- Abstract
- 1. Introducere
- 2. Materiale și metode
- 3. Rezultate
- 3.1. Sfincterul urinar intern (Lissosphincter, fibre musculare netede)
- 3.2. Sfincterul urinar extern (rabdosfincterul, fibrele musculare striate cu contracție lentă)
- 3.3. Mușchii Levator Ani și Puboperinealis (suportul sfincterului, fibre musculare striate cu contracție rapidă)
- 3.4. Structuri de susținere a uretrei masculine
- 3.5. Human Visible Data Set
- 3.6. Incontinența urinară postprostatectomie la bărbați
- 3.7. Diagnosticul incontinenței postprostatectomie
- 3.8. Tehnica operatorie de implantare a praștie AdVance/AdVance XP Sling (Figura 9)
- 3.9. Imagini RMN postoperatorii
- 3.10. Ecografia perineală în incontinența postprostatectomie și după plasarea slingului
- 3.11. Funcția bulbului uretral relevantă pentru continența urinară
- 4. Discuție
- 5. Ipoteză
- 6. Concluzie
- Conflict de interese
Abstract
Bulbul uretral proximal la bărbați este mărit, înconjoară uretra bulbară și se extinde dorsal spre perineu. În timpul actului sexual are loc angorjarea datorită creșterii fluxului sanguin prin corpul spongiosum. Ejacularea antegradă este facilitată de contracția mușchilor bulbospongioși în timpul orgasmului. Micțiunea în timpul stimulării sexuale este inhibată din punct de vedere funcțional. Susținerea bulbului poate facilita indirect continența la un anumit subset de pacienți cu incontinență postprostatectomie. În timpul activității fizice cu presiune abdominală crescută, are loc o contracție reflexă a mușchilor planșeului pelvin, precum și a mușchilor bulbospongioși, pentru a susține funcția sfincterului și a limita incontinența urinară. Operațiile la nivelul prostatei pot slăbi funcția sfincterului urinar. Se emite ipoteza că sfincterul urinar distal poate fi susținut indirect prin plasarea unui hamac sub bulbul uretral. În timpul momentelor de stres fizic, „perna” de sânge din corpul spongiosum susținut ajută la creșterea zonei de coaptare în interiorul uretrei sfincteriene (membranoase). Acest lucru poate duce la continență urinară la pacienții tratați cu o praștie de repoziționare transobturatoare la pacienții cu incontinență postprostatectomie. Această lucrare descrie posibilul rol al bulbului uretral în continența urinară masculină, inclusiv funcția sa după plasarea slingului retroluminal (AdVance, AdVance XP® Male Sling System, Minnetonka, SUA).
1. Introducere
Incontinența urinară postprostatectomie rămâne încă o problemă semnificativă în 2015. Dintre pacienții care suferă de incontinență urinară postprostatectomie (IPP), aproximativ două treimi au incontinență urinară ușoară până la moderată și o treime au incontinență urinară severă . La nivel mondial, aproximativ 200 de milioane de persoane suferă de incontinență urinară din toate cauzele . Incidența incontinenței urinare după o intervenție chirurgicală la prostată (rezecție transuretrală, prostatectomie deschisă simplă și prostatectomie radicală) variază între 1 și 5% . Intervenția chirurgicală la nivelul prostatei poate duce la rate de incontinență de până la 77%, în funcție de definiție și de perioada de după operație . Doar o mică parte dintre pacienții cu IPP sunt tratați prin intervenție chirurgicală. Nu există studii controlate randomizate care să compare diverse tehnici operatorii pentru tratarea incontinenței urinare masculine. Recent a fost publicată o lucrare de analiză care compară diferite dispozitive, inclusiv sfincterul urinar artificial (AUS) AMS 800, sistemul Argus (Promedon SA; Cordoba, Argentina), I-STOP TOMS suburetrale (CL Medical), AdVance® Male Sling System (American Medical Systems, Minnesota, MN, SUA), ProACT™ cu două baloane (Medtronic, SUA), dispozitivul ATOMS® (AMI, Viena, Austria), sfincterul urinar artificial ZSI 375 (Zephyr Surgical Implants, Geneva, Elveția), noul sfincter urinar artificial, controlat de la distanță, Virtue quadratic sling (Coloplast, Humlebaek, Danemarca) și constrictorul periuretral (Silimed) . S-a argumentat că toate dispozitivele mai noi ar trebui să fie comparate cu standardul de aur raportat: AUS AMS 800. Acest argument se bazează pe principiul că tratamentul IPP funcționează pe baza comprimării uretrei și, prin urmare, a obstrucției în interiorul lumenului uretral. Slingul de repoziționare retroluminală transobturator „funcțional” susține funcția sfincteriană și nu comprimă pentru a obstrucționa lumenul uretral. Acesta funcționează ca un hamac dinamic în timpul momentelor de presiune abdominală crescută . Dilema constă în faptul că mecanismul de acțiune al praștie „funcțională” este diferit de praștile sau dispozitivele pur compresive. Astfel, o comparație directă nu este posibilă, deoarece compresia față de susținere este ca merele față de pere.
