- Diureticele în terapia antihipertensivă combinată
- Reducerile tensiunii arteriale obținute cu hidroclorotiazidă Monoterapie
- Reducerile tensiunii arteriale obținute cu hidroclorotiazidă în monoterapie
- Diureticele tiazidice și diureticele tiazidice
- BETA BLOCANTE ȘI DIURETICE
- Bisoprolol și hidroclorotiazidă
- Bisoprolol și hidroclorotiazidă
- INHIBITORI ACE ȘI DIURETICE
- Lisinopril și hidroclorotiazidă
- Lisinopril și hidroclorotiazidă
- ANTAGONIȘTI ȘI DIURETICE ALE ANTAGONIȘTILOR DE ANGHIOTENSIN-II ȘI DIURETICE
- Losartan și hidroclorotiazidă
- Losartan și hidroclorotiazidă
Diureticele în terapia antihipertensivă combinată
Diureticele sunt medicamente antihipertensive eficiente. Tratamentul cu un diuretic, cum ar fi hidroclorotiazida, determină o reducere a tensiunii arteriale dependentă de doză, care se stabilizează cu doze mai mari (tabelul 2).11 În studiile pe termen lung, s-a demonstrat că diureticele reduc incidența accidentelor vasculare cerebrale, a insuficienței cardiace congestive, a bolii coronariene și a mortalității totale prin boli cardiovasculare.
Vezi/Imprimați tabelul
Reducerile tensiunii arteriale obținute cu hidroclorotiazidă Monoterapie
| Dosare (mg pe zi) | Reducerea tensiunii arteriale (mm Hg) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Sistolică | |||||
| Sistolică | Diastolică | ||||
Informare de la Neutel JM. Manifestări metabolice ale diureticelor cu doze mici. Am J Med 1996;101:71S-82S.
Reducerile tensiunii arteriale obținute cu hidroclorotiazidă în monoterapie
| Dozaj (mg pe zi) | Reducerea tensiunii arteriale (mm Hg) | ||
|---|---|---|---|
| Sistolică | Diastolică | ||
Informare de la Neutel JM. Manifestări metabolice ale diureticelor cu doze mici. Am J Med 1996;101:71S-82S.
Din păcate, gradul de ameliorare a mortalității cardiovasculare este mai mic decât s-ar fi așteptat pe baza datelor epidemiologice. O explicație postulată, dar încă nedovedită, este aceea că dozele mai mari de diuretice utilizate în studiile mari determină o hipokaliemie relativă, precum și creșterea nivelului lipidelor serice, a rezistenței la insulină și a nivelului de acid uric. Aceste efecte metabolice adverse contracarează beneficiile cardiovasculare pozitive ale reducerii tensiunii arteriale. Astfel de efecte nu apar atunci când diureticele sunt administrate într-o doză mică, cum ar fi 6,25 sau 12,5 mg pe zi de hidroclorotiazidă.11
Pentru că diureticele estompează efectele de retenție a sodiului și a apei ale multor alte medicamente antihipertensive, acestea sunt cele mai frecvent utilizate medicamente în combinațiile de agenți antihipertensivi. JNC VI afirmă clar: „Dacă un diuretic nu este ales ca prim medicament, acesta este de obicei indicat ca agent de etapa a doua, deoarece adăugarea sa va spori efectele altor agenți.”1(p2429)
Diureticele tiazidice și diureticele tiazidice
Discrepanța dintre recomandările JNC VI pentru utilizarea de primă linie a diureticelor tiazidice și utilizarea reală a acestor agenți în practica clinică poate fi atribuită preocupărilor medicilor cu privire la apariția hipokaliemiei și a hipomagneziemiei, precum și marketingului agenților mai noi de către companiile farmaceutice. Terapia combinată cu un diuretic de economisire a potasiului și un diuretic tiazidic încearcă să reducă riscul de efecte metabolice adverse. Terapia combinată nu elimină necesitatea monitorizării seriale a nivelurilor electrolitice serice, dar scade incidența hipokaliemiei induse de tiazidă fără a crește riscul de hiperkaliemie.12
