Higromă subdurală traumatică: cinci cazuri cu densitate modificată și rezolvare spontană
Higromă subdurală traumatică: a propósito de cinco casos com modificação de densidade e resolução spontânea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
Serviciul de Neurochirurgie, Departamentul de Neurologie și Psihiatrie, Facultatea de Medicină Botucatu, Universitatea de Stat din São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazilia
IINeurologie, Departamentul de Neurologie și Psihiatrie, Facultatea de Medicină Botucatu, Universitatea de Stat din São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazilia
IIIRadiologie, Departamentul de Neurologie și Psihiatrie, Școala de Medicină Botucatu, Universitatea de Stat din São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazilia
ABSTRACT
Treizeci și patru de pacienți adulți consecutivi cu higromă traumatică subdurală au fost analizați din punct de vedere al evoluției clinice, al tomografiei computerizate (CT) seriale și al imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) pe o perioadă de câteva luni. Cinci dintre pacienți au prezentat date de evoluție a tomografiei computerizate și a IRM care au arătat o creștere a densității pe o perioadă cuprinsă între 11 zile și 6 luni după traumatism. La acești cinci pacienți, datele clinice și tomografice finale au fost benigne, cu rezoluție spontană completă. Descrierile din literatura de specialitate privind igroma subdurală traumatică în evoluție au prezentat modificări ale densității la scanarea CT care se transformă în hematom subdural cronic. Pacienții noștri arată o altă posibilitate, transformarea densității, care uneori se prezintă ca hematom subdural la CT și IRM, dar cu o evoluție finală în care starea clinică și CT revin la normal.
Cuvinte cheie: higromă subdurală traumatică, evoluție, traumatism cranian, tomografie computerizată.
RESUMAT
Am analizat 34 de pacienți adulți cu higromă subdurală traumatică în ceea ce privește evoluția clinică, tomografii computerizate seriale și RMN. Densitatea crescută a higromului subdural a fost observată la cinci dintre pacienți într-o perioadă cuprinsă între 11 zile și 6 luni după traumatism. La acești cinci pacienți, evoluția clinică a fost favorabilă, iar higroamele au prezentat o rezoluție spontană. Există mai multe rapoarte în literatura de specialitate despre modificări ale densității higromelor subdurale, transformându-le în hematoame subdurale cronice. Această cazuistică prezintă o altă posibilitate, și anume modificarea densității, care se poate prezenta ca un hematom subdural prin imaginile CT sau RMN, dar cu rezultatul final de revenire la normal a condițiilor clinice și imagistice.
Cuvintele cheie: higromă subdurală traumatică, leziuni cerebrale traumatice, evoluție, tomografie computerizată.
Higroma subdurală posttraumatică este frecventă, dar istoria sa naturală nu este bine definită deoarece există puține rapoarte de date clinice și de evoluție a tomografiei computerizate (CT). Aceste rapoarte nu au o abordare uniformă în ceea ce privește metoda și durata segmentului1-19. Unii autori au raportat higromi subdurale traumatice care prezintă modificări de densitate la tomografia computerizată cu transformare în hematom subdural cronic4,7,9,10,12,13,15-18.
Acest studiu raportează o serie de pacienți adulți sud-americani cu higromă subdurală traumatică, cu accent pe evoluția datelor clinice și tomografice.
METODOLOGIE
Au fost analizați 34 de pacienți adulți consecutivi cu higromă subdurală traumatică; aceștia au fost analizați cu accent pe pacienții care au prezentat modificări de densitate pe un segment de timp de urmărire. Fiecare pacient a fost studiat în ceea ce privește evoluția clinică, datele seriale ale tomografiei computerizate și ale imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) timp de mai multe luni.
Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de etică pentru cercetare pe subiecți umani al spitalului nostru universitar.
