Prognosticul în funcție de momentul inițierii tratamentului .
7. Evaluări pentru neuropatie
Există diverse teste disponibile care permit evaluarea simțului tactil, al temperaturii, al frigului și al presiunii la pacient sau determinarea prezenței algiei. Prin urmare, localizarea și severitatea pot fi determinate în mod obiectiv. În plus, sunt disponibile, de asemenea, examinarea cu raze X și imagistica CT pentru a localiza cu precizie canalul mandibular și prezența oricărui corp străin, precum și RMN pentru a vizualiza nervii și țesuturile care nu pot fi observate cu ajutorul razelor X. Un test al simțului tactil poate include un test de detectare a atingerii (testul Semmes-Weinstein Aesteziometru), discriminarea statică în două puncte și evaluarea recunoașterii cu ajutorul unui prag detectiv electric. În plus, se poate utiliza un neurometru (Neurotron Incorporated, S.U.A.) pentru a evalua pragurile de percepție a curentului la frecvențe de 2000, 250 și 5 Hz, care stimulează selectiv fibrele Aβ, Aδ și, respectiv, c, și pentru a determina prezența sau absența leziunilor nervoase bazate pe fibre (figura 8). Figura 9 prezintă testarea senzației de cald sau de rece (KGS Incorporated, Japonia). Acest dispozitiv poate fi utilizat pentru a examina funcția în receptorii de temperatură. Cu acest dispozitiv, temperaturile pot fi ajustate pentru a determina în ce moment o persoană percepe cald sau rece ca durere.
Suportul de percepție a curentului.
Testarea nervilor pentru senzația de cald sau rece.
Funcționarea receptorilor durerii este examinată prin măsurarea pragului durerii cu ajutorul unui dispozitiv care imprimă o sarcină folosind un resort și o greutate. După cum s-a descris mai sus, în cazul în care afecțiunile sunt complicate și sunt implicate diverse mecanisme, durerea neuropată poate deveni intratabilă. Pentru a determina dacă durerea neuropată cronică este cauzată de un mecanism periferic, central sau întreținut de simpatie, sau de toate acestea, se utilizează un test de provocare medicamentoasă . În acest tip de test, se utilizează o perfuzie intravenoasă exploratorie de medicamente precum lidocaină, ketamină, fentolamină și morfină, al căror mecanism analgezic a fost deja elucidat, pentru a investiga debutul și schimbarea durerii severe care este refractară la tratament, inclusiv durerea neuropatică. De exemplu, se administrează intravenos o doză unică de 1 mg/kg de lidocaină, urmată de o administrare intravenoasă continuă de 1 mg/kg de lidocaină timp de 30 de minute. Răspunsul de ameliorare a durerii este apoi observat cu ajutorul VAS sau NRS la 1, 3, 5, 10, 15, 20, 25 și 30 de minute după începerea perfuziei (figura 10). În cazul în care răspunsul de ameliorare a durerii este clar, mecanismul de declanșare a durerii poate reprezenta declanșarea fibrelor nervoase lezate. Se utilizează, de asemenea, perfuzia intravenoasă de lidocaină, mexiletină sau lidocaină orală, sau o cremă de lidocaină. Un răspuns complet de ameliorare a durerii la administrarea unei doze unice de 5 mg de ketamină poate indica faptul că aceasta a fost antagonizată de acidul glutamic și de receptorii NMDA, sugerând o durere neuropatică centrală. Pentru ameliorarea durerii se utilizează perfuzia intravenoasă continuă de ketamină sau ketamina orală. În cazul în care fentolamina funcționează pentru ameliorarea durerii, durerea poate fi menținută din punct de vedere simpatic, caz în care se efectuează blocarea ganglionului stelat. Astfel, este important să se selecteze metoda de tratament adecvată prin înțelegerea tipului de durere neuropată implicat.
Test de provocare medicamentoasă .
Este, de asemenea, important să se evalueze simptomele subiective pentru estimarea prognosticului. Dacă simptomul subiectiv este doar hipoestezia, prognosticul va fi bun. Dacă apar și disestezia și alodinia, prognosticul va fi slab și este probabil să apară durere neuropată (figura 11). Astfel, dacă se observă disestezie și/sau alodinie, tratamentul trebuie efectuat cu promptitudine.
Prognosticul și simptomele subiective .
Potrivit unor rapoarte recente , dacă un pacient nu prezintă semne de ameliorare sau dezvoltă disestezie chiar și la 1 săptămână după leziunea nervoasă, perspectivele unei recuperări spontane sunt slabe.