Combinațiile de diuretice tiazidice cu doză fixă de diuretic de economisire a potasiului sunt utilizate de mai mult de 20 de ani. Combinațiile actuale includ spironolactona-hidroclorotiazidă (Aldactazidă), triamteren-hidroclorotiazidă (Dyazide, Maxzide) și amiloridă-hidroclorotiazidă (Moduretic). Aceste medicamente combinate nu par să difere în mod semnificativ în ceea ce privește eficacitatea sau efectele adverse.13 Îmbunătățirea descrisă a biodisponibilității Maxzidei față de Dyazide nu s-a dovedit a produce un control îmbunătățit al tensiunii arteriale.14
Toate combinațiile de diuretice tiazidice cu dispersie de potasiu par să reducă tensiunea arterială în același grad ca și diureticele tiazidice singure.15-18 Într-un studiu amplu de supraveghere postcomercializare a pacienților tratați cu triamteren-hidroclorotiazidă,12 incidența hipokaliemiei a fost de aproximativ jumătate până la o treime din cea așteptată în monoterapia cu hidroclorotiazidă. În plus, combinația amiloridă-hidroclorotiazidă a determinat o alterare semnificativ mai mică a nivelurilor de potasiu seric decât hidroclorotiazida administrată singură în doze de 25 până la 100 mg pe zi.15 Aplicabilitatea clinică a constatărilor poate fi pusă sub semnul întrebării deoarece studiile au utilizat doze de hidroclorotiazidă care erau semnificativ mai mari decât cele recomandate în prezent.
Dozele mici de hidroclorotiazidă (12,5 până la 25 mg pe zi) preconizate în JNC VI asigură o reducere semnificativă a tensiunii arteriale, minimizând în același timp anomaliile electrolitice.19 Rămâne neclar dacă adăugarea unui agent de economisire a potasiului conferă un beneficiu suplimentar în comparație cu o doză mică de hidroclorotiazidă singură.
BETA BLOCANTE ȘI DIURETICE
Betablocantele determină retenția de sodiu și apă. Diureticele pot determina o reducere ușoară a volumului care duce la o creștere a secreției de renină de către rinichi. Raționamentul pentru combinarea betablocantelor cu diureticele este dublu: betablocantele atenuează creșterea nivelului de renină plasmatică care este indusă de diuretice, iar diureticele diminuează retenția de sodiu și apă care este cauzată de betablocante.6,20
Combinația dintre un betablocant și un diuretic produce efecte aditive în comparație cu monoterapia folosind oricare dintre agenți singuri. Un studiu recent21 a evaluat siguranța și eficacitatea terapiei antihipertensive cu ajutorul betablocantului cardioselectiv bisoprolol singur și în asociere cu doze mici de hidroclorotiazidă. Dozele de bisoprolol au fost de 2,5, 5 și 10 mg pe zi. Dozele de hidroclorotiazidă au fost de 6,25 și 25 mg pe zi. Studiul a arătat că monoterapia cu oricare dintre agenți a fost mai eficientă decât placebo, dar că atunci când s-a utilizat terapia combinată, efectele benefice au fost mai mari decât atunci când oricare dintre agenți a fost utilizat singur (figura 1).21
Vezi/Imprimați figura
Bisoprolol și hidroclorotiazidă
FIGURA 1.
Răspunsul tensiunii arteriale la tratamentul cu bisoprolol și hidroclorotiazidă (HCTZ).
Informații din Frishman WH, Bryzinski BS, Coulson LR, DeQuattro VL, Vlachakis ND, Mroczek WJ, et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension. Tratamentul cu bisoprolol și hidroclorotiazidă. Arch Intern Med 1994;154:1461-8 .
Bisoprolol și hidroclorotiazidă
FIGURA 1.
Răspunsul tensiunii arteriale la tratamentul cu bisoprolol și hidroclorotiazidă (HCTZ).
Informații din Frishman WH, Bryzinski BS, Coulson LR, DeQuattro VL, Vlachakis ND, Mroczek WJ, et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension. Tratamentul cu bisoprolol și hidroclorotiazidă. Arch Intern Med 1994;154:1461-8 .