Acest articol încearcă să explice rolul bulbului uretral în funcția sfincterului urinar, în special atunci când este susținut de jos de un sling care indentează doar corpul spongios. Credem că rolul unui bulb uretral bine vascularizat este mai important pentru continența urinară decât s-a realizat până acum.
2. Materiale și metode
Se întreprinde un scurt excurs pentru a descrie anatomia funcțională relevantă pentru bulbul uretral, incontinența postprostatectomie (IPP), precum și diagnosticul și elaborarea IPP și intervenția chirurgicală cu sling uretral masculin. Înțelegerea actuală a sfincterului uretral masculin rămâne o zonă de dezbatere constantă. S-a efectuat o căutare în PubMed și Google Scholar pentru a include unele publicații relevante în discuție. Este inclusă o scurtă descriere pentru a demonstra intervenția chirurgicală implicată în cazul plasării unui sling de repoziționare retroluminală transobturator. Imaginile care utilizează rezonanța magnetică și ecografia perineală ilustrează poziția finală a praștie și alimentarea cu sânge intactă a bulbului uretral.
3. Rezultate
3.1. Sfincterul urinar intern (Lissosphincter, fibre musculare netede)
Numitul sfincter intern este compus din fibre musculare netede și țesuturi elastice independente de sfincterul extern, detrusor și mușchii trigonum vesicae. În timpul operației de prostată, această structură este iremediabil afectată. Fibrele nervoase nemielinizate pătrund în stratul de mușchi neted la nivelul gâtului vezicii urinare și al părții proximale a uretrei masculine la orele 5 și 7.
3.2. Sfincterul urinar extern (rabdosfincterul, fibrele musculare striate cu contracție lentă)
Denumitul rabdosfincter înconjoară uretra sfincteriană în formă de potcoavă. Este cel mai pronunțat anterior și antero-lateral, se inseră pe capsula prostatică ventrală distală și formează un rafeu dorsal median care fuzionează cranial cu fascia prostatică posterioară/faza veziculei seminale și caudal cu tendonul perineal central. Orientarea fibrelor musculare pare neclară, deoarece depinde de orientarea tridimensională a feliilor histologice. Fibrele sunt predominant de tip „slow-twitch”, ceea ce susține noțiunea de funcție pasivă. Acesta este inervat de plexul hipogastric inferior, care conține atât fibre simpatice, cât și parasimpatice. Aceste fibre se deplasează parțial cu fasciculul neurovascular (NVB). Fibrele nervoase mielinizate intră în sfincterul striat de o parte și de alta, posterolateral, la ora 3 și la ora 9 . Rabdosfincterul poate fi scurtat în lungime și poate fi afectat structural în timpul prostatectomiei radicale.
3.3. Mușchii Levator Ani și Puboperinealis (suportul sfincterului, fibre musculare striate cu contracție rapidă)
Levator Ani conține mai multe părți și este mușchiul cel mai intern al planșeului pelvian. Mușchii puboperineali bilaterali își au originea în pubis și curg lateral spre prostată și spre uretra sfincteriană pentru a se întâlni dorsal la nivelul corpului perineal. Contracția acestor fibre musculare, în special a celor cu contracție rapidă, duce la angularea uretrei și, în consecință, la oprirea fluxului de urină. Lezarea acestor structuri în timpul disecției apicale a prostatei și, de asemenea, a anastomozei uretrovezicale poate contribui la incontinența urinară postchirurgicală .
