Leziuni neobișnuite: să ajungem la rădăcina rupturilor meniscale

În primul articol dintr-unul din cele două părți, Chris Mallac examinează anatomia și biomecanica rădăcinii meniscului, modul în care pot apărea leziunile și criteriile imagistice necesare pentru a diagnostica o ruptură „de rădăcină”.

2018 European Women’s Handball Championship Qualifiers – Denmark v Iceland –

Leziunile meniscului sunt o leziune frecventă la sportivii implicați în sporturi care necesită o flexie încărcată a genunchiului cu compresie și rotație axială suplimentară. Multe sporturi se încadrează în acest profil; câteva exemple sunt codurile de fotbal, multe dintre sporturile de luptă, hocheiul, netballul, baschetul și tenisul. Aceste leziuni variază de la rupturi foarte simple, mici, care pot fi gestionate nechirurgical, până la rupturi mai grave, mai mari, care se pot fragmenta și deplasa, creând senzații de blocare și prindere în interiorul genunchiului – sau leziuni mari ale meniscului în asociere cu leziuni ale ligamentelor încrucișate, care necesită, de obicei, o intervenție chirurgicală.

O singură formă de leziune a meniscului care poate avea consecințe semnificative asupra biomecanicii naturale a genunchiului și a degenerării cu debut precoce sunt rupturile rădăcinii meniscale. Inserțiile rădăcinilor meniscale sunt un factor important în menținerea unei cinematisme corecte a genunchiului și pentru evitarea modificărilor degenerative ale genunchiului. Leziunile rădăcinilor meniscale pot duce la extrudare meniscală, la o scădere a suprafeței de contact a genunchiului, la o creștere a stresului asupra cartilajului hialin articular și, în cele din urmă, la degenerare articulară, consecința fiind osteoartrita.

Anatomie și biomecanică

Meniscurile fibrocartilaginoase medial și lateral, de formă semilunară, au o suprafață superioară concavă care se conturează cu forma condililor femurali mari și convexe(1-3) și o suprafață tibială inferioară plană care se articulează cu platoul tibial plat. Meniscurile sunt împărțite în trei segmente distincte(2-4):

1. Cornul/rădăcina anterioară cu inserții plane simple în platoul tibial;
2. Corpul;
3. Cornul/rădăcina posterioară cu inserții tridimensionale complexe în platoul tibial.

Rădăcinile acționează ca „ancore” pentru menisc pe tibie. Prin intermediul „rădăcinilor”, meniscul este conceput pentru a transforma sarcinile compresive axiale în „tensiuni inelare” atât în timpul extensiei genunchiului, cât și în timpul flexiei profunde. Acest lucru este facilitat de rețeaua împletită de fibre de colagen, proteogilcani și glicoproteine care alcătuiesc structura macroscopică a fibrocartilajului meniscurilor(5).

Meniscurile transmit sarcinile de la femur la tibie prin întinderea fasciculelor de colagen circumferențiale în direcție radială. Acest lucru creează un efect de „extrudare” a meniscului spre exteriorul articulației(3,4,6). Distribuția tensiunilor inelare de către fibrele circumferențiale ajută la transmiterea relativ uniformă a sarcinilor axiale pe suprafețele articulare, ceea ce previne încărcarea excesivă și ruperea cartilajului articular. Acest lucru este prezentat în figura 1.

Figura 1: Distribuția „tensiunii inelare” a forțelor asupra meniscului

Se crede că cea mai importantă funcție pentru prevenirea artritei la genunchi este menținerea acestei „tensiuni inelare” în menisc, care permite transmiterea corectă a sarcinii intraarticulare de-a lungul articulației genunchiului. Meniscul medial transmite aproximativ 90% din sarcină pe partea medială, iar meniscul lateral este de aproximativ 70%(7,8). Prin urmare, meniscurile vor scuti cartilajul de a suporta 100% din greutatea corpului. În plus, meniscurile au, de asemenea, un rol în propriocepția genunchiului, deoarece acționează ca stabilizatori secundari, și contribuie, de asemenea, la producția de lichid sinovial și, prin urmare, la lubrifierea articulației genunchiului.

Este dincolo de scopul acestei lucrări să discutăm anatomia exactă a rădăcinilor meniscale, în afară de a sublinia faptul că acestea fixează meniscul ferm pe tibie. Rădăcinile posterioare ale meniscului sunt mai cuprinzătoare și tridimensionale și au atașamente destul de avansate și complicate în comparație cu rădăcinile anterioare. În ceea ce privește prevalența leziunilor, rădăcinile posterioare sunt mai predispuse la leziuni, în special rădăcina posterioară a meniscului medial.

