Microvascular Complications and Their Associated Risk Factors in Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus Patients

Abstract

Studiul a avut ca scop evaluarea prevalenței complicațiilor microvasculare și a factorilor de risc asociați la pacienții nou diagnosticați cu diabet zaharat de tip 2. S-a efectuat un studiu transversal într-un spital public de îngrijire terțiară. Toți pacienții recrutați au fost supuși unei examinări amănunțite pentru depistarea prezenței complicațiilor microvasculare precum neuropatia, retinopatia și nefropatia. Prevalența oricărei complicații a fost de 18,04%. Prevalența neuropatiei, retinopatiei și nefropatiei s-a dovedit a fi de 8,2%, 9,5% și, respectiv, 2,8%. Trigliceridele (OR, 1,01; ) și vârsta înaintată (OR, 1,06; ) au fost asociate în mod semnificativ cu orice complicație. Trigliceridele au fost asociate în mod semnificativ cu neuropatia (OR, 1,01; ) și retinopatia (OR, 1,01; ). Faptul de a fi bărbat a reprezentat un risc ridicat pentru nefropatie (OR, 0,06; ). Aceste rezultate sugerează necesitatea unui screening regulat pentru complicații microvasculare.

1. Introducere

Diabet zaharat de tip 2 (T2DM) a devenit o povară globală; aproximativ 382 de milioane de persoane sunt diagnosticate cu diabet zaharat (DM) cu o prevalență anuală de 8,2% . India este a doua țară ca mărime în ceea ce privește povara diabetului zaharat, cu 65,1 milioane de cazuri diagnosticate .

T2DM este caracterizat de o fază asimptomatică între debutul efectiv al hiperglicemiei diabetice și diagnosticul clinic. Debutul T2DM este de obicei subtil și pot trece mulți ani până la diagnostic. Se estimează că această fază asimptomatică durează cel puțin 4-7 ani și, în consecință, 30-50% dintre pacienți pot rămâne nediagnosticați . Acest lucru devine din ce în ce mai imperativ din cauza resurselor limitate de sănătate și a alocării bugetare inadecvate pentru sănătate. T2DM poate fi de fapt detectat în momentul diagnosticării complicațiilor sale. Complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat de tip T2 sunt frecvente, iar dovezile arată că depistarea și identificarea timpurie a factorilor de risc pentru retinopatie, nefropatie și neuropatie pot întârzia sau preveni progresia spre orbire, boală renală în stadiu terminal și, respectiv, ulcerul piciorului diabetic . Hiperglicemia netratată de lungă durată este responsabilă pentru prevalența relativ ridicată a complicațiilor microvasculare la pacienții cu diabet zaharat nou diagnosticat (NDDM) . Prezența complicațiilor microvasculare la momentul diagnosticului de T2DM prezintă o tendință de creștere în India.

Este evident că dovezile privind prevalența complicațiilor legate de T2DM sunt esențiale pentru ajustarea politicilor și practicilor în managementul îngrijirii diabeticilor. Depistarea complicațiilor microvasculare la pacienții NDDM va avea implicații importante pentru înțelegerea necesității unui screening viguros, a unei prevenții eficiente și a unui management al T2DM, precum și a reducerii cheltuielilor cu asistența medicală.

Studiul de față are ca scop evaluarea prevalenței și a factorilor de risc ai complicațiilor microvasculare la pacienții NDDM dintr-un spital public de îngrijire terțiară din India.

2. Materiale și metode

2.1. Designul și cadrul studiului

Un studiu prospectiv, transversal, într-un singur centru, bazat pe interviuri, a fost realizat între iulie 2011 și iunie 2013 în departamentul ambulatoriu de endocrinologie al unui spital public de îngrijire terțiară situat în Chandigarh, India. Studiul a fost inițiat după obținerea aprobării din partea Comitetului de etică al institutului (IEC, PGIMER, Chandigarh, India).