REZULTATE
Au fost 34 de pacienți, cu vârste cuprinse între 16 și 85 de ani (media 40), șaptesprezece între 16 și 40 de ani. Durata medie de evoluție a fost de 249 de zile. Accidentele rutiere au fost principala cauză a traumatismelor craniene. Timpul mediu de evoluție pentru diagnosticul de higromă subdurală a fost de 9 zile. Douăzeci și unu de pacienți (61,8%) au fost supuși unui tratament conservator și 13 (38,2%), unui tratament chirurgical. Modificări ale densității la CT sau RMN au fost observate la 5 pacienți (14,7% – timp mediu de evoluție 665 de zile).
Pacient 1 Un pacient de sex masculin în vârstă de 35 de ani a fost internat cu un traumatism cranian în urma unei agresiuni fizice. El era confuz (scorul Scalei Glasgow Coma 10). La internare, tomografia computerizată a evidențiat o contuzie hemoragică parietală stângă care a necesitat intervenție chirurgicală. Tomografia computerizată din a 9-a zi a evidențiat o higromă subdurală frontală bilaterală, în principal pe partea stângă (Fig. 1A), care a prezentat o extindere progresivă și o compresie a parenchimului cerebral. În cea de-a 18-a zi a fost supus unei aspirații simple cu burghiu și irigării colecției frontale stângi. S-a observat un ușor lichid subdural xantocromic de înaltă presiune. În a 53-a zi, tomografia computerizată a arătat higroma cu densitate crescută și aspect eterogen (Fig 1B). Pacientul a prezentat o ameliorare clinică progresivă și s-a ales o abordare conservatoare. Tomografia computerizată din a 117-a zi a evidențiat reducerea dimensiunii higromului, cu o probabilă neomembrană, și fără compresie asupra parenchimului cerebral subiacent (Fig 1C). Tomografia computerizată din a 370-a zi a arătat o expansiune cerebrală și o rezoluție spontană a colecției subdurale (Fig 1D).
Pacientul 2 Un pacient de sex masculin în vârstă de 35 de ani a fost internat cu un traumatism cranian după ce a fost lovit de o mașină. El era în comă cu midriază dreaptă (scor 7 pe Scala Glasgow Coma). La internare, tomografia computerizată a arătat un probabil edem cerebral. Tomografia computerizată din a 12-a zi a arătat o higromă subdurală frontală bilaterală (Fig 2A). În zilele următoare a prezentat o ameliorare neurologică lentă și progresivă. RMN-ul din a 191-a zi a arătat un hematom subdural laminar, fără compresie pe parenchimul cerebral (Fig 2B). Imaginea a fost îmbunătățită după injectarea endovenoasă de contrast paramagnetic, în principal pe partea dreaptă (Fig 2C). Tomografia computerizată din a 300-a zi a arătat o rezoluție completă a colecției subdurale (Fig 2D). La examinarea ulterioară, pacientul a fost asimptomatic.
Pacientul 3 Un pacient de sex masculin în vârstă de 69 de ani a fost internat cu un traumatism cranian după ce a căzut. El a prezentat o stare de conștiință diminuată tranzitorie și ulterior a raportat cefalee (scor 14 pe Scala Glasgow Coma). La internare, tomografia computerizată a evidențiat o hemoragie subarahnoidiană difuză și un mic revărsat subdural în regiunea frontală stângă (Fig. 3A); în a 4-a zi, aceasta a evoluat în higromă subdurală, cu compresie probabilă a creierului subiacent (Fig. 3B). În următoarele 10 zile, a prezentat cefalee și somnolență, cu ameliorări ulterioare. Tomografia computerizată din a 77-a zi a arătat o densitate sporită și un volum crescut al higromului, cu compresie probabilă ipsilaterală a sulciunilor corticali și a ventriculilor (Fig. 3C). Deoarece examenul său clinic era bun, s-a ales o abordare conservatoare. Doi ani mai târziu era asimptomatic, iar colecția subdurală dispăruse (Fig 3D).