Deși inserțiile rădăcinilor anterioare nu sunt la fel de tridimensionale ca cele ale rădăcinilor posterioare, s-a raportat că atașamentul rădăcinii anterioare a meniscului medial are cel mai mare loc de inserție dintre toate atașamentele rădăcinilor meniscale(3,9). Rădăcina anterioară a meniscului medial are o relație strânsă cu inserția ligamentului încrucișat anterior (LCA) în tibie(3), iar pentru rădăcina anterioară a meniscului medial au fost descrise patru tipuri de inserții(10).

În cele din urmă, cornul anterior a fost descris ca având o legătură cu ligamentul intermeniscal anterior, cunoscut și sub numele de ligamentul transvers, în aproximativ 70% dintre genunchi(9-11). În 46% din cazuri, ligamentul intermeniscal anterior a traversat de la cornul anterior al meniscului medial la cornul anterior al meniscului lateral și de la cornul anterior al meniscului medial la fața laterală a capsulei articulare anterioară meniscului lateral în 26% din genunchi(11). Rolul ligamentelor intermeniscale rămâne controversat(12). Figura 2 oferă o imagine de ansamblu a anatomiei meniscului și a rădăcinilor meniscale.

Figura 2: Anatomia meniscului și a rădăcinilor meniscale

Patogenia rupturilor rădăcinilor meniscale

Leziunile rădăcinilor meniscale au fost descrise pentru prima dată în 1991 de Pagnani et al(13), iar în ultimele trei decenii au fost efectuate o multitudine de cercetări privind leziunile rădăcinilor meniscale (în special leziunile rădăcinilor cornului posterior al meniscului medial). În prezent, este acceptat faptul că o leziune la nivelul atașamentului meniscal, în special pe partea medială, poate duce la o extrudare meniscală și la o afectare a disipării „stresului de cerc”, iar acest lucru, la rândul său, duce la aplicarea de stres asupra cartilajului articular din cauza scăderii suprafeței de contact și la o degenerare articulară accelerată(14,15).

Ca și în cazul altor rupturi meniscale, leziunile rădăcinii meniscale pot apărea atât în context acut, cât și în context cronic. Atașamentele posterioare ale rădăcinii sunt zonele cel mai frecvent lezate, rădăcina posterioară a meniscului medial fiind cea mai vulnerabilă la leziuni. Rupturile acute apar în situații de leziuni acute ale ligamentelor genunchiului, cum ar fi leziunile LCA și LCP, sau pot apărea din cauza traumatismelor provocate de forțele mari de compresie și de forfecare care ar fi întâlnite în ghemuirea profundă sau în hiperflexie(5,13,16). Rupturile rădăcinii posterioare a meniscului lateral nu sunt la fel de frecvente ca rupturile rădăcinii posterioare a meniscului medial și, dacă apar, tind să apară doar în mediul sportiv, la atleți.

Meniscul lateral este de două ori mai mobil decât meniscul medial, prin urmare, meniscul lateral are un rol mai puțin important în ceea ce privește stabilizarea genunchiului și, în consecință, va întâmpina mai puțin stres, decât meniscul medial(17, 18). Prin urmare, s-a raportat că cornul posterior lateral este mai puțin afectat de episoadele de instabilitate cronică a LCA decât cornul posterior medial(17). Cercetătorii au raportat că activitatea sportivă este implicată în aproximativ 87% din leziunile meniscale laterale, iar 70% apar în cazul sporturilor de „pivot-contact”, cum ar fi fotbalul, fotbalul și sporturile de luptă(17).

Rupturile rădăcinii posterioare a meniscului medial sunt prezente în aproximativ 10% până la 21% din reparațiile meniscale artroscopice sau meniscectomii(19,20). Imagistica RMN poate rata până la o treime din aceste leziuni; prin urmare, prevalența reală poate fi chiar mai mare(19,20). Mai mult, s-a raportat că rupturile rădăcinii posterioare a meniscului medial au o incidență de aproximativ 3%, împreună cu rupturile multiligamentare(13,16).

Este interesant faptul că rupturile cronice ale rădăcinii posterioare a meniscului medial sunt destul de frecvente în țările asiatice la persoanele în vârstă, unde un stil de viață bazat pe podea este obișnuit și tradițional(19). Într-o poziție hiperflexionată a genunchiului, pe care o presupune un stil de viață bazat pe podea, se poate exercita o presiune excesivă asupra meniscului, în special asupra rădăcinii meniscului medial din cornul posterior(19). La aceste populații, proporția rupturilor rădăcinii posterioare a meniscului medial poate ajunge la 20-30% din toate rupturile meniscului medial(19,21). Apare mai ales la populația vârstnică, iar debutul apare de obicei după vârsta de 50 de ani(22).