8. Tratamente pentru neuropatie
Tratamentul pentru neuropatie include terapia cu infraroșu apropiat, blocarea ganglionului stelat, medicația (orală, perfuzională sau topică), medicina tradițională chineză, acupunctura și chirurgia. Figura 12 arată ce metode de tratament au fost utilizate până în decembrie 2010 la 21 de pacienți care au vizitat Departamentul ambulatoriu de anesteziologie, Tokyo Dental College Suidobashi Hospital, între aprilie 2008 și martie 2009, cu neuropatie alveolară inferioară secundară operației de implant dentar. Tratamentul variază în funcție de intervalul de timp dintre debutul neuropatiei și examinarea inițială. Pacienții care vizitează spitalul într-un stadiu incipient primesc un tratament intens pentru a promova recuperarea neurologică. Pacienții cu neuropatie cronică primesc tratament pentru ameliorarea simptomelor subiective. În ambele tipuri de pacienți se aplică o procedură radicală, perfuzabilă, blocarea ganglionului stelat (SGB) (figura 13). Aceasta blochează sistemul nervos simpatic pentru a crește fluxul sanguin și a preveni edemul în distribuția nervoasă. În studiile efectuate pe iepuri , fluxul sanguin la nivelul arterei carotide comune, al mucoasei limbii, al măduvei osoase mandibulare și al mușchiului maseter au arătat o creștere în urma SGB, la fel ca și tensiunea de oxigen din țesut pe partea blocată. Această creștere a fluxului sanguin favorizează regenerarea fibrelor nervoase, adică promovarea recuperării neurologice. Această procedură se efectuează, de obicei, la cel puțin 1 până la 2 luni după lezarea nervului. În această perioadă, nervul lezat este reparat în mod activ. Într-un studiu efectuat la șobolani , blocarea nervului simpatic într-un stadiu incipient a accelerat recuperarea neurofiziologică și regenerarea nervilor infraorbitari secționați. Unii pacienți cu durere neuropată cauzată de o leziune nervoasă suferă de durere severă întreținută simpatic. Acești pacienți sunt supuși SGB pentru a bloca sistemul nervos simpatic pentru ameliorarea durerii și a disesteziei. Medicația include vitamina B12 pentru a promova regenerarea terminalelor nervoase, ATP pentru a crește fluxul sanguin prin vasodilatație și steroizi pentru a reduce nevrita și edemul. Terapia cu infraroșu apropiat este, de asemenea, eficientă în creșterea fluxului sanguin regional (figura 14). Blocul ganglionului stelat inhibă, de asemenea, sensibilizarea centrală secundară, ceea ce previne durerea neuropată.
Metode de tratamente după leziuni nervoase utilizate la Tokyo Dental College Suidoubashi Hospital (2008.4-2009.3) SGB: bloc ganglionar stelat; DCT: drug-challenge test .
Blocul ganglionarului stelat.
Terapie cu infraroșu apropiat.
Pacienții cu leziuni nervoase apărute cu 1 sau 2 luni înainte de a vizita spitalul nostru beneficiază de un tratament intensiv cu o combinație a acestor terapii (figura 15). Dacă în urma leziunilor nervoase se dezvoltă durere neuropată sau alodinie, pentru a controla durerea se administrează un antidepresiv triciclic pentru a stimula sistemul descendent de inhibare a durerii, un agent antiepileptic pentru a inhiba excitația neuronală anormală, perfuzie intravenoasă cu ketamină, lidocaină sau ATP , și capsaicină de stent. În cazul în care simptomele nu se ameliorează sau durerea persistă timp de câteva luni după leziune, se efectuează o intervenție chirurgicală. Meyer et al. au raportat că rata de succes a scăzut atunci când intervenția chirurgicală a fost efectuată la 6 luni sau mai mult după leziune. Robinson et al. au raportat, de asemenea, că trei luni a fost punctul critic pentru intervenția post leziune, ceea ce indică necesitatea de a acționa rapid în astfel de cazuri. La Tokyo Dental College Suidobashi Hospital, dispozitivele de fixare a implanturilor sunt examinate îndeaproape la pacienții care dezvoltă leziuni nervoase relativ curând după plasarea implantului. În cazul în care dispozitivele de fixare sunt identificate ca fiind cauza leziunii, acestea sunt îndepărtate. Cu toate acestea, nu este necesar să se îndepărteze dispozitivele de fixare a implanturilor în toate cazurile. Ar trebui să evităm exacerbarea leziunii ca urmare a procedurii de îndepărtare. În cazul în care se dezvoltă neurotmesis, adică axonotmesis, se efectuează mai întâi neurorrafia. Blocul ganglionului stelat, administrarea de corticosteroizi și vitamina B12, terapia cu infraroșu apropiat și/sau compresele calde la domiciliu sunt toate prescrise la pacienții cu leziuni nervoase cu o durată de 1 până la 2 luni. În cazul în care durerea continuă mai mult de 3 luni, se efectuează un tratament pentru durere. Dacă simptomele sunt mai degrabă exacerbate decât ameliorate, se discută cu pacientul despre îndepărtarea chirurgicală a neuromului.
Terapii pentru neuropatie .
Simptomele neuropatice cauzate de leziuni ale nervilor senzitivi sunt în general intratabile. Mai mult, în unele cazuri, leziunea nervoasă poate fi asimptomatică; în altele, boala se poate prelungi considerabil; iar o problemă frecventă este incapacitatea familiei și a prietenilor de a înțelege suferința pacientului. În astfel de cazuri, nu este neobișnuit să apară tulburări psihiatrice precum nevroza de anxietate și depresia. Nu numai tratamentul medical/chirurgical, ci și îngrijirea psihologică a acestor pacienți este crucială. Prin urmare, uneori este necesar să se consulte cu un psihiatru sau un psihoterapeut pentru a se stabili dacă trebuie aplicată și medicina psihosomatică.
.
