O meta-analiză a decorticării video-…assisted thoracoscopic decortication versus open thoracotomy decortication for patients with empyema

Introducere

Empiemul pleural toracic este o colecție de puroi în interiorul unei cavități toracice existente în mod natural. Este una dintre complicațiile frecvente ale pneumoniei înainte de prevalența antibioticelor. Apare în principal după răspândirea infecției pulmonare, traumatismul toracic penetrant, corpul străin toracic și infecția pleurală postoperatorie (1). Trei stadii în procesul fiziopatologic: stadiul 1 (exsudativ) când există o creștere a efuziunii pleurale; stadiul 2 (fibrinopurulent) care este localizarea lichidului pleural și formarea de septuri fibrinoase; stadiul 3 (organizațional) care include aderența cicatricial, constricția spațiului toracic și incapacitatea de expansiune pulmonară (2). Simptomele diferitelor stadii sunt diverse. În stadiul incipient, pacienții cel mai adesea pot avea febră, dureri toracice și tuse. Cu toate acestea, în stadiul final, scurtimea respirației va fi simptomul dominant. Deși recent au apărut mai puține cazuri de empiemă datorită utilității antibioticelor, aceasta este încă asociată cu o mare morbiditate și mortalitate (3).

Tratamentele chirurgicale, inclusiv drenajul cu tubul toracic, toracocenteza și decorticările sunt considerabil de importante pentru pacienții cu empiemă. Pentru empiemul în stadiu incipient (stadiul 1), toracocenteza și drenajul cu tubul toracic au fost alegeri adecvate. Dar pentru pacienții care se aflau în stadiul 2 sau 3 și care aveau probleme de respirație din cauza constricției expansiunii pulmonare, este necesară decorticarea (4). Referindu-se la decorticări, Chambers și colegii săi au publicat o analiză sistematică în 2010 (5). Au fost selectate 14 lucrări pentru a răspunde la întrebarea dacă decorticarea toracoscopică video-asistată (VATD) ar putea fi superioară decorticării prin toracotomie deschisă (OTD) pentru gestionarea empiemului primar. Lucrarea lui Chambers a fost o analiză sistematică calitativă. Concluzia este că VATD are rezultate superioare pentru tratamentul colecțiilor pleurale persistente. Chiar și așa, încă nu există un consens cu privire la alegerea VATD sau OTD. Bazându-ne pe analiza de mai sus, facem o analiză sistematică cantitativă pentru a dovedi concluzia.

Rezultatele acestor abordări chirurgicale sunt diverse. În ultimele decenii, decorticarea toracică deschisă a fost considerată a fi abordarea cea mai favorizată, cu o durată operatorie mai scurtă, o viziune mai bună și o reexpansiune pulmonară. Cu toate acestea, decorticarea toracoscopică video-asistată, o abordare minim invazivă, este lăudată pentru că produce mai puține leziuni și o recuperare mai rapidă (6-8). Pentru a aborda dificultatea selecției abordărilor chirurgicale, studiul actual analizează rezultatele operatorii și pe termen lung ale VATD și OTD.

Metode

Strategia de căutare

Cercetarea electronică a fost efectuată utilizând PubMed, Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trial, Cochrane Database of Systematic Reviews, ACP Journal Club și Database of Abstracts of Reviews of Effects de la datele de început până în februarie 2017. Pentru a maximiza sensibilitatea, am combinat cuvintele „empyema” cu „decortication” sau „debridement” și „thoracoscop” sau „VATS” și „open” sau „thoracotomy” ca termeni Mesh sau în toate câmpurile. Toate articolele au fost filtrate sistematic folosind criterii de includere și excludere.