2.2. Recrutarea subiecților

Cărțile consecutive ale pacienților din ambulatoriu au fost examinate pentru a recruta subiecți eligibili. Subiecții de ambele sexe nou diagnosticați cu T2DM (≤6 luni de durată) conform ghidurilor Asociației Americane de Diabet (ADA) (glicemie plasmatică aleatorie > 200 mg/dL sau glicemie la post > 126 mg/dL sau HbA1c ≥ 6,5) și care au fost dispuși să își dea în prealabil consimțământul informat au fost incluși în studiu. Tuturor subiecților NDDM li s-a cerut să fie supuși unui examen medical amănunțit pentru evaluarea complicațiilor microvasculare.

2.3. Variabile și surse de date

Măsurătorile antropometrice, inclusiv greutatea, înălțimea (cu ajutorul unui stadiometru), indicele de masă corporală (IMC; kg/m2) și circumferința taliei (cu ajutorul unei benzi elastice și flexibile în punctul median dintre marginea inferioară a celei mai puțin palpabile coaste și partea superioară a crestei iliace, cel mai apropiat de 0,1 cm) au fost efectuate în momentul recrutării. Informațiile privind caracteristicile socio-economice și stilul de viață (fumatul și consumul de alcool) au fost obținute prin interviul cu pacientul în momentul recrutării. Scala modificată a lui Kuppuswamy, care include calificarea educațională, ocupația și venitul lunar al familiei subiectului, a fost utilizată pentru a evalua statutul socioeconomic. Nivelurile clinice ale tensiunii arteriale sistolice (SBP) și ale tensiunii arteriale diastolice (DBP), lipidele serice, glicemia și hemoglobina glicozată (HbA1c), precum și nivelurile funcției hepatice și renale au fost extrase din fișele clinice disponibile (în ultimele 3 luni).

Presiunea arterială a fost măsurată în poziție șezândă, în brațul drept, la cea mai apropiată valoare de 2 mmHg, cu un sfigmomanometru cu mercur (aparat Diamond Deluxe BP, BP Instruments, Pune, India), iar participanții au fost considerați hipertensivi dacă luau medicamente antihipertensive (așa cum este documentat în înregistrările clinice) sau dacă SBP ≥ 140 mmHg sau DBP ≥ 90 mmHg. HbA1c a fost măsurată cu ajutorul aparatului Variant (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, SUA). Colesterolul seric (metoda colesterol-esterază oxidază-peroxidază-peroxidază-amidopirină), trigliceridele serice (metoda glicerol fosfat oxidază-peroxidază-amidopirină) și colesterolul lipoproteic de înaltă densitate (metoda directă enzimele tratate cu polietilen-glicol) au fost măsurate cu ajutorul autoanalizatorului Beckman Coulter AU 2700/480 (Beckman AU (Olympus), Irlanda).

2.4. Complicații microvasculare

Evaluarea neuropatiei s-a făcut folosind monofilamentul Von Frey (VMF) de 10 gm, senzațiile de înțepătură, reflexele gleznei și pragul de percepție a vibrațiilor (VPT). 10 gm VMF a fost amplasat perpendicular pe piele și s-a aplicat presiune până când filamentul abia se îndoaie, cu un timp de contact de 2 secunde. Incapacitatea de a înțelege senzația în orice loc a fost considerată anormală. În plus, prezența sau absența reflexului gleznei a fost verificată cu ajutorul ciocanului de percuție. Apoi, cuantificarea neuropatiei a fost făcută cu ajutorul biotesiometrului (Dhansai Laboratories, Mumbai, India); aceasta a fost măsurată în cinci locații diferite ale picioarelor (suprafața distală plantară și metatarsiene) de la ambele picioare. Tensiunea a fost crescută lent cu o rată de 1 milivolt pe secundă (mV/sec) până când subiectul a indicat că a simțit prima senzație de vibrație. Valoarea medie a cinci măsurători ale ambelor picioare a fost calculată și luată în considerare pentru analiză. Neuropatia a fost considerată ca fiind ușoară dacă citirea VPT a fost găsită între 20 și 24 mV, moderată (25-39 mV) și severă (>39 mV) . Inițial, fiecare pacient diabetic a fost confirmat de către medic ca având DPN dacă a fost diagnosticat cu una sau mai multe constatări anormale ale VMF de 10 grame, senzații de înțepături și reflexe ale gleznei. Ulterior, pacientul a fost supus testării VPT pentru a-i clasifica în funcție de nivelul de severitate al DPN.