În același studiu,21 terapia combinată a fost asociată cu o incidență scăzută a efectelor adverse. Efectele secundare pentru hidroclorotiazidă combinată în doză de 6,5 mg pe zi și bisoprolol în toate dozele au inclus oboseală (9 la sută dintre beneficiari), amețeli (6 la sută), somnolență (3 la sută), impotență (2 la sută) și diaree (4 la sută). Atunci când a fost utilizată în asociere cu bisoprolol, hidroclorotiazida (6,25 mg) nu a provocat hipopotasemie sau efecte adverse asupra profilului lipidic. Efectele secundare au crescut odată cu utilizarea unor doze mai mari de bisoprolol sau hidroclorotiazidă. Incidența hipokaliemiei și a hiperuricemiei a fost mai mare pentru 25 mg pe zi de hidroclorotiazidă decât pentru 6,25 mg pe zi. La doze mai mari de bisoprolol, frecvența și severitatea asteniei, diareei, dispepsiei și somnolenței au crescut semnificativ.
INHIBITORI ACE ȘI DIURETICE
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt printre cele mai bine tolerate medicamente antihipertensive și au fost utilizați pe scară largă ca agenți inițiali în tratamentul hipertensiunii arteriale. JNC VI1 recomandă inhibitorii ECA ca agenți de linia a doua la majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială și ca opțiuni de primă linie numai la anumiți pacienți, inclusiv la cei cu disfuncție sistolică ventriculară stângă și la cei cu diabet și microalbuminurie sau proteinurie.
Axa reninangiotensină-aldosteron este importantă în menținerea tensiunii arteriale sistemice. Prin provocarea depleției de volum și sodiu, diureticele tiazidice stimulează producția de renină și angiotensină. Acest lucru duce la o creștere relativă a tensiunii arteriale și la retenția de sodiu, care contracarează unele dintre celelalte efecte antihipertensive ale diureticelor tiazidice. Inhibitorii ECA interferează cu conversia angiotensinei I în angiotensină II și astfel scad nivelul de angiotensină II. Aceste efecte conduc la scăderea retenției de sodiu și la un efect antihipertensiv crescut.
Sinergia dintre inhibitorii ECA și diuretice este deosebit de proeminentă la pacienții de culoare, o populație la care monoterapia cu inhibitori ECA s-a dovedit a fi mai puțin eficientă decât la pacienții albi. Un studiu mic22 la pacienți de culoare cu hipertensiune arterială (N=38) a comparat monoterapia cu 20 mg pe zi de enalapril cu terapia combinată constând în 20 mg de enalapril plus 12,5 mg de hidroclorotiazidă pe zi. Terapia combinată a redus semnificativ măsurătorile tensiunii arteriale sistolice, diastolice și ambulatorii pe 24 de ore, comparativ cu monoterapia. Terapia combinată a controlat tensiunea arterială la un nivel mai mic de 140/90 mm Hg la 74% dintre pacienți.
Studiile au arătat că combinațiile inhibitor ACE-diuretic realizează controlul tensiunii arteriale la aproximativ 80% dintre pacienți.20,23-25 Rezultate tipice au fost obținute într-unul dintre cele mai mari studii dublu-orb, controlate cu placebo.23
În acest studiu23, 505 pacienți cu tensiune arterială diastolică de 100 până la 114 mm Hg au primit placebo, lisinopril (10 mg pe zi), hidroclorotiazidă (12,5 sau 25 mg pe zi) sau combinația de lisinopril (10 mg pe zi) și hidroclorotiazidă (12,5 sau 25 mg pe zi). Toate terapiile medicamentoase au fost mai eficiente decât placebo în scăderea tensiunii arteriale, dar combinația de terapii antihipertensive a produs cel mai mare efect (figura 2).23
Vezi/Imprimați figura
Lisinopril și hidroclorotiazidă
FIGURA 2.
Răspunsul tensiunii arteriale la tratamentul cu lisinopril și hidroclorotiazidă (HCTZ).
Informații de la Chrysant SG. Eficacitatea antihipertensivă a combinației lisinopril-hidroclorotiazidă în doze mici. Un studiu larg multicentric. Grupul Grupul Lisinopril-Hydrochlorothiazide Group. Arch Intern Med 1994;154:737-43.
Lisinopril și hidroclorotiazidă
FIGURA 2.
Răspunsul tensiunii arteriale la tratamentul cu lisinopril și hidroclorotiazidă (HCTZ).
Informații de la Chrysant SG. Eficacitatea antihipertensivă a combinației lisinopril-hidroclorotiazidă în doze mici. Un studiu larg multicentric. Lisinopril-Hydrochlorothiazide Group. Arch Intern Med 1994;154:737-43.