Criterii de includere și excludere

Studiile eligibile pentru meta-analiză trebuie să investigheze pacienții cu empiem sau infecție pleurală și supuși VATD sau OTD. Au fost incluse, de asemenea, acele studii care au avut drenaj cu tubul toracic pe lângă VATD și OTD, dar au fost extrase doar datele din VATD și OTD. Toate publicațiile au fost limitate la specia umană și în limba engleză. Rapoartele de caz, opiniile experților, rezumatele, prezentările la conferințe, ghidurile și recenziile au fost excluse în caz de părtinire a publicării și de duplicare a datelor. Au fost excluse, de asemenea, acele publicații fără rezultate primare, fără decorticare și studiile au inclus mai puțin de 20 de pacienți în ambele grupuri de tratament. În cazul în care s-au întâlnit date duplicate, doar rapoartele cele mai noi și mai complete au fost incluse pentru extragerea și evaluarea datelor.

Extragerea datelor

Toate datele au fost extrase din articolele, tabelele, figurile și suplimentul publicațiilor de către doi inspectori, respectiv și independent. Discrepanțele dintre cei doi inspectori au fost rezolvate prin discuții și consens cu investigatorul principal. Datele extrase au inclus caracteristicile publicației, dimensiunea eșantionului, sexul, stadiul empiemului, durata operației, șederea postoperatorie în spital, durata tubului toracic, scurgerea prelungită de aer, morbiditatea, recidiva și mortalitatea perioperatorie.

Analiză statistică

Meta-analiza a fost efectuată pentru a compara VATD și OTD prin combinarea duratei operatorii raportate, a șederii postoperatorii în spital și a duratei tubului toracic sub forma „Media ± SD”. În ceea ce privește scurgerea prelungită de aer, morbiditatea, recidiva și mortalitatea perioperatorie, raportul de risc (RR) a fost utilizat ca statistică de sinteză. Testele χ2 au fost efectuate pentru a evalua eterogenitatea dintre studii, în timp ce I2 (indicele de inconsecvență) a fost utilizat pentru a estima variația dintre studii (9,10). I2 a fost calculat cu formula: în care Q a reprezentat o statistică a eterogenității, iar df a fost definit ca fiind gradul de libertate. Heterogenitatea a fost definită ca fiind scăzută (25-49%), moderată (50-74%), ridicată (>75%). Modelul de analiză cu efecte aleatorii a fost utilizat pentru a calcula diferența medie, și RR. În cazul în care eterogenitatea era severă, se efectua un test sensibil sau o analiză de subgrup. Testul Z a fost efectuat pentru a calcula valoarea p, care a avut două fețe și a fost definit ca fiind diferit din punct de vedere statistic atunci când P<0,05. Analiza statistică a fost efectuată prin intermediul Review Manager (RevMan) . Versiunea 5.2, 2014. Tendința de publicare a fost analizată prin intermediul Stata 12. Acesta ar fi considerat nesemnificativ atunci când p>0,05 atât în testul lui Egger, cât și în testul lui Begg (Tabelul S1).

Tabelul S1 Rezultatele testului Begg și ale testului lui Egger
Tabel complet

Rezultate

Un total de 969 de articole au fost identificate în 6 baze de date electronice și alte surse suplimentare. După filtrarea în funcție de criteriile de excludere, 27 de articole au fost selectate pentru o investigație suplimentară și o evaluare intensivă. După ce s-au aplicat criteriile de includere, 12 articole candidate au fost selectate pentru discuții de grup. După discuție, s-a ajuns la un consens final conform căruia 5 articole au fost alese pentru extragere și evaluare (11-15). Nu a existat niciun articol relevant suplimentar de căutare manuală (Figura 1). Toate articolele relevante au fost studii observaționale (tabelul 1). Ca urmare, a fost utilizată Scala Newcastle-Ottawa (16) pentru a evalua calitatea studiilor relevante, inclusiv selecția cazurilor, comparabilitatea populațiilor și expunerea acestora. Au fost prezentate caracteristicile studiilor (Tabelele 1,2) și fiecare evaluare a calității studiilor prin Scala Newcastle-Ottawa au fost, de asemenea, prezentate (Tabelul S2).

