MCPC – Malpoziții și malprezentări

Malpoziții și malprezentări

Malpozițiile sunt poziții anormale ale vertexului capului fetal (cu occiputul ca punct de referință) în raport cu pelvisul matern. Malprezentările sunt toate prezentările fătului, altele decât vertexul.

PROBLEMĂ

• Fetusul se află într-o poziție sau prezentare anormală care poate duce la un travaliu prelungit sau obstrucționat.

MANAGEMENT GENERAL

• Efectuați o evaluare rapidă a stării generale a femeii, inclusiv a semnelor vitale (puls, tensiune arterială, respirație, temperatură).

• Evaluați starea fetală:

– Ascultați ritmul cardiac fetal imediat după o contracție:

– Numărați frecvența cardiacă fetală timp de un minut întreg, cel puțin o dată la 30 de minute în timpul fazei active și la fiecare 5 minute în timpul celei de-a doua etape;

– Dacă există anomalii ale frecvenței cardiace fetale (mai puțin de 100 sau mai mult de 180 bătăi pe minut), suspectați suferința fetală.

– Dacă membranele s-au rupt, notați culoarea lichidului amniotic care se scurge:

– Prezența unui meconiu gros indică necesitatea unei monitorizări atente și a unei posibile intervenții pentru gestionarea suferinței fetale;

– Absența lichidului care se scurge după ruperea membranelor este un indiciu al unui volum redus de lichid amniotic, care poate fi asociat cu suferința fetală.

• Asigurați încurajare și îngrijire de susținere.

• Verificați evoluția travaliului cu ajutorul unui partograf.

Nota: Observați îndeaproape femeia. Malprezentările cresc riscul de ruptură uterină din cauza potențialului de obstrucție a travaliului.

DIAGNOSTICUL

DETERMINAȚI PARTEA PREZENTĂ

• Cea mai frecventă prezentare este vertexul capului fetal. Dacă vertexul nu este partea care se prezintă, consultați tabelul S-12.

• Dacă vertexul este partea care se prezintă, folosiți reperele craniului fetal pentru a determina poziția capului fetal (fig. S-9).

Figura S-9

Repere ale craniului fetal

DETERMINAREA POZIȚIEI CAPULUI FETAL

• Capul fetal se angrenează în mod normal în pelvisul matern într-o poziție transversală occipitală, cu occiputul fetal transversal în pelvisul matern (Fig. S-10).

Figura S-10

Poziții transversale ale occiputului

• Cu coborârea, capul fetal se rotește astfel încât occiputul fetal este anterior în pelvisul matern (Fig S-11). Eșecul unei poziții transversale a occiputului de a se roti la o poziție anterioară a occiputului trebuie gestionat ca o poziție posterioară a occiputului.

Figura S-11

Poziții anterioare ale occiputului

• O caracteristică suplimentară a unei prezentări normale este un vertex bine flexat (Fig S-12), cu occiputul fetal mai jos în vagin decât sinciputul.

Figura S-12

Vertex bine flexat

• Dacă capul fetal este bine flexat cu occiputul anterior sau cu occiputul transversal (în travaliul timpuriu), procedați la naștere.

• Dacă capul fetal nu este cu occiputul anterior, identificați și tratați malpoziția (tabelul S-11).

• Dacă capul fetal nu este partea care se prezintă sau capul fetal nu este bine flexat, identificați și tratați malprezentarea (tabelul S-12).

TABELUL S-11 Diagnosticul malpozițiilor

TABELUL S-12 Diagnosticul malprezentărilor

MANAGEMENT

POZIȚII POSTERIOARE OCUPANTE

Rotația spontană în poziția anterioară apare în 90% din cazuri. Travaliul stopat poate apărea atunci când capul nu se rotește și/sau nu coboară. Nașterea poate fi complicată de rupturi perineale sau de extinderea unei episiotomii.

• Dacă există semne de obstrucție sau frecvența cardiacă fetală este anormală (mai puțin de 100 sau mai mult de 180 bătăi pe minut) în orice etapă, nașteți prin cezariană.

• Dacă membranele sunt intacte, rupeți membranele cu un cârlig amniotic sau o pensă Kocher.

