1. O fotografie de fund de ochi a ochiului drept al pacientului nostru.
Un deținut de sex masculin alb, în vârstă de 65 de ani, s-a prezentat la clinica oftalmologică a unui penitenciar de stat cu o plângere de „gândaci” în vederea ochiului său stâng. Acest lucru se întâmpla de aproximativ trei săptămâni; el a negat fotopsia. Istoricul sistemic al pacientului era semnificativ pentru hipertensiune arterială, probleme cardiace (având două înlocuiri de valvă) și diabet de tip 2 care era controlat cu medicamente orale.
Anamneza oculară a fost semnificativă pentru orbirea „de lungă durată” a ochiului său drept.
În urma unor întrebări suplimentare cu privire la această orbire de lungă durată, am aflat că, cu 15 ani mai devreme, pacientul a consultat un specialist în retină, care i-a spus că are un „pistrui” în ochi. El a raportat că își pierduse vederea la ochiul drept cu aproximativ 10 ani în urmă, dar nu mai văzuse un specialist de la acea vizită din urmă cu 15 ani.
Date de diagnosticare
La examinare, acuitatea vizuală a pacientului a fost de percepție a luminii doar O.D., și 20/25 O.S. Pupilele măsurau 4 mm O.D. și 3 mm O.S. și erau ambele rotunde și reactive, cu un defect aferent 3+ O.D. Evaluarea segmentului anterior a fost remarcabilă pentru cataractă nucleară sclerotică. Am efectuat o examinare a fundului de ochi dilatat și am constatat că principala plângere a pacientului se datora unei desprinderi de vitros posterior O.S., care a provocat o sinureză vitreană densă, centrală. Nu am găsit rupturi de retină sau orice altceva cu semnificație clinică în acel ochi.
Examinarea fundului de ochi dilatat al ochiului său drept a relevat o leziune ridicată mare, de aproximativ 12 diametre de disc, care se întindea de la – și inclusiv – discul optic temporal, dincolo de macula temporală și dincolo de arcada superioară. Era de culoare alb-cenușie, cu ceea ce părea a fi un anumit conținut de lichid în aspectul inferior-nasal (figura 1).
Diagnostic
Am pus un diagnostic provizoriu de melanom coroidal cu dezlipire seroasă de retină și l-am documentat cu fotografii de fund de ochi.
Tratament și urmărire
Am îndrumat pacientul către oftalmologul personal al unității pentru evaluare și tratament suplimentar. Aproximativ două săptămâni mai târziu, oftalmologul l-a văzut și i-a făcut o angiogramă cu fluoresceină, precum și o ecografie A și B-scan. Rapoartele de interpretare pentru aceste proceduri au fost destul de rudimentare; acestea au declarat că scanările A și B au relevat o „masă solidă”, iar fluoresceina a arătat că masa a fost umplută cu colorant la început și apoi a dispărut încet. După aceste studii, oftalmologul a pus în discuție diferențieri de melanom malign sau degenerare maculară disciformă. El a trimis pacientul la un specialist în retină, care l-a văzut la doar câteva zile după consultul oftalmologic.
Specialistul în retină a diagnosticat imediat un melanom coroidal și a trimis pacientul la un specialist în oculoplastică în acea zi pentru a discuta tratamentul. Rezultatele testelor de diagnosticare de la specialistul în retină și de la specialistul în oculoplastică nu ne-au fost disponibile în dosarul pacientului. De asemenea, au fost comandate o tomografie abdominală cu contrast și o radiografie toracică.
Pacientul și specialistul în oculoplastică au decis asupra tratamentului cu enucleare, iar pacientul a fost programat pentru operație în săptămâna următoare. Enuclearea a fost un succes; cu toate acestea, din păcate, pacientul a avut dificultăți cu anestezia și a murit la două zile după enucleare. Tomografia computerizată abdominală și radiografiile toracice nu fuseseră încă finalizate.