3.4. Structuri de susținere a uretrei masculine
Ligamentele pubovesical și puboprostatic (= ligamentele pubo-uretrale) împreună cu arcul tendinos al fasciei pelviene formează anexele anterioare ale uretrei pentru a o stabiliza în spatele pubisului. Fascia lui Denonvillier, mușchiul rectourethralis, corpul perineal și complexul levator ani se combină pentru a forma suportul posterior al uretrei sfincteriene. Fascia lui Denonvillier, cu dublu strat, acoperă suprafața posterioară a prostatei și a veziculelor seminale, separând-o astfel de rect. Funcția și existența mușchiului rectourethralis sunt neclare. Corpul perineal, denumit și tendonul perineal central, se învecinează ventral cu bulbul penisului și dorsal cu canalul anal. Cranial ajunge la sfincterul uretral extern. Caudal și lateral, corpul perineal fuzionează cu țesuturile perineului și cu mușchiul puborectal .
3.5. Human Visible Data Set
Brooks et al. au realizat o lucrare excelentă care demonstrează planșeul pelvian masculin în relație cu sfincterul uretral . Pe scurt, mușchii levator ani sunt orientați pe verticală. Hiatusul urogenital se întinde de la pubis până la corpul perineal. Acest lucru înseamnă că mușchii puboperineali și fascia joacă un rol important în timpul unei creșteri a presiunii abdominale pentru a menține continența. Ruptura acestor elemente în timpul operației de prostată poate duce la pierderea suportului dorsal pentru uretra sfincteriană. În plus, fața anterioară a rabdosfincterului ajunge până sub nivelul levatorului ani. Trigonul pare să fie continuu cu stroma fibromusculară anterioară a prostatei. Cea mai groasă porțiune a lizo-sfincterului se află în interiorul prostatei și se îngustează distal. Cranial, de la vârful prostatei, sfincterul uretral striat se îndreaptă spre membrana perineală în sens caudal. Rhabdosfincterul anterior este aproape de două ori mai gros decât fața posterioară, iar lungimea anterioară este, de asemenea, considerabil mai mare decât cea posterioară. Păstrarea cât mai mult posibil a rabdosfincterului anterior este importantă în timpul prostatectomiei radicale.
Figura 1 demonstrează volumul mai mare de țesut spongios în corpul spongios proximal, fiind înconjurat de mușchiul bulbospongios (figura 2). Contracția mușchiului bulbospongiosus va crește presiunea în interiorul corpului spongios care, la rândul său, va transfera unda de presiune pe peretele uretral. Credem că acest mecanism este un adjuvant important al mecanismului sfincterian, în special atunci când mecanismul sfincterian proximal este compromis, cum ar fi după o intervenție chirurgicală la nivelul prostatei.
3.6. Incontinența urinară postprostatectomie la bărbați
Cele mai importante cauze de incontinență urinară de efort (IUE) la bărbați sunt prostatectomia radicală (RP) și rezecția transuretrală a prostatei (TURP). Aceasta poate duce la afectarea intraoperatorie a nervilor, a alimentării cu sânge și/sau a sfincterului uretral, inclusiv a structurilor sale de susținere. Conform studiilor, incidența IUE la bărbați la 1 an după RP variază între 5% și 65% . Incontinența urinară postprostatectomie poate fi provocată de modificările uretrei și ale sfincterului ca rezultat direct al intervenției chirurgicale. Aceste modificări au fost denumite în mod tradițional deficiență sfincteriană intrinsecă. Efectul închiderii uretrei, adică continența datorată funcției sfincteriene, este combinația dintre uroteliul intact, peretele uretral necicatrizat, componentele musculare netede și striate funcționale ale sfincterului și poziția corectă a uretrei sfincteriene în raport cu planșeul pelvian . IUE la femei este diferită, deoarece gradele de prolaps de podea pelviană joacă un rol. În mod obișnuit, uretra nu este direct afectată prin naștere sau intervenție chirurgicală. În ultimii ani s-a dovedit că lungimea uretrei funcționale pare a fi importantă pentru continența urinară. Aceasta ar trebui să fie mai mare de 28 mm pentru a menține continența, în mod ideal și după prostatectomia radicală .