Figura 1 Procedura de căutare a metaanalizei privind decorticarea toracoscopică video-asistată versus decorticarea prin toracotomie deschisă pentru pacienții cu empiem.

Tabelul 1 Caracteristicile articolelor relevante
Tabel complet

Tabelul 2 Caracteristicile pacienților care au fost diagnosticați cu empiem și au fost supuși VATD sau OTD
Tabel complet

Tabelul S2 Evaluarea calității articolelor relevante (NOS)
Tabel complet

Toate datele continue ale caracteristicilor clinice au fost demonstrate în „Media ± SD”. Datele brute ale unui articol (15) raportate în „Medie și interval interquartil” au fost convertite în „Medie ± SD” (17). Un articol (12) a raportat doar media și valoarea p a rezultatului clinic. Ca urmare, abaterea standard a fost calculată prin valoarea p. Unele rezultate clinice au fost demonstrate în proporție, care au fost, de asemenea, convertite în date dihotomice.

Analiza rezultatelor operatorii

În aceste studii, 918 pacienți care au fost diagnosticați cu empiem pleural prin tomografie computerizată toracică sau toracocenteză și care au fost supuși unor intervenții chirurgicale de decorticare, inclusiv 608 pacienți în grupurile VATD și 310 pacienți în grupurile OTD. Caracteristicile pacienților care au fost demonstrate în tabelul 2. În lucrarea lui Tong (12), nu existau informații despre Stadiul. Deci, pacienții ar putea acoperi toate stadiile. Durata de urmărire a fost de cel puțin 3-4 săptămâni. Scurgerea de aer prelungită a fost una dintre cele mai frecvente complicații ale decorticării, care a existat mai mult de 7 zile după operațiile toracice și a fost semnificativ legată de durata tubului toracic. Morbiditatea a fost definită ca fiind complicațiile apărute în decurs de 30 de zile după intervențiile chirurgicale. Au fost luate în considerare morbiditățile care au fost legate de empiem, pneumonie postoperatorie sau sepsis. Recidiva a fost considerată atunci când nu a fost identificat niciun reziduu de empiem după abordurile chirurgicale și redescoperit ulterior. Studiul lui Giuseppe nu a reușit să raporteze durata intubației toracice. Ca urmare, doar patru studii au fost analizate în ceea ce privește rezultatul duratei tubului toracic.

Figura 2 Diagrama forestieră a diferenței medii a șederii postoperatorii în spital (A) și a duratei tubului toracic (B) la pacienții cu empiem care au fost supuși decorticării toracoscopice video-asistate (VATD) sau decorticării prin toracotomie deschisă (OTD). Șederea medie postoperatorie în spital (zile) și durata medie postoperatorie a tubului toracic (zile) din fiecare studiu sunt prezentate ca fiind mijlocul pătratului, mărimea pătratului reprezintă greutatea, iar liniile orizontale arată intervalul de încredere (IC) de 95%. Diferența medie rezumată este prezentată ca un diamant; rezultatul testului de eterogenitate este, de asemenea, prezentat mai jos.

Figura 3 Graficul forestier al raportului de risc (RR) al scurgerii prelungite de aer (A), al recidivei (B), al morbidității (C) și al mortalității (D) la pacienții cu empiem care au fost supuși decorticării toracoscopice video-asistate (VATD) sau decorticării prin toracotomie deschisă (OTD). RR din fiecare studiu este indicat ca fiind mijlocul pătratului, mărimea pătratului reprezintă greutatea, iar liniile orizontale arată intervalul de încredere (IC) de 95%. Diferența medie rezumată este prezentată ca un diamant; rezultatul testului de eterogenitate este, de asemenea, prezentat mai jos.