Discuție
Melanomul corozal este relativ rar, cu o incidență de aproximativ cinci până la șase cazuri la un milion de persoane, ceea ce echivalează cu aproximativ 1.400 de cazuri în Statele Unite în fiecare an.1,2 Se întâlnesc mai ales la adulți (cu un vârf în jurul vârstei de 55 de ani), în general nu sunt familiale și prezintă o ușoară predilecție masculină pentru majoritatea grupelor de vârstă.1,3,4 Apar mai ales la persoanele cu pielea deschisă la culoare, cu irizații albastre sau verzi, și sunt rareori întâlnite la negri sau asiatici.1,4
Pacienții cu melanoame coroidale sunt adesea asimptomatici, dar se pot prezenta cu scăderea vederii, defecte ale câmpului vizual, flotoare, fotopsii sau, în cazuri rare, durere.4,5 Dacă apare durerea, aceasta este, de obicei, rezultatul glaucomului secundar sau al necrozei tumorale; melanoamele coroidiene pot provoca, de asemenea, durere prin impingerea nervilor ciliari posteriori subiacenți, dar acest lucru se întâmplă rareori.3,5
Aceste leziuni sunt de obicei supraînălțate și pot avea un aspect pestriț, maro închis, gri-murdar, gri-verde sau galben (amelanotic).4-6 Ele pot lua forma unei ciuperci sau a unei cupole cu vase de sânge congestionate în interiorul tumorii – această configurație reprezintă cele 20% din melanoamele coroidiene care erup prin membrana lui Bruch și epiteliul pigmentar retinian (RPE).1,4,5
Melanomul coroidian prezintă adesea o elevație bruscă din coroidă, lichid subretinian, pigmentare portocalie pe suprafața leziunii și creștere în timp.4 Lichidul subretinian cu dezlipirea de retină seroasă subiacentă rezultată în urma degradării EPR. Aceste detașări seroase se deplasează adesea și pot părea să conțină sânge dacă tumora a traversat membrana lui Bruch.5
Pigmentația portocalie suprapusă este lipofuscina; acest pigment este compus din proteine, lipide și cromofori mici și se acumulează în RPE ca urmare a degenerării celulelor și a digestiei incomplete a segmentelor exterioare ale fotoreceptorilor.6,7 Lipofuscina nu este specifică melanoamelor; ea poate fi, de asemenea, asociată cu nevi coroidieni sau alte tumori coroidiene benigne. Cu toate acestea, lipofuscina este mult mai frecvent întâlnită în cazul melanoamelor decât în cazul omologilor benigni.5
Alte semne posibile asociate cu melanoamele coroidiene includ hemoragii vitreale sau celule vitreale pigmentate, drusen la suprafața tumorii, membrane neovasculare coroidiene sau chiar proptosis dacă tumora invadează orbita.4
Diagnostice diferențiale
Există o multitudine de diagnostice diferențiale pentru melanoamele coroidiene melanotice și amelanotice, care variază pe continuumul prognostic de severitate.
– Nevii coroidieni sunt un diagnostic diferențial major. Aceștia sunt tumori melanocitice benigne comune și se întâlnesc la aproximativ 2% până la 6,5% din populația albă.8-10 Nevii sunt, de obicei, de culoare cenușie argintie și relativ aplatizați (cu o grosime mai mică de 2 mm), deși există o suprapunere semnificativă a dimensiunilor între melanoamele mici și nevi mai mari.8,9 Ca și melanoamele coroidiene, aceștia pot prezenta, de asemenea, drusen sau lipofuscină suprapuse (figura 2). Din punct de vedere statistic, din fiecare 500 de nevi coroidieni, unul va suferi o transformare malignă dacă este urmărit timp de 10 ani; rata anuală estimată de transformare malignă este de unul la 8.845.6,9