3.7. Diagnosticul incontinenței postprostatectomie
Diagnosticul incontinenței postprostatectomie (IPP) include o anamneză, examen fizic, sumar de urină, jurnal de micțiune și chestionare: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). Gradul de severitate al IUE este clasificat prin numărul de tampoane folosite pe zi și printr-un test standardizat al tampoanelor (1 sau 24 de ore). Acesta este împărțit în ușoară (1 sau 2 tampoane pe zi), moderată (3 sau 4 tampoane pe zi) și SUI severă (mai mult de 5 tampoane pe zi). Ulterior, o măsurare a fluxului de urină cu reziduu postmicțional, o endoscopie și o video-urodinamică completează bilanțul de diagnostic.
Pentru o implantare funcțională a slingului, una dintre cele mai importante examinări este un test care utilizează un suport medioperineal în timpul uretroscopiei dinamice și a cistouretrografiei micționale (MCUG) pentru a evalua funcția reziduală postchirurgicală a sfincterului urinar. Pacientul este așezat în poziție de litotomie, iar chirurgul folosește un cistoscop pentru a privi în josul uretrei. Zona medioperineală este ridicată digital de către examinator într-o direcție paralelă cu uretra membranoasă pentru a verifica închiderea circumferențială a sfincterului care este distinct diferită de simpla închidere a uretrei prin compresie (figura 3). Se face o estimare a lungimii închiderii funcționale care menține ridicarea pasivă . Autorii sunt de părere că rezultate mai bune după inserarea slingului au fost constatate la pacienții cu o zonă de coaptare/ocluzie funcțională a uretrei membranoase >1-1,5 cm . Această constatare trebuie încă să fie confirmată prin studii prospective multicentrice.
3.8. Tehnica operatorie de implantare a praștie AdVance/AdVance XP Sling (Figura 9)
Pacientul este pus în poziție de litotomie. Picioarele sunt îndoite la 90 de grade față de orizontală, iar lățimea genunchilor trebuie să fie puțin mai mare decât lățimea umerilor. Picioarele sunt rotite ușor spre interior pentru a relaxa mușchii aductori pentru a facilita trecerea mai ușoară a trocarului. Pentru identificarea uretrei în timpul implantării slingului se plasează un cateter Foley de 14 franci (F). Se face o incizie perineală mediană cu o lungime de aproximativ 5 cm, iar disecția se face prin țesutul subcutanat cu ajutorul electrocauterului până la mușchiul bulbospongios (BS). Mușchiul BS este deschis în linia mediană pentru a expune corpul spongiosum (CS), care este mobilizat distal, lateral și inferior până la tendonul central. Pentru o expunere adecvată a acestei regiuni se utilizează suturi de ședere sau Retractorul Lonestar. Locul de inserție pentru trocarii cu ace elicoidale este la 1-2 cm sub implantarea tendonului adductor longus în pliul inghinal, lateral față de ramul ischiopubian. Acul elicoidal AdVance este ținut la un unghi de 45° față de incizia de pe linia mediană și este tras pe fese .
Degetul arătător este plasat în incizia de sub ramul ischiopubian pentru a proteja uretra și pentru a ghida plasarea acului. Acul AdVance este apoi introdus direct prin locul de puncție. Se simt două sau trei pocnituri, iar după a doua sau a treia pocnitură, acul este rotit . Atunci când punctul de incizie este selectat corect, acul trece prin foramenul obturator fără a afecta alte structuri. Figurile 4, 5 și 6 demonstrează vârful trocarului introducător sub nivelul lumenului uretral membranos distal, inclusiv fibrele sfincteriene corespunzătoare. Un capăt al slingului este conectat cu capătul unui trocar. Acum, trocarul este rotit în spate pentru a poziționa slingul prin fosa obturatoare în sens invers. Pe partea contralaterală se repetă aceiași pași. După ce trocarul elicoidal a fost trecut corect în exterior spre interior, ambele capete sunt trase ușor pentru ca porțiunea mediană să atingă ușor bulbul, fără a se cresta bulbul. Aceasta este poziția corectă a porțiunii medii mai largi. Doar marginea „distală” trebuie să fie fixată pe bulb prin 2 sau 3 suturi resorbabile. După aceea, chirurgul trage de ambele brațe ale slingului în același timp pentru a aduce slingul în poziția corectă. Acest lucru are ca rezultat un pliu dublu al plasei și o adâncitură a bulbului (figurile 7 și 8). În cele din urmă, chirurgul o completează cu tunelizarea subcutanată a brațelor slingului pentru a reduce riscul de alunecare a slingului și, astfel, de slăbire. După implantarea slingului se recomandă o verificare prin uretroscopie. În primele douăsprezece săptămâni după operație, pacientul trebuie să se abțină de la exerciții fizice grele sau de la ghemuit. Urmărirea se face în conformitate cu protocolul local. Procedura este destul de ușor de învățat, fără diferențe relevante în ceea ce privește rezultatele în funcție de curba de învățare . Atenția meticuloasă la detalii rămâne totuși importantă.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
3.9. Imagini RMN postoperatorii
Lungimea (>10 mm) bulbului uretral posterior la sling a putut fi corelată cu continența postoperatorie la pacienții tratați cu un sling AdVance . Am examinat pacienți continentali după intervenția chirurgicală cu sling pentru a demonstra poziția ideală a slingului. Figurile 10-13 demonstrează poziția slingului dorsal și caudal față de lumenul uretral. În plus, bulbul este dentat, arătând o bună vascularizație atât în partea proximală, cât și în cea distală. Un bulb uretral proximal bine vascularizat indică menținerea unei alimentări sanguine proximale adecvate în momentul operației de prostată.