Mecanismele leziunii

În genuflexiunile profunde de la 90 de grade în sus, coarnele posterioare ale meniscurilor medial și lateral transmit mai multă încărcătură decât cele anterioare(1,23). După cum s-a menționat mai sus, rădăcina posterioară a meniscului medial are cea mai mică mobilitate dintre toate rădăcinile meniscului, iar studiile au raportat că stresul exercitat asupra rădăcinii posterioare mediale duce la o incidență mai mare a rupturilor în comparație cu celelalte rădăcini(4,18,20).

Leziunile semnificative ale atașamentelor rădăcinii posterioare mediale a meniscului – cum ar fi avulsiile rădăcinii și rupturile degenerative pe toată lungimea și rupturile radiale adiacente rădăcinii – au fost legate de extruziunea meniscală medială semnificativă din punct de vedere clinic. Extruziunea meniscală există atunci când meniscul este deplasat în raport cu marginea platoului tibial(14). În cazul unei extruziuni meniscale, transmiterea „stresului de cerc” este afectată în mod semnificativ, ceea ce duce la o deteriorare articulară degenerativă accelerată(14,15).

Cercetarea a stabilit că o ruptură semnificativă a rădăcinii posterioare a meniscului medial are un rezultat nefavorabil similar asupra presiunilor maxime de contact tibiofemural (o creștere de 25%) ca o meniscectomie medială totală(24,25). S-a demonstrat, de asemenea, că leziunea rădăcinii posterioare a meniscului medial are ca rezultat creșterea rotației externe a tibiei și a translației laterale(24). Astfel de modificări pot crește în cele din urmă alinierea varus a membrelor raportată în mod obișnuit la pacienții cu aceste leziuni(5). Prin urmare, este imperios necesar să se identifice cu exactitate astfel de leziuni ale rădăcinii meniscale pentru a ghida tratamentul, luarea deciziilor chirurgicale și prognosticul.

Diagnostic

Semne și simptome

Rupturile rădăcinii meniscale sunt, de obicei, foarte greu de diferențiat de alte leziuni meniscale mai simple. Unele dintre trăsăturile întâlnite în prezentarea clinică pot include:

• Dureri ale liniei articulare, de obicei pe partea afectată.
• Un sunet de pocnitură în cazul unei leziuni banale este obișnuit pentru rupturile rădăcinii posterioare a meniscului medial(22).
• Senzațiile de blocare și cedare pot să nu fie atât de frecvente în cazul rupturilor rădăcinii posterioare(26).
• De multe ori, incidentul precipitant poate fi destul de benign. În aproximativ 70% din rupturile rădăcinii meniscale, mecanismul de leziune este doar un traumatism minor, cum ar fi ghemuirea profundă(27).
• Semnul fizic cel mai frecvent este durerea posterioară a genunchiului cu flexie profundă și sensibilitate a liniei articulare(26).
• Studiile arată că testul McMurray este pozitiv doar la 57% dintre pacienți, iar efuziunea este prezentă doar la 14,3% dintre pacienți(26).
• Testul de stres varus în extensie completă cu un genunchi relaxat poate reproduce extruziunea meniscală care poate fi palpată de-a lungul liniei articulare anteromediale. Acest test a fost descris pentru avulsia rădăcinii posterioare a meniscului medial. Extruziunea dispare atunci când genunchiul este readus la alinierea normală(28).

Imagistică

În lipsa unor semne fizice și simptome robuste care pot fi folosite pentru a ghida luarea deciziilor clinice, IRM-ul a devenit din ce în ce mai utilizat pentru a diagnostica rupturile rădăcinilor meniscale. Mulți autori descriu o sensibilitate și o specificitate variabilă cu IRM(20,29,30). În ceea ce privește cele mai frecvente rupturi ale rădăcinii posterioare a meniscului medial, s-a propus că acestea nu sunt dificil de diagnosticat dacă diagnosticul se bazează pe trei caracteristici discriminatorii diferite pe imaginile din planul RMN, împreună cu simptomele clinice(31). Aceste semne IRM includ:

1. „Semnul fantomă” din planul sagital (rată de detecție de 100%), care reprezintă absența unui menisc identificabil în planul sagital sau un semnal ridicat care înlocuiește semnalul meniscal normal întunecat(5,14,31).
2. Un defect liniar vertical (semne de trunchiere) în planul coronal (100%).
3. Un defect liniar radial în planul axial (94%).