2. Nevus coroidal cu drusen suprapus.
Există mai mulți factori de risc cunoscuți pentru o astfel de transformare (vezi „Transformarea malignă.”).4,8 Cel mai important pare a fi grosimea inițială a nevului mai mare de 2 mm, dar un diametru mare al bazei (mai mare de 7 mm) sugerează, de asemenea, premalignizarea nevului.8,9 Absența drusenului este un bun indicator de prognostic.7
În timp ce melanoamele coroidiene au tendința de a crește relativ rapid, nevii coroidieni se pot mări lent pe o perioadă de câțiva ani, ceea ce nu indică neapărat o transformare malignă. O astfel de creștere non-malignă este mai frecventă la pacienții mai tineri și tinde să se stabilizeze odată cu vârsta.11 Astfel, creșterea lentă a nevilor coroidieni nu este invariabil un semn de malignitate, în special la pacienții tineri fără alți factori de risc.11
În mod interesant, leziunile coroidiene pigmentate fără niciunul dintre factorii de risc de mai sus au o șansă de 3% de creștere în cinci ani; astfel de leziuni sunt de obicei nevii coroidieni.9 Prezența unuia dintre factorii de mai sus comportă o șansă de creștere de 38%, iar mai mult de 50% șanse de creștere există dacă sunt prezenți doi sau mai mulți factori de risc.9 Riscul relativ de creștere urcă de la 1,9 ori la 27,1 ori pentru prezența unuia față de toți cei cinci factori de risc.9
– Metastaza coroidiană se referă la o tumoare care s-a răspândit în coroidă pe căi hematogene de la o tumoră malignă primară în altă parte a corpului. Astfel, acestea nu sunt tumori primare precum melanomul coroidian – cel mai adesea, sunt metastaze de la cancerul de sân sau pulmonar. Aceste leziuni apar, de obicei, în formă de cupolă și de culoare galben-cremă, și induc adesea dezlipiri de retină. Metastazele coroidiene sunt adesea bilaterale sau multifocale și nu apar în formă de ciupercă, spre deosebire de melanoamele amelonatice.1
– Hipertrofia congenitală a EPR se prezintă sub forma unor leziuni unice sau multifocale, cu pigmentație închisă, plate, adesea cu lacune hipopigmentate. Acestea sunt benigne, de obicei nu se modifică în timp și nu necesită tratament.1
Dezlipirea seroasă de retină și ridicarea retinei rezultată secundară degenerescenței maculare exudative legate de vârstă (AMD) reprezintă un alt diferențial pentru melanomul coroidal. AMD poate prezenta hemoragie subretiniană, exsudație lipidică sau turbidă, edem macular gri murdar sau galben, pliuri coroidiene, desprinderi de epiteliu pigmentar sau cicatrici disciforme.1 Angiografia cu fluoresceină ajută la diferențierea între aceste afecțiuni.
3. Melanocitomul este întunecat pigmentat și se găsește pe sau în jurul discului optic.
– Melanocitomul este întunecat pigmentat și se găsește pe sau în jurul discului optic (figura 3). Spre deosebire de melanoame, ele sunt congenitale și apar adesea la persoanele cu pigmenți întunecați. De obicei sunt inactive, dar pot crește și rareori se transformă în melanoame.1
– Hemangioamele coroidiene sunt dilatări benigne ale vaselor sanguine coroidiene și sunt adesea asociate cu sindromul Sturge-Weber. Ele apar supraînălțate și sunt de culoare roșu-portocaliu. Ca și melanoamele coroidiene, pot induce dezlipiri seroase de retină.1
– Osteomii coroidieni sunt mase placoidiene galben-portocalii. În mod interesant, ele sunt compuse din țesut osos matur. Ele pot permite dezvoltarea neovascularizației coroidiene și a sângerării subretiniene. Trăsăturile foarte caracteristice le fac ușor de diferențiat de melanoamele coroidiene cu ajutorul ultrasonografiei sau al tomografiei computerizate.1
– Diferențialele suplimentare pentru melanoamele coroidiene amelonotice sau melanotice includ dezlipirea coroidiană, limfomul, carcinomul metastatic, hematomul subretinian sau sub-RPE, hematomul suprachoroidian localizat, sclerita posterioară nodulară, hiperplazia reactivă a RPE sau glioza masivă a retinei.4,5
Testări suplimentare
Diverse instrumente pot ajuta la diagnosticarea melanoamelor coroidiene.