3.10. Ecografia perineală în incontinența postprostatectomie și după plasarea slingului
Ecografia perineală poate fi utilizată pentru a evalua uretra, mobilitatea uretrei și deschiderea gâtului vezical în timpul presiunii intraabdominale crescute, în special la femei . S-a demonstrat că slingul AdVance provoacă o compresie dinamică a lumenului uretral în timpul unei activități crescute . Am dorit să demonstrăm poziția slingului pe bulbul uretral, precum și menținerea alimentării cu sânge a corpului spongios proximal și distal. Figurile 14 și 15 arată întinderea bulbului uretral la pacienții incontinenți fără și cu prostata încă prezentă.
3.11. Funcția bulbului uretral relevantă pentru continența urinară
Părțile uretrei masculine de la proximal la distal sunt gâtul vezicii urinare, prostata, uretra sfincteriană (membranoasă), pars nuda, uretra bulbară și peniană, fossa naviculară și meatul. Fibrele sfincteriene se găsesc de la gâtul vezicii urinare până la începutul uretrei bulbare. Cea mai mare masă de substanță a fibrelor musculare din cadrul mecanismului sfincterian este mai pronunțată la nivel proximal în cazul lizo-sfincterului și la nivel distal în cazul rabdosfincterului. Rabdosfincterul trece anterior prin levator ani. Posterior, extensia cea mai distală a uretrei membranoase este învelită de corpul spongiosum. Corpul spongios proximal este acoperit de mușchiul bulbospongios.
Contracția mușchilor bulbospongioși duce la o creștere a presiunii în interiorul bulbului uretral. Această creștere a presiunii este transmisă pe lumenul uretrei membranoase distale, deoarece sângele nu este compresibil. Lumenul uretral este astfel obstrucționat la fluxul de urină, menținând continența, inclusiv în prezența unei activități fizice maxime. Aceste mecanisme facilitează, de asemenea, propulsia antegradă a ejaculatului în timpul orgasmului.
Elevația punctiformă a perineului mijlociu paralel cu uretra membranoasă și canalul anal duce la un răspuns al mecanismului sfincterului uretral distal (figurile 16 și 17). Un sfincter sănătos reacționează prin ocluzia luminală concentrică care determină plierea longitudinală a mucoasei uroteliale. Acest lucru determină o scădere a fluxului de urină sau o creștere a presiunii din punctul de scurgere. Această reacție durează într-un grad mai mult sau mai puțin mare atâta timp cât se menține elevația medioperineală. Acest lucru are sens, deoarece rabdosfincterul conține în principal fibre musculare cu contracție lentă.
Punerea unei praștie, care susține bulbul uretral distal așa cum este descris, poate fi utilizată pentru a trata incontinența postprostatectomie ușoară până la moderată (figurile 18 și 19).
4. Discuție
Un bulb uretral/corpus spongiosum sănătos este de o importanță critică pentru rezultatul reușit al slingului de repoziționare retroluminală transobturator. Radioterapia reduce alimentarea cu sânge a corpului spongiosum cu rezultate slabe după plasarea slingului . Rănirea directă a bulbului uretral în timpul operației de sling poate provoca, de asemenea, leziuni cu cicatrici și un rezultat mai slab după plasarea slingului. După cum se arată în figura 10, praștia se află în mod clar dorsal față de peretele uretral, bazându-se pe țesutul spongiosum sănătos și plin de sânge pentru a ajuta la acoperirea lumenului uretral în timpul presiunii abdominale crescute. Presiunea poate fi astfel transmisă din slingul retroluminal care funcționează ca un hamac dinamic pentru a ajuta la tratarea incontinenței urinare de efort.
