OT Potențial – Resurse de terapie ocupațională

Practicienii de terapie ocupațională petrec mult timp cu documentația.

Notele noastre ne ajută să urmărim progresul pacienților, să comunicăm cu alți furnizori de asistență medicală și să ne susținem raționamentul pentru alegerile noastre de tratament. Documentarea este un factor cheie pentru bunăstarea pacienților noștri pe parcursul continuității îngrijirii lor.

Dar, după cum știm cu toții, întocmirea fișelor poate dura O VEȘNICĂ – și s-ar putea să nu avem timpul necesar pentru a le face dreptate.

Ne luptăm în mod constant între a dori să scriem nota OT perfectă – una care să spună succint ce am făcut și de ce am făcut-o – și a termina cât mai repede posibil.

Viziunea mea (și recunosc că este una măreață) este de a vă ajuta să creați tipul de note care să vă comunice în mod clar evaluările și planurile, fără a vă face să vă pierdeți mințile în acest proces.

Vom începe cu câteva lucruri de bază pe care trebuie să le facem și să nu le facem pentru o documentare eficientă. Apoi, la sfârșitul articolului, veți găsi un exemplu de evaluare OT și alte câteva resurse pentru a vă ajuta să vă îmbunătățiți jocul de scriere a notelor.

Un mic îndemn: Mulțumesc The Note Ninjas, Brittany Ferri (un evaluator clinic OT) și Hoangyen Tran (un CHT) pentru că m-au ajutat să creez această resursă!

Ce trebuie și ce nu trebuie să faceți pentru a scrie documentația de terapie ocupațională: (Vom lua pe rând câte o secțiune a notei SOAP)

DO folosiți partea subiectivă a notei pentru a vă deschide povestea

Care notă ar trebui să spună o poveste despre pacientul dumneavoastră, iar partea dvs. subiectivă ar trebui să pregătească scena.

Încercați să vă deschideți nota cu feedback de la pacient despre ceea ce funcționează și ceea ce nu funcționează la ședințele de terapie și la programul de exerciții la domiciliu. De exemplu, puteți spune oricare dintre următoarele pentru a vă începe nota:

• „Pacientul declară că a fost încântat de ____.”

• „Pacientul raportează că este frustrat că încă nu poate face ____.”

• „Pacientul a avut un eșec în weekend-ul trecut deoarece ____.”

Prin prima propoziție, ați început deja să justificați de ce vă aflați acolo!

Nu exagerați cu detalii inutile

Să recunoaștem: suntem povestitori și ne place să adăugăm detalii. Dar, trebuie să recunoaștem că am văzut cu toții note cu mult prea multe informații inutile. Iată câteva lucruri pe care, în general, le puteți omite din notițele dvs.:

• „Pacientul era așezat pe scaun la sosire.”

• „Pacienta m-a lăsat să intru în casa ei.”

• „Pacientul a solicitat ca asistenta să-i curețe camera.”

Detalii sunt grozave, pentru că ajută la păstrarea umanității pacienților noștri, dar chiar nu este necesar să vă pierdeți timpul prețios tastând detalii ca acestea.

Rețineți că excepția la regula de mai sus este că, dacă un pacient este neîncrezător în vreun fel față de dumneavoastră, adăugarea unor detalii cheie despre faptul că ați fost lăsat să intrați în casa lui sau a ei ar putea fi foarte relevantă!

Canalizați-vă specialistul în limba engleză din interior. Dacă un detaliu nu contribuie la povestea pe care o spuneți – sau, în termeni de terapie ocupațională, contribuie la îmbunătățirea funcției unui pacient – probabil că nu trebuie să îl includeți 🙂

Obiectiv (O)

DO intrați în detalii despre observațiile și intervențiile dumneavoastră

Secțiunea obiectivă a evaluării și/sau a notei SOAP este adesea cea mai lungă. Acest lucru este aproape sigur în cazul unei evaluări.

Această secțiune ar trebui să conțină măsurători obiective, observații și rezultate ale testelor. Iată câteva exemple de ceea ce ar trebui să includeți:

• Testări musculare manuale (MMTs)

• Măsuri ale amplitudinii de mișcare (AAROM, AROM, PROM, etc.)