Pacientul 4 Un pacient de sex masculin în vârstă de 42 de ani a fost internat cu politraumatisme și traumatism cranian în urma unei agresiuni fizice. Era confuz și agitat (scor 10 pe scala Glasgow Coma). La internare, tomografia computerizată a arătat hemoragie subarahnoidiană și edem cerebral (Fig. 4A). Tomografia computerizată din a 26-a zi a arătat higromă subdurală frontoparietală stângă cu compresie probabilă a creierului subiacent (Fig 4B). În a 27-a zi a fost supus unei aspirații simple cu burghiu și irigării colecției frontoparietale stângi. S-a observat un lichid subdural clar ușor hemoragic. A prezentat o ameliorare clinică progresivă. Tomografia computerizată din a 50-a zi a arătat o densitate sporită a higromului (Fig 4C). S-a optat pentru un tratament conservator. Tomografia computerizată din a 240-a zi a arătat o reducere a dimensiunii colecției subdurale, cu o probabilă neomembrană și septație (Fig 4D).
Pacientul 5 Un pacient de sex masculin în vârstă de 36 de ani a fost internat cu un traumatism cranian după ce a căzut. Era confuz și agitat (scorul scalei Glasgow Coma 10). La internare, tomografia computerizată a evidențiat un hematom subdural acut laminar în regiunea frontoparietală dreaptă (Fig. 5A). A fost supus unui tratament conservator. Tomografia computerizată din a 7-a zi a arătat higromă subdurală dreaptă adiacentă hematomului subdural (Fig 5B); în a 11-a zi, aceasta a prezentat o dimensiune diminuată și o densitate sporită (Fig 5C). A existat o ameliorare lentă și progresivă a stării de conștiență. S-au observat deficite cognitive minime în a 30-a zi. Tomografia computerizată 2 ani mai târziu a arătat doar atrofie corticală (Fig 5D).
DISCUȚII
Pentru diferiți autori, higroma subdurală este mai frecventă la pacienții mai în vârstă cu un anumit grad de atrofie cerebrală4,9,14,19. În studiul nostru, 50% dintre pacienții cu higromă subudurală traumatică au avut între 16 și 40 de ani; acest lucru caracterizează o populație mai tânără și mai prevalentă. Vârsta medie a celor 5 cazuri descrise a fost de 43 de ani.
Transformările de la higromă subdurală la hematom subdural cronic sunt bine documentate4,7-9,13,15,18. Aceste transformări au apărut între 0 și 58% din cazuri, în funcție de tipul de studiu și de timpul de evoluție2,4,7,7,9,12,13,15,18,20-22. Cu toate acestea, au existat puține rapoarte privind timpii medii de transformare: 65,8 zile7, 68 de zile13 și 101 zile8. La cei 5 pacienți ai noștri, timpul mediu de transformare a fost de 76,4 zile. Pentru acești 5 pacienți cu colecție subdurală modificată după higroma inițială, densitatea sporită a fost un fenomen tranzitoriu și niciunul dintre pacienții noștri nu are nevoie de intervenție chirurgicală. Rezultatele clinice și imagistice finale au prezentat rezoluția. Nu este clar de ce cei 5 pacienți ai noștri nu au dezvoltat un hematom subdural cronic din higroma cu densitate îmbunătățită. Acest lucru a fost mai frecvent întâlnit la pacienții mai în vârstă4,9,14,19, unde un anumit grad de atrofie cerebrală ar putea oferi spațiul pentru extinderea hematomului. Patru dintre pacienții noștri nu au prezentat atrofie cerebrală.
Colectarea în spațiul subdural pentru mai mult de câteva săptămâni poate induce migrarea și proliferarea celulelor inflamatorii, derivate din celulele de frontieră durală, care generează membrana externă a hematomului subdural cronic20,23,24. Cazurile noastre 1 și 4 au prezentat o septație în interiorul higromului vechi și transformat, delimitând zone cu densități diferite. Deci, pentru noi, originea acestor celule membranare nu este clar definită, dar suntem de acord că densitatea sporită a higromului ar putea reprezenta sângerarea membranelor formate în fazele cronice ale higromului subdural25.