Caremel și Corcos rezumă tehnicile mai noi în tratamentul incontinenței urinare masculine . Trebuie să se precizeze în mod clar că mecanismul de acțiune al sistemului AdVance Male Sling este diferit de natura compresivă a altor praștie sau dispozitive. Sunt necesare studii pentru a evalua eficacitatea acestor tratamente în comparație cu, de exemplu, „standardul de aur”, AUS AMS 800. Atunci când mecanismele de acțiune variază, ar putea fi nedrept să se compare „mere cu pere”. Sistemul AdVance Male Sling System se compară bine în ceea ce privește rezultatele clinice, deși este imperativă indicarea corectă a operației.
5. Ipoteză
Bulbul uretral masculin proximal este o parte integrată a mecanismului de continență urinară, în special în timpul activității fizice crescute. Funcția sfincteriană poate fi susținută prin compresie dinamică, atunci când aceasta este compromisă după o intervenție chirurgicală prostatică. O astfel de compresie dinamică se realizează prin plasarea unui sling transobturator pentru a indenta proximal corpul spongiosum. Acum există un hamac cu o pernă de țesut spongiosum plină de sânge, pentru a prelungi în mod dinamic zona de coaptare în uretra sfincteriană distală în timpul momentelor de activitate fizică crescută.
6. Concluzie
Bulbul uretral masculin are, cel mai probabil, o funcție suplimentară importantă de menținere a continenței urinare în timpul exercițiilor fizice și la bărbații normali. Contracția mușchilor bulbospongioși duce indirect la coaptarea uretrei membranoase distale și a uretrei bulboase proximale. O coaptare crescută a lumenului uretral distal față de uretra membranoasă asigură continența prin prelungirea zonei de coaptare, începând de la gâtul vezicii urinare, de-a lungul uretrei prostatice până la uretra membranoasă, inclusiv pars nuda până la uretra bulboasă proximală.
Criteriile de diagnostic importante pentru implantarea unui sling funcțional (sling de repoziționare retroluminală transobturatoare) în incontinența urinară postprostatectomie sunt incontinența urinară ușoară până la moderată, fiind uscată noaptea în pat, fiind capabilă să rețină urina atunci când se ridică pentru a face pipi, o lungime a zonei de coaptare urotelială endoluminală de >1 cm în timpul uretroscopiei dinamice, un uroteliu sfincterian cu aspect sănătos și, probabil, o funcție detrusorie bună.
Slingul AdVance/AdVance XP funcționează prin susținerea dinamică a mecanismului sfincterian în timpul stresului și nu în principal prin compresie pasivă. Rata scăzută de eroziune demonstrează acest lucru în mod clar . Majoritatea complicațiilor au fost de gradul 1 Dindo. Eroziunile nu ar trebui să apară; lezarea uretrei este posibilă, însă prin tehnică operatorie incorectă. Cablurile și dispozitivele care obstrucționează uretra prin compresie au rate de eroziune semnificativ mai mari. În mod ideal, o operație pentru tratarea incontinenței urinare de efort la bărbați ar trebui să respecte alimentarea cu sânge a uretrei, a sfincterului și a corpului spongiosum. Acesta ar putea fi unul dintre motivele pentru care sfincterul urinar artificial rămâne un succes pe termen lung. Manșeta este plasată lejer în jurul bulbului uretral proximal și este deschisă în timpul evacuării pentru a minimiza obstrucția fluxului de ieșire.
Considerăm că un bulb uretral bine vascularizat joacă un rol important în menținerea continenței urinare normale. Mai mult decât atât, un corp spongios proximal bine vascularizat poate fi utilizat în chirurgia continenței funcționale.
Conflict de interese
Peter Rehder este co-inventator al sistemului AdVance Male Sling System (American Medical Systems, Minnetonka, SUA). Niciunul dintre ceilalți autori nu are vreun conflict de interese în ceea ce privește acest articol.
.