Diagnosticul de retinopatie a fost confirmat din dosarele clinice (dacă era deja documentat) sau trimis pentru o examinare oftalmologică extinsă care a inclus fundoscopie sau fotografie retiniană și măsurarea acuității vizuale, efectuată de un oftalmolog. Aceștia au fost clasificați în retinopatie diabetică proliferativă (PDR) sau retinopatie diabetică neproliferativă (NPDR) în mod corespunzător .

Diagnosticul de nefropatie a fost confirmat prin estimarea excreției de proteine în urină pe 24 de ore mai mare de 500 mg/zi .

2.5. Analiză statistică

Datele au fost prezentate ca medie și deviație standard (SD) sau mediană cu interval intercuartil și numere cu procente. Datele au fost analizate folosind fie testul independent student -test cu două eșantioane, fie testul Mann-Whitney și teste. Variabilele precum vârsta, sexul, IMC, statutul de fumător, statutul de alcoolic și parametrii biochimici au fost considerate factori de risc. Regresia logistică multivariată a fost efectuată pentru a estima raportul de probabilitate (OR) pentru evaluarea factorilor de risc asociați cu prezența complicațiilor microvasculare cu un interval de încredere (IC) de 95%. Valoarea cu două cozi mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă. Modelul de prescriere a diferitelor medicamente antidiabetice a fost, de asemenea, raportat sub formă de procente. Toate analizele au fost efectuate cu ajutorul SPSS versiunea 14 (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA).

3. Rezultate

3.1. Caracteristicile pacienților

Un total de 449 subiecți NDDM au fost incluși în studiu. Dintre aceștia au fost 206 (46%) bărbați și 243 (54%) femei cu vârsta medie de 50,4 ± 10,3 ani și durata mediană a diabetului de 2,4 (0,96-4,8) luni. Un total de 81 (18,04%) de pacienți s-au dovedit a avea cel puțin o complicație microvasculară și niciunul nu a avut antecedente de complicație macrovasculară. Tabelul 1 prezintă caracteristicile clinice și biochimice în funcție de prezența complicațiilor microvasculare. Subiecții cu complicații microvasculare erau mai în vârstă () și aveau valori semnificativ () mai mari ale HbA1c. Niveluri mai ridicate ale trigliceridelor () au fost, de asemenea, observate la subiecții cu complicații microvasculare.

Figura 1

Prevalența complicațiilor microvasculare la pacienții cu diabet zaharat nou diagnosticați ().

Planul de prescriere a medicației antidiabetice și a medicației pentru alte comorbidități este prezentat în tabelul 3. La pacienții cu NDDM biguanidele (74%) au fost cele mai frecvent prescrise medicamente antidiabetice atât în monoterapie 39% (175), cât și în politerapie 35% (158), urmate de sulfoniluree 39% (176), insulină 37% (167) și tiazolidinedione 6% (29).

În total, 80% (359) dintre pacienți au primit unul sau mai mulți agenți hipoglicemianți orali (OHA), în timp ce 37% (167) au primit insulină singură sau în asociere cu OHA. Dintre aceștia, 11% (47) dintre pacienți au primit doar insulină, în timp ce 27% (120) au primit insulină în combinație cu OHA. Mai mult, la 44% (196) li s-a prescris monoterapie cu OHA, la 33% (147) li s-a prescris o terapie dublă, iar la 4% (16) li s-a prescris o terapie poli-OHA. Biguanidele au fost administrate în asociere cu sulfoniluree la 133 (30%) pacienți, urmate de biguanide și tiazolidinedione la 8 (2%) și de sulfoniluree și tiazolidinedione la 5 (1%) pacienți NDDM. La 176 (39%) pacienți au fost prescrise antihipertensive și la 29 (6%) antiagregante plachetare, iar la 47 (10%) dintre subiecți au fost prescrise medicamente hipolipemiante.