Discuție

Datorită aderenței pleurale viscerale și parietale, expansiunea plămânului și mișcarea respiratorie au scăzut semnificativ. Pacienții cu empiem în stadiile 2 și 3 suferă în principal de dificultăți de respirație. Ca urmare, decorticarea este o abordare adecvată și eficientă pentru ei, dar, în același timp, leziunile sunt grave. Odată cu dezvoltarea chirurgiei toracice minim invazive, VATD a fost introdusă în tratamentul chirurgical al empiemelor. Cu toate acestea, eficacitatea VATD este încă neclară (18,19). Prezenta meta-analiză intenționează să compare VATD și OTD în diferite rezultate clinice și oferă dovezi pentru selectarea abordării chirurgicale.

Meta-analiza a demonstrat că VATD a avut un timp operator mai scurt decât pacienții OTD în două subgrupuri. Teoretic, un timp operator mai scurt poate duce la mai puține complicații operatorii și la o ședere mai scurtă în spital. Este în concordanță cu rezultatele conform cărora, în ceea ce privește aspectele legate de șederea postoperatorie în spital și de morbiditate, VATD a funcționat mai bine decât OTD. Cu toate acestea, în subgrupurile de date de înaltă calitate și de date de calitate scăzută, diferențele medii sunt de -56,93 și, respectiv, -9,63 (13,15). Motivul care explică acest decalaj mare este colectarea nesimetrică a datelor. În studiul lui Giuseppe (13), pacienții cu OTD au fost tratați din ianuarie 1996 până în octombrie 2001; pacienții cu VATD au fost operați din septembrie 2000 până în decembrie 2006. În timp ce în raportul lui Mackinlay (15), OTD a fost efectuată în perioada 1985-1991, iar VATD în perioada 1992-1994. În alte studii, ambele abordări chirurgicale au fost efectuate simetric, fără niciun decalaj în timp. Conform studiilor candidate, datele OTD au fost înregistrate mai devreme decât datele VATD. Aceasta înseamnă că este posibil ca chirurgii din aceste două institute să nu fie familiarizați cu tehnicile VATD. Este posibil ca aceștia să petreacă mai mult timp în efectuarea VATD decât omologii lor. Mai mult, colectarea nesimetrică a datelor poate aduce o prejudecată uriașă asupra rezultatelor.

Fuga de aer prelungită, care este definită ca fiind o scurgere de aer care durează mai mult de 7 zile după operație, este cea mai frecventă complicație a decorticării. Din cauza infecției cronice și a pleureziei fibrinopurulente, aderența pleurei viscerale și parietale este foarte solidă. Prioritatea decorticărilor este de a separa aderența și de a elibera plămânul. Aceasta poate duce inevitabil la afectarea pleurei viscerale. În ambele abordări chirurgicale, după operații se vor introduce tuburi toracice care sunt utilizate pentru drenarea aerului și a lichidului rezidual (20,21). Durata mai lungă a tubului toracic poate atribui scurgerea mai lungă de aer. Durata scurgerii prelungite de aer și a tubului toracic în grupul VATD este mai mare decât în grupul OTD. Aceasta sugerează că VATD poate avea mai puține daune decât OTD atunci când separă aderența dintre pleura viscerală și cea parietală.

În ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea, pe baza studiului actual, grupul VATD aparent a depășit grupul OTD cu mai puțină morbiditate sau mortalitate. Este posibil să beneficieze de abordarea minim invazivă. În plus, sepsisul este principala cauză a mortalității postoperatorii. Aceste rezultate sunt în concordanță cu alte studii care nu au fost incluse (22,23). Din păcate, articolele candidate nu au oferit detalii despre alte complicații și cauze de deces.