În plus, alte câteva puncte de referință utile pentru citirea RMN-urilor includ:

• Secvențele ponderate T2 sunt în general considerate a fi cele mai bune imagini pentru vizualizarea rupturilor, având în vedere valorile lor maxime de specificitate și sensibilitate(31), deși, unii consideră că imaginile axiale oferă cea mai mare sensibilitate și specificitate(29).
• Datorită dificultății de a vizualiza o ruptură francă (din cauza dimensiunilor relativ mici ale fiecărei rădăcini meniscale), prezența unei extruziuni meniscale a fost descrisă ca o constatare care se corelează foarte bine cu prezența unei rupturi radiculare(32).
• Extruziunea meniscală medială este definită ca o deplasare parțială sau totală a meniscului față de cartilajul articular tibial(14,33).
• Studiile au raportat că o extrudare mai mare de 3 mm pe imagistica midcoronală este asociată în mod semnificativ cu degenerarea cartilajului articular, degenerarea severă a meniscului, modele complexe de ruptură și rupturi care implică rădăcina meniscului(14).

Clasificarea leziunilor

La Prade a analizat 71 de cazuri de rupturi ale rădăcinii și a clasificat rupturile în unul dintre cele cinci tipuri(34). El a constatat că rupturile de tip 2 au fost cel mai frecvent tip de ruptură radiculară găsit în studiul lor de caz (67,6%). Tabelul 1 descrie clasificarea La Prade a rupturilor meniscale radiculare. A se vedea, de asemenea, figura 3, care vizualizează o ruptură completă a rădăcinii radiale și o fractură prin avulsie a rădăcinii.

Tabelul 1: Clasificarea rupturilor radiculare meniscale

Figura 3: Vizualizări ale rupturilor rădăcinii

Concluzie

Leziunile rădăcinii meniscale pot fi considerate ca fiind o leziune catastrofală a meniscului la sportiv, deoarece deteriorarea rădăcinii va altera semnificativ capacitatea meniscului de a absorbi și distribui încărcătura datorită pierderii mecanismului „hoop stress”. Rădăcina meniscală poate fi lezată la sportivi în mecanismul obișnuit de deplasare a pivotului (care deteriorează, de asemenea, ligamentele încrucișate), sau poate fi deteriorată în pozițiile de ghemuit complet și de flexie a genunchiului atunci când este supus unei sarcini. Rădăcinile posterioare sunt cele mai frecvent lezate, rădăcina posterioară a meniscului medial fiind de departe cea mai frecventă. Aceste leziuni sunt dificil de diagnosticat la examinarea clinică; prin urmare, sunt necesare, de obicei, caracteristici IRM specifice pentru a diagnostica leziunea înainte de o investigație artroscopică a genunchiului. Partea a doua a acestui articol va descrie în detaliu planul de management pentru leziunile de ruptură a rădăcinii meniscale.

1. Sport Health. 2012;4(4):340-351
2. Radiol Clin North Am. 2007;45(6):1033-1053, vii
3. 1995;11(4):386-39
4. Australas Radiol. 2006;50(4):306-313
5. Br Med Bull. 2013;106:91-115
6. Am J Sports Med. 2002;30(2):189-192
7. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010;2:1
8. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:37-41
9. 1995;11(1):96-103
10. Am J Sports Med. 1998;26(4):540543
11. Am J Sports Med. 2000;28(1):74-76
12. 2012;19(2):135-139
13. 1991;7(3):297-300
14. Skeletal Radiol. 2004;33(10):569-574
15. 2011;18(3):189-192
16. 2009;25(9):1025-1032
17. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(8) (suppl 1):S65-S69
18. Am J Sports Med. 1991;19(3):210-215; discussion 215-216
19. 2004;20(4):373-378
20. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(9):849-854
21. J Korean Knee Soc. 2005;17:160-4
22. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:642-5
23. Clin Orthop Relat Res. 1975;109:184-192
24. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(9):1922-1931
25. Am J Sports Med. 2009;37(1):124-129
26. 2009;25(9):951-958
27. 2011;27:346-54
28. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(12):2072-2075
29. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(10):2098-2103
30. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1429-1434
31. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:452-7
32. J Magn Reson Imaging. 2008;28(2):466-470
33. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(2):222-229
34. AJSM Pre View, publicat la 1 decembrie 2014 ca doi:10.1177/0363546514559684

.