Ursonografia A și B-scan nu numai că ajută la diagnostic, dar poate oferi și măsurători mai precise ale tumorii. Scanarea A relevă de obicei o reflectivitate internă scăzută în interiorul tumorii; oscilația înălțimii ecourilor în interiorul leziunii poate corespunde cu pulsul pacientului, ceea ce indică prezența vascularizației intralesionale.1,5
Scanarea B arată o masă solidă cu un aspect anterior luminos din punct de vedere acustic, cu întuneric intern și bazal; forma secțiunii transversale este de obicei biconvexă, dar poate părea asemănătoare unei ciuperci. Se pot observa, de asemenea, excavarea coroidiană și umbrirea orbitală.1,5
Angiografia cu fluoresceină arată de obicei hiperfluorescența vaselor tumorii și o colorare difuză târzie.1 Cu toate acestea, tiparul fluoresceinei depinde de dimensiunea tumorii, forma, pigmentarea, integritatea EPR și dacă există sau nu un dezlipire seroasă de retină corespunzătoare, printre alte variabile.5 Angiografia cu fluoresceină nu produce semne patognomonice ale melanomului coroidian.3
La acest pacient particular, melanomul coroidian a fost diagnosticat pe baza examenului fundoscopic, a ecografiilor A și B-scan și a angiografiei cu fluoresceină (fără biopsie).
Singura prezentare clinică a acestui pacient a fost extrem de sugestivă – practic fără echivoc – de melanom coroidal. El poseda patru din cei cinci factori de risc pentru malignitate menționați mai sus: grosime > 2mm, lichid subretinian, simptome/pierdere de vedere și o localizare < 3mm față de discul optic. Deși dimensiunile leziunii melanotice bazate pe ecografie nu sunt disponibile, aceasta era în mod clar îngroșată mai mult de 2mm și avea un diametru bazal mai mare de 7mm (limitele superioare acceptate pe scară largă pentru nevi benigni).8,12
În plus, masa prezenta caracteristici vădit invazive, cum ar fi invadarea discului optic.8,12
Management și prognostic
Când se găsește o masă oculară suspectă, este important să se întrebe pacientul dacă a suferit intervenții chirurgicale oculare sau traumatisme; dacă are antecedente de cancer; sau dacă a avut simptome sistemice de cancer, cum ar fi anorexie, pierdere în greutate, oboseală generală, stare de rău sau boală. Deși 98% dintre pacienții cu melanoame coroidale nu au o boală metastatică detectabilă la momentul diagnosticului, metastazele trebuie să fie excluse.5 Acest lucru ar fi cel mai potrivit să fie tratat de un oncolog ocular, astfel încât ar trebui să se facă o astfel de trimitere.
Testele includ un hemoleucogramă completă, enzime hepatice, tomografie computerizată abdominală, RMN sau ecografie și o radiografie toracică.4,5 Mai multe opțiuni de tratament sunt disponibile pentru melanoamele coroidale, dar multe dintre ele implică riscuri ridicate; prin urmare, medicul curant trebuie să cântărească cu atenție multe variabile atunci când selectează modalitatea de tratament adecvată pentru fiecare pacient în parte. Câțiva factori care trebuie luați în considerare sunt dimensiunea și localizarea tumorii, starea metastazelor, starea vizuală atât a ochiului afectat, cât și a celui neafectat, precum și vârsta și starea generală de sănătate a pacientului.5 În funcție de acești factori, observația poate fi un plan de management viabil dacă pacientul are probleme medicale grave concomitente, dar, în general, nu este recomandată.