Nu au fost observate diferențe semnificative în ceea ce privește reducerea tensiunii arteriale pentru cele două doze de hidroclorotiazidă, indiferent dacă medicamentul a fost utilizat singur sau în combinație.23 Efecte metabolice adverse au fost observate numai pentru regimurile care conțin hidroclorotiazidă în doză de 25 mg pe zi. Nivelurile de potasiu seric au fost semnificativ mai scăzute numai pentru monoterapia cu 25 mg pe zi de hidroclorotiazidă. Măsurătorile de glucoză serică au crescut cu doza de 25 mg utilizată în monoterapie sau în asociere cu lisinopril.
Studiul23 a constatat că asocierea constând din 10 mg pe zi de lisinopril și 12,5 mg pe zi de hidroclorotiazidă a fost bine tolerată. Cele mai frecvent observate reacții adverse au fost faringită (14 la sută dintre beneficiari), creșterea tusei (6 la sută), amețeli (2 la sută), cefalee (12 la sută) și astenie (4 la sută). Tusea a fost singurul efect secundar care a fost mai răspândit în acest grup decât în grupul placebo.
Pe baza acestui studiu amplu,23 combinațiile de medicamente antihipertensive care conțin un inhibitor ECA și o doză mai mică de hidroclorotiazidă sunt mai de dorit. Este important să fim conștienți de faptul că dozele de inhibitor ECA din combinațiile de medicamente antihipertensive nu ating dozele țintă de inhibitori ECA recomandate pentru tratamentul insuficienței cardiace congestive, ceea ce poate reprezenta o limitare la acești pacienți26.
ANTAGONIȘTI ȘI DIURETICE ALE ANTAGONIȘTILOR DE ANGHIOTENSIN-II ȘI DIURETICE
La pacienții la care sunt indicate combinațiile inhibitor al ACE-diuretice, dar care nu sunt tolerate din cauza tusei, sunt disponibile combinații antagonist al receptorilor de angiotensină-II-diuretice. Antagoniștii receptorilor de angiotensină-II acționează prin blocarea subtipului I specific al angiotensinei II, inhibând astfel selectiv proprietățile vasoactive ale angiotensinei II.
Un studiu27 a evaluat eficacitatea losartanului în doză de 50 mg pe zi, a hidroclorotiazidei în doză de 12,5 mg pe zi și a tratamentului combinat cu 50 mg pe zi de losartan și 6,25 sau 12,5 mg pe zi de hidroclorotiazidă. Tratamentele au fost comparate între ele și cu placebo (figura 3).27 Cel mai mare efect antihipertensiv a apărut cu combinația de 50 mg de losartan și 12,5 mg de hidroclorotiazidă. Acest tratament a redus tensiunea arterială diastolică la mai puțin de 90 mm Hg (sau o reducere de 10 mm Hg sau mai mare) la 78% dintre pacienți. Combinația de losartan cu doza mai mică de hidroclorotiazidă (6,25 mg) nu a demonstrat niciun beneficiu față de monoterapia cu losartan. Nicio diferență semnificativă în ceea ce privește evenimentele adverse nu a fost atribuită combinației de losartan (50 mg) și hidroclorotiazidă (12,5 mg) în comparație cu placebo.
Vezi/Imprimați figura
Losartan și hidroclorotiazidă
FIGURA 3.
Răspunsul tensiunii arteriale la tratamentul cu losartan și hidroclorotiazidă (HCTZ).
Informații din MacKay JH, Arcuri KE, Goldberg AI, Snapinn SM, Sweet CS. Losartan și hidroclorotiazidă în doze mici la pacienții cu hipertensiune esențială. Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo al administrării concomitente în comparație cu componentele individuale. Arch Intern Med 1996;156:278-85.
Losartan și hidroclorotiazidă
FIGURA 3.
Răspunsul tensiunii arteriale la tratamentul cu losartan și hidroclorotiazidă (HCTZ).
Informații din MacKay JH, Arcuri KE, Goldberg AI, Snapinn SM, Sweet CS. Losartan și hidroclorotiazidă în doze mici la pacienții cu hipertensiune esențială. Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo al administrării concomitente în comparație cu componentele individuale. Arch Intern Med 1996;156:278-85.
.