• Nivelul de independență (CGA, MIN A, etc.)

• Măsuri de raportare funcțională (ecranul DASH, etc.).)

• Detalii privind vindecarea rănilor (pentru pacienții postoperatori)

• Măsuri obiective din evaluările legate de diagnostic

Pentru o listă completă de măsurători obiective pe care le puteți include în această secțiune, consultați articolul nostru de pe blog despre evaluările OT. Am compilat peste 100 de evaluări din care puteți alege pentru a aduna cele mai utile date posibile.

Evaluare (A)

Demonstrează raționament clinic și expertiză

Secțiunea de evaluare a notei dvs. de OT este cea care justifică implicarea dvs. în îngrijirea acestui pacient.

Ceea ce faceți în această secțiune este să sintetizați modul în care povestea pe care o spune pacientul se combină cu măsurătorile obiective pe care le-ați luat (și observațiile generale pe care le-ați făcut) în timpul ședinței de tratament de astăzi.

Evaluarea răspunde la întrebările:

• Cum se potrivesc toate aceste informații între ele?

• Unde (în opinia dumneavoastră profesională) ar trebui să meargă pacientul de aici încolo?

• Unde se potrivește OT în tabloul planului pacientului?

Nu vă zgârciți la secțiunea de evaluare

Secțiunea de evaluare este locul în care trebuie să străluciți! Toată educația și experiența dvs. ar trebui să conducă cu adevărat acest paragraf.

Și totuși…

Am tendința de a scrie pur și simplu: „Pacientul a tolerat bine terapia”. Sau copiem și lipim o propoziție generică de genul acesta: „Pacientul continuă să aibă nevoie de indicații verbale și va beneficia de continuarea terapiei.”

Lăsând la o parte lipsa de pizmă, acest lucru nu este suficient pentru a reprezenta toată educația pe care o aveți, nici toată gândirea de nivel înalt pe care o faceți în timpul tratamentelor.

Considerați ceva de genul:

„Îmbunătățirile raportate de pacient în toleranța la activitățile de toaletă demonstrează eficacitatea tehnicilor de conservare a energiei pe care le-a învățat în timpul ședințelor OT. Îmbunătățirea amplitudinii de mișcare și a stabilității brațului ei drept confirmă faptul că utilizarea planului de exerciții la domiciliu pentru umăr îi îmbunătățește capacitatea de a-și folosi extremitatea superioară dreaptă pentru a dobândi independență în ceea ce privește îngrijirea de sine.”

Plan (P)

Nu vă leneviți

Am fost odată la un curs CEU despre scrierea notelor, iar cursul era orientat către PT.

Mi s-a părut că cea mai mare parte a orei a fost petrecută vorbind despre cât de important este să faci obiectivele funcționale. Dar noi, OT, știm deja acest lucru; funcția este pâinea și untul nostru.

Atunci, de ce mulți OT insistă să scrie lucruri de genul:: „Continuați planul de îngrijire după cum este tolerat”?”

Nu numai că evaluatorii de utilizare urăsc acest tip de limbaj generic, dar ne privează de capacitatea de a ne demonstra raționamentul clinic și raționamentul tratamentului!

DEZVĂLUIE o planificare strategică adecvată a îngrijirii pacienților

Această secțiune nu este o știință a rachetelor. Nu trebuie să scrieți un roman. Dar trebuie să arătați că vă gândiți la viitor și luați în considerare modul în care planurile de îngrijire ale pacienților dvs. se vor schimba pe măsură ce aceștia progresează prin tratament.

Considerați ceva de genul acesta:

„Continuați să lucrați cu pacientul la toaletă, în timp ce diminuați treptat indicațiile verbale și tactile, ceea ce va permite pacientului să devină mai încrezător și mai independent. Adăugați exerciții de stabilitate la programul de exerciții la domiciliu pentru a stabiliza membrul superior drept al pacientului în noua gamă. Diminuați frecvența OT de la 3x/săptămână la 2x/săptămână, după cum este tolerat.”

Scurt, dulce și semnificativ.

