Medicare Whistleblowers: The Most Common Questions Answered About Reporting Medicare Fraud

Ce trebuie să știe potențialii denunțători despre raportarea fraudei în programele guvernamentale de sănătate.

Ce este frauda în domeniul sănătății?

În forma sa cea mai simplă, frauda în domeniul sănătății are loc atunci când o persoană sau o entitate, cum ar fi un medic, un spital, o farmacie, o agenție de sănătate la domiciliu sau o clinică, prezintă cu bună știință o cerere falsă sau face o declarație falsă de fapt, pentru a obține o plată de la un program guvernamental de asigurări de sănătate.

Frauda în domeniul asistenței medicale apare, de asemenea, atunci când o persoană sau o entitate care nu este ea însăși un furnizor de asistență medicală, dar care, într-un anumit mod, participă sau profită de pe urma sistemului de asistență medicală (cum ar fi o companie farmaceutică, un asigurător de sănătate, un manager de beneficii farmaceutice sau un producător de dispozitive medicale), determină cu bună știință pe altcineva – adesea un pacient nevinovat sau un furnizor de asistență medicală nevinovat – să depună o cerere falsă pentru a obține o plată de la un program guvernamental de asigurări de sănătate.

Un al treilea tip de fraudă în domeniul sănătății apare atunci când o persoană sau o entitate solicită, primește, oferă sau plătește o remunerație – care poate fi orice lucru de valoare – pentru a induce sau recompensa recomandări pentru articole sau servicii rambursate de programele guvernamentale de sănătate. Astfel de plăți sunt „comisioane” și sunt ilegale în conformitate cu Anti-Kickback Statute.

În cele din urmă, frauda în domeniul asistenței medicale include anumite forme de trimiteri în interes propriu de către medici către laboratoare clinice, clinici ambulatorii sau alte entități în care medicul are un interes financiar. Astfel de trimiteri încalcă potențial Legea Stark.

Cele mai frecvente ținte ale fraudei în domeniul sănătății sunt programele guvernamentale de stat și federale: Medicare, Medicaid și Tricare. Medicare este programul federal de asigurări de sănătate care acoperă în principal persoanele în vârstă. Medicaid este un program comun de stat și federal care îi asigură pe cei cu venituri mici sau cu dizabilități. Tricare este programul de asigurare de sănătate pentru membrii activi și pensionați ai armatei americane și familiile acestora.

Toate tipurile de fraudă în domeniul sănătății de mai sus pot fi abordate cu ajutorul denunțătorilor în cadrul False Claims Act federal și al False Claims Acts comparabile la nivel statal și local. Unele state, inclusiv California și Illinois, permit, de asemenea, denunțătorilor să abordeze frauda în domeniul sănătății care vizează programele private de asigurări de sănătate.

Frauda în domeniul sănătății, sub orice formă, risipește banii contribuabililor și cauzează prejudicii pacienților prin faptul că duce la o îngrijire prea mică, prea mare sau pur și simplu necorespunzătoare. Chiar dacă Departamentul de Justiție, cu ajutorul denunțătorilor, recuperează în fiecare an miliarde de dolari din fraude în domeniul sănătății, guvernul federal estimează că alte miliarde de dolari rămân nedetectate.

Return to top

Ce poate fi raportat ca fraudă Medicare?

Pentru a proteja integritatea programului Medicare, toate suspiciunile de fraudă în domeniul sănătății pot și ar trebui să fie raportate autorităților guvernamentale.

Furnizorii de servicii medicale și alte persoane care se angajează în activități frauduloase fac acest lucru într-o varietate de moduri. Una dintre cele mai comune metode este depunerea unei cereri de rambursare pentru servicii de asistență medicală, inclusiv tratamente sau teste medicale, care nu au fost niciodată prestate în realitate.

Angajarea în fraudă prin servicii care nu au fost prestate poate include crearea de „pacienți fantomă”, care fie sunt în întregime inventați și nu există, fie sunt pacienți reali care nu au primit niciodată serviciile enumerate în cererea de rambursare.

În aceeași ordine de idei, un furnizor de asistență medicală ar putea face, de asemenea, ceea ce se numește „upcoding”. Procedurile medicale sunt desemnate pe formularele de cerere de rambursare printr-un număr de coduri de facturare specifice. Upcoding are loc atunci când furnizorul respectiv depune o cerere de rambursare cu un cod de facturare pentru o procedură mai serioasă (și, prin urmare, mai scumpă) decât cea care a fost efectuată în realitate.

Facturarea pentru servicii care nu au fost efectuate în realitate nu face decât să zgârie suprafața tipurilor de metode folosite pentru a frauda Medicare. Alte tipuri de fraudă includ plata de comisioane pentru a induce trimiterea de pacienți, facturarea pentru tratamente sau proceduri care nu sunt necesare din punct de vedere medical și utilizarea de declarații false și înșelătoare pentru a comercializa medicamente farmaceutice sau dispozitive medicale pentru utilizări care nu sunt aprobate de FDA.

Vizitați pagina noastră de denunțare în domeniul sănătății pentru mai multe detalii despre tipurile de activitate care se consideră fraudă Medicare.

Return to top

Cum pot deveni un denunțător de fraudă Medicare?