În ceea ce privește rata de recidivă, nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic între cele două grupuri. Unele persoane au susținut că VATD ar putea să nu fie la fel de bună ca OTD în ceea ce privește efectul. Motivele lor au fost că viziunea VATD a fost îngustă, astfel încât ar putea exista reziduuri care au fost trecute cu vederea. Pe baza rezultatului, nu am constatat nicio diferență. Cu toate acestea, au existat 53 de cazuri VATD convertite intraoperator la OTD (Tabelul 3). Rata medie de conversie în studiul de față a fost de 8,7%, variind de la 0% la 11,3%. Deși rata de conversie a fost relativ scăzută, aceasta a demonstrat că OTD a avut avantaje pe care VATD nu le-a avut (24). În cazul în care spațiile intercostale sunt adesea prea înguste, ultrasonografia demonstrează un plămân înglobat sau plămânul nu reușește să se extindă în timpul VATD, pacientul ar trebui să fie supus decorticării prin toracotomie completă. Chirurgii învățând de la caz la caz și dobândind expertiză tehnică, rata de conversie a scăzut semnificativ, în special cazurile din stadiul 3. Studiul de față demonstrează o rată mai mică de conversie la toracotomia deschisă în comparație cu studiile anterioare, care au variat de la 28% la 59% (15,25-29). Unele studii au susținut că trimiterea întârziată și bacteriile gram-negative cresc rata de conversie prin toracotomie (22,23). Un stadiu mai avansat al bolii ar trebui să fie tratat prin chirurgie deschisă. Cu toate că în unele cazuri s-a decis să se opteze pentru VATD, acestea ar putea fi ameliorate după inspecția cavității toracice și transformate în chirurgie deschisă. Prin urmare, unele conversii nu au fost inevitabile. Cu toate acestea, în studii nu au fost furnizate date specifice privind motivele de conversie.

Tabel 3 Conversiile de la VATD la OTD ale pacienților cu empiem
Tabel complet

De altfel, trebuie admise un număr de limitări în studiul actual. În primul rând, unele rezultate au fost raportate sub diferite forme în articolele candidate. Pentru a evalua, formele trebuie să fie unificate. De exemplu, Tong et.al a raportat timpul operator în „mediu și interval interquartil”, ceea ce ar putea genera inexactități după conversie. În al doilea rând, deși a fost efectuată analiza subgrupurilor, eterogenitatea globală și a diferenței subgrupurilor în ceea ce privește rezultatul timpului operațional este severă. În al treilea rând, toți candidații sunt studii observaționale retrospective. După aplicarea Scalei Newcastle-Ottawa, două dintre ele au avut mai puțin de 5 stele, care au fost definite ca studii de calitate scăzută. Fiabilitatea meta-analizei ar putea fi afectată de părtinirea cazurilor din cauza colectării nesimetrice a datelor. Rezultatul ar fi mai fiabil atunci când ar fi incluse studii de înaltă calitate sau studii de control randomizat multicentrice. În al patrulea rând, dezechilibrul în ceea ce privește caracteristicile pacienților între brațe nu poate fi ajustat din cauza lipsei de date individuale ale pacienților. Prin urmare, concluzia analizei suferă de un dezechilibru între brațele de comparare care ar putea să nu fi fost observat. În cele din urmă, niciunul dintre aceste cazuri de conversie nu a fost descris sau demonstrat în detaliu în studiile relevante. În caz contrar, s-ar fi putut face o analiză mai specifică.

În concluzie, se poate observa din metaanaliza actuală că VATD este superioară OTD în ceea ce privește aspectele legate de durata operației, șederea în spital, scurgerea de aer prelungită, durata tubului toracic, morbiditatea și mortalitatea. Între timp, nu există niciun avantaj în ceea ce privește rata de recidivă. În unele circumstanțe particulare, este posibil ca VATD să trebuiască să se transforme în OTD. După părerea, experiența și învățarea noastră, conversia la o procedură chirurgicală deschisă nu ar trebui să fie considerată ca un eșec al toracoscopiei, ci mai degrabă un exercițiu de judecată chirurgicală matură. În plus, trebuie admise limitările acestui studiu. O nouă meta-analiză va fi realizată, dacă vor exista mai multe studii bine concepute și convingătoare.

Recunoștințe

Nu există.