Transformare malignă
Factori de risc pentru transformarea malignă a nevilor coroidieni includ:4
– Grosimea > 2mm.
– Lichid subretinic.
– Prezența simptomelor.
– Pigment portocaliu proeminent care acoperă leziunea.
– Localizare < la 3mm de discul optic.
*Dacă sunt prezenți doi sau mai mulți factori, este probabil ca leziunea să fie un melanom coroidian.
Un tratament foarte agresiv este enuclearea, dar vine cu riscuri semnificative. Jumătate dintre pacienții care sunt tratați prin enucleare mor în cele din urmă de melanom metastatic. Această opțiune de tratament invaziv este mai des discutată dacă ochiul afectat este orb, dureros, prezintă afectarea discului optic sau dacă tumora este foarte mare.5
Majoritatea melanoamelor coroidiene mici sunt tratate cu terapii local distructive, cum ar fi termoterapia, radioterapia sau iradierea.12 Diferite tipuri de radiații pot fi utilizate ca tratament.4,5 Cea mai frecventă este brahiterapia cu plăci, care utilizează o placă radioactivă care este suturată pe suprafața globului în exteriorul tumorii.
Aceasta se încearcă mai frecvent în cazul tumorilor mai mici care se află la 3 diametre de disc sau mai mult de disc și de fovea. Aproximativ 10% până la 15% dintre pacienții tratați în acest mod prezintă recidivă tumorală locală după tratament. După tratament, vederea pacientului rămâne, de obicei, la fel ca înainte de tratament, dar există o șansă ca aceasta să se îmbunătățească. Cu toate acestea, vederea poate fi redusă ulterior din cauza efectelor secundare, cum ar fi retinopatia de iradiere, papilopatia optică, cataracta sau glaucomul neovascular.
Potocoagularea poate fi încercată pentru tumorile mici (< 3 mm grosime, < 7 mm diametru bazal).4,5 Ca și în cazul fotocoagulării pentru orice alt motiv, în zonele fotocoagulate va rezulta o scotomă permanentă. Pot fi utilizate și alte tratamente cu laser, inclusiv termoterapia transpupilară, care utilizează un laser cu infraroșu de putere mică și durată lungă.5,12 Această tehnică poate fi utilizată împreună cu radioterapia în plăci, dar nu a demonstrat o îmbunătățire semnificativă a controlului local al tumorii.13
Alte tratamente, mai puțin frecvente, includ rezecția locală, terapia fotodinamică sau crioterapia.4,5 Adesea, mai multe tratamente sunt utilizate ca parte a unei abordări combinate.
Din păcate, prognosticul pacienților cu melanom coroidal este adesea slab. În ciuda tratamentului, 30% până la 50% dintre pacienți dezvoltă în cele din urmă o boală metastatică; aceasta apare de preferință la nivelul ficatului, dar și la nivelul plămânilor, oaselor, pielii, ganglionilor limfatici sau sistemului nervos central.3,11,14 Aceeași proporție de pacienți vor muri în termen de 10 ani de la diagnosticare, de obicei din cauza răspândirii metastatice.3,11
După metastazare, fatalitatea este aproape sigură.11 Cea mai mare incidență a depistării metastatice este în termen de un an de la diagnosticarea melanomului coroidal, deși aceasta poate să nu apară decât după ani de zile. Mai mulți factori sunt corelați cu o rată crescută a mortalității, inclusiv dimensiunea mai mare a melanomului, localizarea anterioară, extinderea extrasclerală, creșterea prin membrana lui Bruch, extinderea nervului optic, lipsa pigmentării și tipul de celule agresive și/sau activitatea mitotică.3
Este evident că acest pacient nu a primit îngrijiri adecvate la prima programare la clinica de optometrie; cu toate acestea, în ciuda trimiterilor adecvate în urma celei de-a doua programări, șansele unui rezultat pozitiv au fost reduse în mod semnificativ.