1. Cornell SH, Chiu LC, Chiu LC, Christie JH. Diagnosticul colecțiilor de lichid extracerebral prin tomografie computerizată. Am J Roentgenol 1978;131:107-110.
4. Hirai O, Yamakawa H, Nishikawa M, et al. Dilatarea ventriculară în timpul tratamentului higromelor subdurale. Neurol Med Chir 1991;31:943-947.
5. Ishibashi A, Yokokura Y, Miyagi AJ. Analiza clinică a nouăsprezece pacienți cu higromi subdurale traumatice. Kurume Med J 1994;41:81-85.
8. Koizumi H, Fukamashi A, Fukamashi A, Wakao T, et al. Igroame subdurale traumatice la adulți: asupra posibilității de dezvoltare a hematomului subdural cronic. Neurol Med Chir 1981;21:397-406.
9. Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG. Soarta higromului subdural traumatic în scanările tomografice computerizate seriale. J Korean Med Sci 2000;15:560-568.
10. Lee KS, Bae WK, Bae WK, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Originea hematomului subdural cronic și relația cu leziunile subdurale traumatice. Brain Inj 1998;12:901-910.
12. Lee KS, Doh JW, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Relații între leziunile subdurale traumatice. J Korean Med Sci 1996;11:55-63.
13. Loew F. Managementul hematomelor subdurale cronice și al higromelor. Adv Tech Stand Neurosurg 1982;9:113-131.
14. Lusins JO, Levy ER. Documentarea prin RMN a hemoragiei în higroma subdurală posttraumatică. Mt Sinai J Med 1993;60:161-162.
15. Masuzawa T, Kumagai M, Sato F. Evoluția tomografică computerizată a higromului subdural posttraumatic la adulții tineri. Neuroradiology 1984;26:245-248.
16. Murata K. Hematomul subdural cronic poate fi precedat de efuziunea subdurală traumatică persistentă. Neurol Med Chir (Tokyo)1993;33:691-696.
17. Nakaguchi H, Tanishima T, Yoshimasu N. Factori în istoria naturală a hematoamelor subdurale cronice care influențează recurența lor postoperatorie. J Neurosurg 2001;95:256-262.
18. Ohno K, Suzuki R, Suzuki R, Masaoka H, Matsushima Y, Inaba Y, Monma S. Hematom subdural cronic precedat de o colecție persistentă de lichid subdural traumatic. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1694-1697.
20. Park CK, Choi KH, Choi KH, Kim MC, Kang JK, Choi CR. Evoluția spontană a higromului subdural posttraumatic în hematom subdural cronic. Acta Neurochir 1994;127:41-47.
21. Schachenmayr W, Friede RL. Originea neomembranelor subdurale: I. Structura fină a interfeței dura-arachnoidiene la om. Am J Pathol 1978;92:53-68.
22. St. John JN, Dila C. Igromă subdurală traumatică la adulți. Neurochirurgie 1981;9:621-626.
23. Stone JL, Lang RGR, Lang RGR, Sugar O, Moody RA. Igromă subdurală traumatică. Neurochirurgie 1981;8:542-550.
24. Suzuki M, Kudo A, Kitakami A, et al. Activitatea hipercoagulatoare locală precede activitatea hiperfibrinolitică în spațiul subdural în timpul dezvoltării hematomului subdural cronic din efuziunea subdurală. Acta Neurochir 1998;140:261-266.
25. Yamada H, Watanabe T, Murata S, et al. Procesul de dezvoltare a colecțiilor subdurale cronice de lichid pe baza rezultatelor tomografiei computerizate. Surg Neurol 1980;13:441-448.