Nota de subsol

Conflicte de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

1. Moore KL, Dalley AF. Anatomie orientată clinic: DVD-ROM de resurse pentru instructori. Hagerstown, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
2. Watkins E Jr, Fielder CR. Managementul empiemului non-tuberculos. Surg Clin North Am 1961;41:681-93.
3. Hamm H, Light RW. Efuziunea parapneumonică și empiemul. Eur Respir J 1997;10:1150-6.
4. Renner H, Gabor S, Pinter H, et al. Este justificată o intervenție chirurgicală agresivă în empiemul pleural? Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:117-22.
5. Chambers A, Routledge T, Dunning J, et al. Este decorticarea chirurgicală toracoscopică video-asistată superioară chirurgiei deschise în tratamentul adulților cu empiem primar? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:171-7.
6. Cheng YJ, Wu HHH, Chou SH, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chronic empyema thoracis. Surg Today 2002;32:19-25.
7. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. Utilitatea și momentul intervenției chirurgicale pentru empiemul parapneumonic în era toracoscopiei video-asistate. Am Surg 2005;71:512-4.
8. Luh SP, Hsu GJ, Cheng-Ren C. Revărsarea parapneumonică complicată și empiemul: decorticarea pleurală și chirurgia toracică video-asistată. Curr Infect Dis Rep 2008;10:236-40.
9. Higgins J, Thompson S, Deeks J, et al. Statistical heterogeneity in systematic reviews of clinical trials: a critical appraisal of guidelines and practice. J Health Serv Res Policy 2002;7:51-61.
10. Higgins JP, Thompson SG. Cuantificarea eterogenității într-o meta-analiză. Stat Med 2002;21:1539-58.
11. Muhammad MI. Managementul efuziei parapneumonice complicate și al empiemului utilizând diferite modalități de tratament. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012;20:177-81.
12. Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al. Outcomes of video-assisted thoracoscopic decortication. Ann Thorac Surg 2010;89:220-5.
13. Cardillo G, Carleo F, Carbone L, et al. Chronic postpneumonic pleural empyema: comparative merits of thoracoscopic versus open decortication. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:914-8.
14. Chan DT, Sihoe AD, Chan S, et al. Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery „better” than thoracotomy? Ann Thorac Surg 2007;84:225-31.
15. Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, et al. VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of located postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996;61:1626-30.
16. Wells GA, Shea BJ, O’Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of non-randomized studies in meta-analysis. Appl Eng Agric 2000;18:727-34.
17. Hozo SP, Djulbegovic B, Hozo I. Estimarea mediei și a varianței din mediana, intervalul și mărimea unui eșantion. BMC Med Res Methodol 2005;5:13.
18. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, et al. Thoracoscopic debridement of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1997;64:1448-50.
19. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111:1548-51.
20. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
21. Wurnig PN, Wittmer V, Pridun NS, et al. Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.
22. Lardinois D, Gock M, Pezzetta E, et al. Referirea întârziată și organismele gram-negative cresc rata toracotomiei de conversie la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale toracoscopice video-asistate pentru empiem. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
23. Luh SP, Chou MC, Wang LS, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients. Chest 2005;127:1427-32.
24. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P. Video-assisted thoracic surgery in the treatment of pleural empyema. Surg Endosc 2007;21:280-4.
25. Waller DA, Rengarajan A. Decorticarea toracoscopică: un rol pentru chirurgia video-asistată în empiemul pleural postpneumonic cronic. Ann Thorac Surg 2001;71:1813-6.
26. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
27. Metin M, Yeginsu A, Sayar A, et al. Treatment of multiloculated empyema thoracis using minimally invasive methods. Singapore Med J 2010;51:242-6.
28. Shahin Y, Duffy J, Beggs D, et al. Surgical management of primary empyema of the pleural cavity: outcome of 81 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:565-7.
29. Lackner RP, Hughes R, Anderson LA, et al. Video-assisted evacuation of empyema is the preferred procedure for management of pleural space infections. Am J Surg 2000;179:27-30.