz A, Goldman H, Grand R: Gastric mucosal biopsy in eosinophilic (allergic) gastroenteritis. Gastroenterology 1977;73:705-709.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)

Schwartz DA, Pardi DS, Murray JA: Utilizarea montelukastului ca agent de economisire a steroizilor pentru gastroenterita eozinofilică recurentă. Dig Dis Sci 2001;46:1787-1790.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Bolukbas FF, Bolukbas C, Uzunkoy A, Baba F, Horoz M, Ozturk E: Un răspuns dramatic la ketotifen într-un caz de gastroenterită eozinofilică care mimează o urgență abdominală. Dig Dis Sci 2004;49:1782-1785.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Contactele autorului

Detalii articol / publicație