• Dacă cervixul nu este complet dilatat și nu există semne de obstrucție, măriți travaliul cu oxitocină.

• Dacă cervixul este complet dilatat, dar nu există coborâre în faza de expulzie, evaluați dacă există semne de obstrucție (tabelul S-10):

– Dacă nu există semne de obstrucție, măriți travaliul cu oxitocină.

• Dacă cervixul este complet dilatat și dacă:

– capul fetal este mai mult de 3/5 palpabil deasupra simfizei pubiene sau marginea osoasă anterioară a capului este peste -2 stații, efectuați cezariană;

– capul fetal este între 1/5 și 3/5 deasupra simfizei pubiene sau marginea osoasă anterioară a capului este între 0 și -2 stații:

– nașterea prin extracție în vid și simfizotomie;

– dacă operatorul nu este priceput în simfizotomie, se efectuează cezariană;

– capul nu este la mai mult de 1/5 deasupra simfizei pubiene sau marginea osoasă anterioară a capului fetal este la stația 0, nașterea prin extracție în vid sau cu forcepsul.

PREZENTARE BROW

În prezentarea brow, angajarea este de obicei imposibilă și travaliul oprit este frecvent. Conversia spontană fie în prezentare de vertex, fie în prezentare de față poate apărea rar, în special atunci când fătul este mic sau când există moarte fetală cu macerație. Este neobișnuit ca conversia spontană să apară cu un făt viu de dimensiuni medii, odată ce membranele s-au rupt.

• Dacă fătul este viu, nașteți prin operație cezariană.

• Dacă fătul este mort și:

– colul uterin nu este complet dilatat, nașteți prin cezariană;

– colul uterin este complet dilatat:

– nașterea prin craniotomie;

– dacă operatorul nu stăpânește craniotomia, nașterea se face prin operație cezariană.

Nu nașteți prezentarea frunții prin extracție în vid, forceps de ieșire sau simfiziotomie.

PREZENTAREA FAȚEI

Bărbia servește ca punct de referință în descrierea poziției capului. Este necesar să se distingă doar pozițiile bărbie-anterioare, în care bărbia este anterioară în raport cu pelvisul matern (Fig. S-24 A), de pozițiile bărbie-posterioare (Fig. S-24 B).

Figura S-24

Prezentarea feței

Travaliul prelungit este frecvent. Coborârea și eliberarea capului prin flexie poate avea loc în poziție bărbie-anterioară. În poziția bărbie-posterior, însă, capul complet întins este blocat de sacru. Acest lucru împiedică coborârea și travaliul este oprit.

POZIȚIA CHIN-ANTERIOR

• Dacă colul uterin este complet dilatat:

– Se lasă să se desfășoare nașterea normală;

– Dacă există o evoluție lentă și nu există semne de obstrucție (tabelul S-10), se mărește travaliul cu oxitocină;

– Dacă coborârea este nesatisfăcătoare, se naște cu forcepsul.

• Dacă cervixul nu este complet dilatat și nu există semne de obstrucție, măriți travaliul cu oxitocină. Revizuiți progresul ca și în cazul prezentării pe vertex.

POZIȚIA CHIN-POSTERIOR

• Dacă colul uterin este complet dilatat, nașteți prin cezariană.

• Dacă colul uterin nu este complet dilatat, monitorizați coborârea, rotația și progresul. Dacă există semne de obstrucție, nașteți prin cezariană.

• Dacă fătul este mort:

– nașteți prin craniotomie;

– Dacă operatorul nu este priceput la craniotomie, nașteți prin cezariană.

Nu efectuați extracția prin vacuum pentru prezentarea feței.

Prezentarea fătului

Nașterea spontană poate avea loc numai atunci când fătul este foarte mic sau mort și macerat. Travaliul stopat apare în faza de expulzie.

• Înlocuirea brațului prolapsat este uneori posibilă:

– Ajutați femeia să adopte poziția genunchi-piept (fig. S-25);

– Împingeți brațul deasupra bordurii pelviene și mențineți-l acolo până când o contracție împinge capul în pelvis.

– Continuați cu managementul pentru nașterea normală.

Figura S-25

Poziția genunchi-piept

• Dacă procedura eșuează sau dacă cordonul se prolapsează, nașteți prin cezariană.