4. Discuție

T2DM este o boală complexă, asociată cu o lungă fază preclinică asimptomatică, în timpul căreia pacienții sunt expuși la hiperglicemie persistentă de lungă durată înainte de a fi diagnosticați clinic. Acest decalaj de timp între debutul T2DM și diagnosticul clinic are ca rezultat dezvoltarea complicațiilor cronice micro și macrovasculare . În acest studiu, am evaluat prevalența complicațiilor microvasculare la 449 de pacienți cu NDDM și am constatat că 18,04% prezentau cel puțin o complicație microvasculară. Harris et al. au arătat că debutul T2DM nou diagnosticat apare probabil chiar mai devreme de 4-7 ani înainte de diagnosticul clinic . Pe baza rezultatelor studiului nostru, această propunere ar putea fi mai mare în țările în curs de dezvoltare precum India.

Studii transversale similare au fost efectuate în India, raportând rate de prevalență cuprinse între 13 și 30% . Raman și colab. au studiat 248 de pacienți T2DM nou diagnosticați și au raportat o prevalență de 30,2% în populația din sudul Indiei . Studiile realizate de Patel et al. și Dutta et al. au raportat o rată de prevalență de aproximativ 30% . Studiul de față a raportat rate de prevalență scăzute în comparație cu studiile menționate mai sus. Cu toate acestea, rezultatele studiului nostru sunt similare cu cele ale unui studiu observațional multicentric publicat recent în India, realizat de Sosale et al. care a raportat 13,15% de neuropatie, 6,1% de retinopatie și 1,06% de nefropatie .

Această variabilitate în ceea ce privește prevalența se poate datora diferenței de vârstă la diagnosticarea T2DM, dimensiunii eșantionului, facilităților de diagnostic existente și/sau criteriilor de diagnostic variabile urmate de studii.

Studiul efectuat de Raman et al. a utilizat pragul de percepție a vibrațiilor ca unică măsură de diagnostic pentru evaluarea neuropatiei, ceea ce ar putea supraestima prevalența neuropatiei . Dimensiunea mică a eșantionului studiilor realizate de Azura et al. (), Raman et al. (), Dutta et al. () și Patel et al. () face ca șansele de părtinire să fie mari . Acest studiu a arătat, de asemenea, că aproximativ 43% dintre subiecți suferă de neuropatie moderată până la severă, care necesită o atenție imediată, deoarece prezintă un risc ridicat de infecție a piciorului și de amputare. O prevalență mai mare a retinopatiei (9,5%) a fost, de asemenea, observată în studiul de față, care este mai mare decât prevalența observată în alte studii efectuate în India, Sosale et al. și Raman et al. , precum și în studiul european al lui de Fine Olivarius et al. (5%) . Retinopatia este o complicație frecventă a diabetului și este, de obicei, prima afecțiune vasculară observabilă specifică diabetului. Hiperglicemia netratată poate fi unul dintre motivele prevalenței ridicate a retinopatiei la subiecții T2DM nou diagnosticați . S-a constatat o prevalență relativ scăzută a nefropatiei (2,8%), așa cum au observat Khazai et al. (3%) și contrar rezultatelor lui Raman et al. , care a arătat o prevalență mai mare (10,5%). Este dificil de identificat motivele pentru o astfel de variație a ratelor de prevalență în rândul diferitelor populații, dar susceptibilitatea etnică, vârsta, metoda de detectare a complicațiilor diabetice, facilitățile de asistență medicală și alți factori de risc ar fi putut contribui la aceste diferențe.

Nivelurile medii mai ridicate ale HbA1c au fost observate în studiul de față, deoarece datele au fost luate în momentul diagnosticării T2DM și pacienții au fost inițiați recent cu terapia care are nevoie de un timp optim pentru a-și arăta efectul asupra nivelului HbA1c. Constatările prezentului studiu sugerează că vârsta înaintată, HbA1c mai mare și nivelul trigliceridelor au fost factori de risc pentru prezența complicațiilor microvasculare.