Chiar dacă o întârziere de câteva luni a trimiterii la un specialist poate să nu fi modificat semnificativ rezultatele în acest caz, această situație subliniază importanța unei anamneze amănunțite a cazului și a unei comunicări eficiente între medic și pacient. De asemenea, evidențiază importanța trimiterilor adecvate și a efectuării de analize suplimentare, indiferent de natura „îndelungată” a unei afecțiuni.
În timp ce prognosticul pentru pacienții cu melanom coroidal poate părea sumbru, profesioniștii din domeniul oftalmologiei trebuie să instituie un tratament adecvat de îndată ce descoperă o astfel de leziune pentru a îmbunătăți șansele pacientului de a avea rezultate secundare pozitive, inclusiv conservarea vederii.
Dr. Weidmayer practică împreună cu un grup de optometriști la Eye Center of Lenawee, P.C., în Adrian și Brooklyn, Mich.
1. Spaide RF. Boli ale retinei și ale corpului vitros. Ed. 1. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999:262-65.
2. Margo CE. Studiul colaborativ privind melanomul ocular: o prezentare generală. Controlul cancerului. 2004 Sep-Oct;11(5):304-9.
3. Garcia-Valenzuela E, Pons ME, Puklin JE, Davidson CA. Melanomul coroidian EMedicine Ophthalmology. Medscape Reference. 24 iunie 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1190564-overview. Accesat la 17 august 2010.
4. Nevusul coroidal și melanomul malign al coroidei. În: A: Ehlers JP, Shah CP (eds). The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Ediția a 5-a. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:330-3.
5. Augsburger JJ, Damato BE, Bornfeld N. Melanomul uveal. În: N: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology. 1st ed. Londra: Mosby;1999:1052-63.
6. Jones WL. Oftalmoscopie. În: Ophtalmologie: Terry JE (ed). Ocular Disease: Detection, Diagnosis, and Treatment. 1st ed. Boston: Butterworth Publishers; 1984:155-57.
7. Materin MA, Raducu R, Bianciotto C, Shields CL. Rezultatele autofluorescenței fundului de ochi și ale tomografiei în coerență optică în leziunile melanocitice coroidiene. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010 Jul;17(3): 201-6.
8. Augsburger JJ, Correa ZM, Trichopoulos N, Shaikh A. Suprapunerea dimensională între nevi coroidieni melanocitari benigni și melanoamele coroidiene maligne. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jul;49(7):2823-8.
9. Kaiserman I, Kaiserman N, Pe’er J. Long term ultrasonic follow up of choroidal naevi and their transformation to melanomas. Br J Ophthalmol. 2006 Aug;90(8):994-8.
10. Mashayekhi A, Siu S, Shields CL, Shields JA. Extinderea lentă a nevi coroidieni: un studiu de urmărire pe termen lung. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):382-8.
11. Onken MD, Worley LA, Tuscan MD, Harbour JW. Un test de expresie multi-gene precis și fezabil din punct de vedere clinic pentru prezicerea metastazelor în melanomul uveal. J Mol Diagn. 2010 iulie;12(4):461-8.
12. Augsburger JJ, Correa ZM, Schneider S, et al. Diagnosticul biopsiei transvitreale prin aspirație cu ac fin cu acul a micilor tumori coroidale melanocitice în categoria nevus versus melanom. Trans Am Ophthalmol Soc. (2002);100:225-34.
13. Sagoo MS, Shields CL, Mashayekhi A, et al. Radioterapia în plăci pentru melanomul coroidal juxtapapilar: controlul tumorii în 650 de cazuri consecutive. Ophthalmology 2011 Feb;118(2):402-7.
14. Finger PT, Kurli M, Reddy S, et al. Whole body PET/CT for initial staging of choroidal melanoma. Br J Ophthalmol. 2005 Oct;89(10):1270-74.