PREZENȚA DE SĂPTĂMÂNĂ

Travaliul prelungit cu prezentație podală este o indicație pentru cezariană urgentă. Eșecul travaliului de a progresa trebuie să fie considerat un semn de posibilă disproporție (tabelul S-10)

Frecvența prezentării podale este ridicată în travaliul prematur.

travaliu precoce

În mod ideal, fiecare naștere în decalaj ar trebui să aibă loc într-un spital cu capacitate chirurgicală.

• Tentați o versiune externă dacă:

– prezentarea podală este prezentă la sau după 37 de săptămâni (înainte de 37 de săptămâni, este mai probabil ca o versiune reușită să revină spontan la prezentarea podală);

– nașterea vaginală este posibilă;

– membranele sunt intacte și lichidul amniotic este adecvat;

– nu există complicații (de ex.ex. restricție de creștere fetală, hemoragie uterină, naștere prin cezariană anterioară, anomalii fetale, sarcină gemelară, hipertensiune, moarte fetală).

• Dacă versiunea externă reușește, continuați cu nașterea normală.

• Dacă versiunea externă nu reușește, continuați cu nașterea vaginală a copilului în decubit dorsal (a se vedea mai jos) sau cezariană.

Livrarea vaginală a fătului

• O naștere vaginală a fătului din dos de către un furnizor de asistență medicală calificat este sigură și fezabilă în următoarele condiții:

– prezentație completă (Fig. S-20) sau francă (Fig. S-21);

– pelvimetrie clinică adecvată;

– fătul nu este prea mare;

– fără cezariană anterioară pentru disproporție cefalopelvină;

– cap flectat.

• Examinați femeia în mod regulat și înregistrați progresul pe un partograf.

• Dacă membranele se rup, examinați imediat femeia pentru a exclude prolapsul cordonului.

Nota: Nu rupeți membranele.

• Dacă prolapsul cordonului și nașterea nu este iminentă, nașteți prin cezariană.

• Dacă există anomalii ale ritmului cardiac fetal (mai puțin de 100 sau mai mult de 180 bătăi pe minut) sau travaliu prelungit, nașteți prin cezariană.

Nota: Meconiul este frecvent în cazul travaliului în decubit dorsal și nu este un semn de suferință fetală dacă ritmul cardiac fetal este normal.

Femeia nu trebuie să împingă până când cervixul nu este complet dilatat. Dilatarea completă trebuie să fie confirmată prin examinare vaginală.

SECȚIUNEA CEASARĂ PENTRU PREZENTAREA DE SĂNĂTATE

• Secția cezariană este mai sigură decât nașterea pe cale vaginală a copilului care se prezintă pe dos și este recomandată în cazurile de:

– prezentație cu două picioare;

– pelvis mic sau malformat;

– făt foarte mare;

– cezariană anterioară pentru disproporție cefalopelvină;

– cap hiperextins sau deflectat.

Nota: Cezariana electivă nu îmbunătățește rezultatul în nașterea prematură în decubit dorsal.

COMPLICAȚII

Complicațiile fetale ale prezentării în decubit dorsal includ:

• prolapsul cordului;

• traumatismul nașterii ca urmare a brațului sau capului extins, dilatarea incompletă a colului uterin sau disproporția cefalopelvină;

• asfixie ca urmare a prolapsului cordonului, comprimării cordonului, detașării placentei sau a capului oprit;

• deteriorarea organelor abdominale;

• colț rupt.

PREZENTARE ÎNTÂRZIATĂ TRANSVERSALĂ ȘI SPATRICULARĂ

• Dacă femeia este în travaliu timpuriu și membranele sunt intacte, se încearcă o versiune externă:

– Dacă versiunea externă reușește, continuați cu nașterea normală;

– Dacă versiunea externă eșuează sau nu este recomandabilă, nașteți prin cezariană (pagina P-43).

• Supravegheați semnele de prolaps de cordon. Dacă cordonul se prolapsează și nașterea nu este iminentă, nașteți prin cezariană.

Nota: Ruptura uterului poate să apară dacă femeia este lăsată nesupravegheată.

În practica modernă, poziția transversală persistentă în travaliu se naște prin cezariană, indiferent dacă fătul este viu sau mort.