Diferite constatări ale studiilor au raportat, de asemenea, că complicațiile microvasculare cresc odată cu înaintarea în vârstă . Studii transversale similare efectuate de Kumar et al. au constatat relația dintre trigliceride și prezența complicațiilor microvasculare . Îmbătrânirea și nivelul trigliceridelor au fost identificate ca factori de risc independenți pentru neuropatie. Un studiu clinic randomizat de control efectuat de Wiggin et al. și câteva studii transversale au raportat, de asemenea, o relație similară între trigliceride și neuropatie, așa cum reiese din rezultatele studiului nostru . Relația dintre trigliceride și neuropatie a fost corelată pentru prima dată în 1971; după aceea, foarte puține studii au arătat relația pozitivă dintre trigliceride și neuropatie. Mecanismul exact care stă la baza progresiei neuropatiei în relație cu trigliceridele crescute nu a fost încă clarificat, dar se poate datora dereglementării metabolismului lipidic în neuronii senzoriali și motori .

Conform rezultatelor noastre, retinopatia și nefropatia au fost puternic corelate între ele, similar cu studiile anterioare . Această constatare poate fi utilă în adoptarea semnificației clinice a retinopatiei ca un predictor puternic al nefropatiei. Trigliceridele au fost prezentate ca factori de risc în studiul de față, ceea ce întărește dovezile studiilor existente .

În acest studiu, am constatat că sexul masculin și nivelurile ridicate de trigliceride au fost factorii de risc pentru dezvoltarea oricăreia dintre complicațiile microvasculare. Un studiu efectuat la subiecții cu T2DM de către Alrawahi et al. în Oman a arătat, de asemenea, o relație pozitivă cu sexul masculin . Acțiunea renoprotectoare a estrogenilor poate fi responsabilă pentru rata mai mică de incidență a nefropatiei la femei. Cu toate acestea, literatura de specialitate existentă a arătat, de asemenea, că proprietatea renoprotectoare a estrogenilor scade din cauza dezechilibrului de reglare a hormonilor sexuali la femeile cu T2DM . Pe de altă parte, studiile anterioare au arătat niveluri mai ridicate de trigliceride la subiecții cu nefropatie diabetică . Astfel, se postulează, de asemenea, că leziunile renale induse de lipide pot apărea prin stimularea TGF-β (transforming growth factor-beta), inducând astfel producția de specii reactive de oxigen care provoacă leziuni la nivelul glomerulilor și al glicocalixului glomerular .

Limitări. Este un studiu bazat pe un spital de îngrijire terțiară, astfel încât prevalența complicațiilor microvasculare poate fi supraestimată și poate să nu corespundă cu studiile bazate pe comunitate. Avantajul inerent este că diagnosticul efectuat în cadrul studiului a fost realizat de endocrinologi, neurologi și oftalmologi cu experiență, astfel încât șansa de eroare de diagnostic este minimă.

5. Concluzii și implicații viitoare

Studiul de față reconfirmă faptul că o proporție substanțială de pacienți care au avut morbiditate semnificativă din punct de vedere clinic este prezentă la momentul diagnosticării și cu ani înainte de diagnosticarea diabetului și a complicațiilor sale. Studiul nostru a evidențiat o prevalență mai mare a retinopatiei, urmată de neuropatie și nefropatie; în afară de controlul glicemic, este nevoie de un management strâns al lipidelor la pacienții cu T2DM, deoarece trigliceridele s-au dovedit a fi un factor de risc semnificativ pentru complicațiile microvasculare. Acest lucru subliniază necesitatea urgentă a unui screening agresiv pentru detectarea precoce a complicațiilor microvasculare și macrovasculare și, de asemenea, pentru a preveni sau întârzia progresia complicațiilor. Dincolo de screening, trebuie începută educarea pacienților cu privire la complicațiile legate de diabet pentru a încuraja un consult medical mai precoce.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.