Denunțurile de fraudă Medicare pot fi urmărite în temeiul False Claims Act (FCA), care permite oricărei persoane care are cunoștință de fraudă împotriva guvernului să intenteze un proces în numele guvernului. Atâta timp cât presupusa fraudă a vizat un program guvernamental și nu a fost deja dezvăluită public, este probabil ca activitatea frauduloasă să poată face obiectul unei acțiuni în justiție în temeiul FCA.

Primul pas pentru a deveni un denunțător Medicare este angajarea unui avocat cu experiență în depunerea plângerilor de denunțător. Procesele intentate în temeiul FCA urmează un set unic de proceduri, așa că este esențial să angajați un avocat care vă poate ajuta să navigați prin acest proces și să prezentați guvernului cel mai puternic caz al dumneavoastră. Într-adevăr, guvernul va respinge adesea plângerile depuse de denunțători în temeiul FCA dacă denunțătorul nu este reprezentat de un avocat.

Avocatii de la Constantine Cannon au o experiență vastă în reprezentarea denunțătorilor. Contactați-ne astăzi pentru a vorbi în mod confidențial despre cazul dumneavoastră.

Return to top

Care sunt recompensele pentru raportarea fraudei Medicare?

Persoanele care deschid un caz în temeiul FCA au dreptul, în general, la între 15 și 25% din orice fonduri pe care guvernul le poate recupera. În cazul în care guvernul nu intervine în litigiu, iar denunțătorul continuă și rezolvă cu succes cazul fără asistență guvernamentală, denunțătorul are dreptul la o cotă mai mare: între 25 și 30% din suma recuperată.

Această recompensă se datorează unei părți speciale a FCA cunoscută sub numele de dispoziția „qui tam”. De exemplu, dacă guvernul intervine și reușește să recupereze 100 de milioane de dolari, recompensa denunțătorului dumneavoastră va fi în mod normal între 15 și 25 de milioane de dolari. Dacă guvernul nu intervine, recompensa dumneavoastră maximă ar putea fi de până la 30 de milioane de dolari.

Cantitatea recompensei denunțătorului depinde de suma totală pe care o recuperează guvernul și de mulți alți factori, inclusiv de calitatea informațiilor furnizate de denunțător guvernului și de asistența oferită de denunțător și de avocatul acestuia. Cu cât este mai experimentat avocatul dumneavoastră, cu atât mai mari sunt șansele de a ieși cu o recompensă considerabilă pentru timpul și efortul depus în expunerea fraudei în domeniul sănătății.

În plus față de o recompensă monetară, este posibil să contribuiți, de asemenea, la expunerea unei activități infracționale. Denunțătorii de fraudă în domeniul sănătății prestează un serviciu public important prin scoaterea la lumină a unor infracțiuni care altfel nu ar fi fost detectate.

Return to top

Există protecții legale pentru denunțătorii Medicare?

Multe cazuri de denunțare sunt inițiate de persoane apropiate de sursa activității frauduloase, cum ar fi angajații companiilor farmaceutice care plătesc mită medicilor pentru a prescrie medicamentele companiei, și care pot fi în pericol de represalii din partea angajatorului lor. Pentru a preveni acest lucru, FCA interzice în mod expres represaliile împotriva denunțătorilor. În plus, multe state au propriile legi care prevăd căi de atac pentru concediere abuzivă sau discriminare.

În conformitate cu secțiunea 3730(h) din FCA, un angajat care este concediat, retrogradat, hărțuit sau discriminat în alt mod din cauza unei activități legale referitoare la procesul FCA are dreptul la toate măsurile de reparație necesare pentru ca acel angajat să fie reparat. Aceasta include reintegrarea, plata dublă a salariului înapoi și alte compensații speciale, inclusiv costurile litigiului și onorariile avocaților.

Return to top

Cât timp am la dispoziție pentru a intenta un proces de fraudă Medicare?

În conformitate cu FCA, există doi factori legați de timp care determină dacă poate fi intentat un proces pentru fraudă Medicare: termenul de prescripție al legii și regula „primul care depune”.

În conformitate cu FCA, un proces trebuie să fie intentat fie la șase ani de la data la care a fost depusă cererea falsă, fie la trei ani de la data la care guvernul știe sau ar fi trebuit să știe despre aceasta, oricare dintre acestea este mai târziu. În ambele cazuri, procesul nu poate fi intentat la mai mult de zece ani după ce a avut loc activitatea frauduloasă.

Cel de-al doilea considerent este regula „primul care depune”. În general, numai prima persoană care depune o acțiune în justiție în temeiul FCA cu privire la un anumit comportament are dreptul de a acționa în justiție. Ca urmare, este important să depuneți acțiunea în justiție cât mai repede posibil. Acesta este un alt motiv pentru care este extrem de important să angajați un avocat qui tam cu experiență care să vă asiste în redactarea și depunerea plângerii.

Return to top

Considerând posibilitatea de a denunța o fraudă Medicare?

Denunțarea fraudei în industria medicală este o decizie importantă care necesită hotărâre și curaj. Pentru a vă asigura că interesele dvs. sunt reprezentate în mod corespunzător și că veți primi compensația pe care o meritați, este esențial să vă consultați cu un avocat cu experiență în materie de denunțare despre cazul dvs. Contactați Constantine Cannon astăzi pentru o consultație confidențială.

Tagged in: FCA Federal, Fraudă în domeniul sănătății, Importanța denunțătorilor, Medicare, Răspunsuri pentru denunțători,

.