General DO’s and DON’TS for documentation

Pacientul dvs. este eroul – și dvs. sunteți ghidul. În orice poveste bună, există un erou și un ghid. Pacientul este Luke Skywalker, iar dumneavoastră sunteți Yoda.

Cred că, în calitate de terapeuți, avem tendința de a documenta doar o parte a poveștii.

De exemplu, ne concentrăm pe rolul eroului: „Pacientul a făcut așa și așa.”

Sau ne concentrăm pe ceea ce noi, ghidul, aducem cu intervențiile noastre calificate: „Terapeutul a retrogradat, a corectat, a oferit indicii verbale.”

Dar, o notă cu adevărat bună – îndrăznesc să spun, o notă perfectă – arată cum interacționează cele două.

Dacă pacientul vă spune în secțiunea subiectivă că nu progresează atât de repede pe cât și-ar dori, ce ați făcut, în calitate de terapeut, pentru a îmbunătăți intervenția? Notele dvs. ar trebui să evidențieze faptul că lucrați împreună ca o echipă.

Să ne uităm la câteva exemple:

• „Pacientul a raportat boală în weekend; astfel, activitățile și exercițiile au fost retrogradate astăzi. Planificați să creșteți intensitatea atunci când pacientul se simte complet recuperat.”

• „Pacientul a făcut progrese bune în atingerea obiectivelor și este nerăbdător să facă mai multe exerciții la domiciliu. Planificați să adăugați muncă suplimentară de stabilitate la următoarea vizită.”

Fiti foarte atenți cu abrevierile

În timp ce cream această postare pe blog, am citit toate sfaturile pe care le-am putut găsi cu privire la documentare – și a trebuit să chicotesc pentru că pur și simplu nu a existat niciun consens cu privire la abrevieri.

Evident, abrevierile sunt grozave pentru că economisesc timp – dar ele pot face ca notele noastre să devină criptice (inutile) pentru ceilalți.

În lumea ideală, noi scriem abrevierea și calculatorul nostru inteligent completează cuvântul sau fraza completă pentru noi. Și, pentru aceia dintre noi care folosesc un EMR pe Google Chrome, exact acest lucru se poate întâmpla. Știu, de asemenea, că WebPT permite această integrare.

Dacă nu folosiți deja prescurtări de la tastatură, contactați departamentul IT și vedeți dacă există vreo opțiune în cadrul EMR-ului dumneavoastră. Dacă nu există modalități de a implementa aceste comenzi rapide, vă recomand cu căldură să le solicitați!

Am un articol despre hack-uri de documentare OT care aprofundează mai mult subiectele legate de extensoarele de text și abrevierile!

După toate acestea, pun pariu că sunteți gata să vedeți o evaluare OT în acțiune. Aveți noroc pentru că am un exemplu pentru dvs. mai jos!

Exemplu de evaluare de terapie ocupațională în ambulatoriu

Nume: Phillip Peppercorn

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Data evaluării: 12/10/18

Diagnosticuri: O.T.O.T: G56.01, M19.041

Diagnosticuri de tratament: M62.81, R27, M79.641

Medic de referință: G21.81, R27, M79.641

Medic de referință: G21.81: Dr. Balsamic

Plătitor: Anthem

Vizite utilizate în acest an: 0

Frecvență: 1x/săptămână

Subiectiv

Pacientul este un bărbat dreptaci, inginer software, care declară că a avut o creștere severă a durerii și furnicăturilor la mâna dreaptă, ceea ce a dus la o intervenție chirurgicală de eliberare a tunelului carpian drept la 30/11/18. El se prezintă la OT cu plângeri de durere și rigiditate reziduală în timpul efectuării mișcărilor de dactilografiere, declarând: „Ar trebui să mă întorc la muncă în trei săptămâni și nu știu cum voi putea funcționa cu această durere.”

După operație, pacientul se plânge de durere de 2/10 în repaus și de durere de 7/10 în regiunea palmară care se extinde la al doilea și al treilea deget al mâinii drepte atunci când lucrează la computerul său pentru perioade lungi de timp, precum și atunci când face treburi casnice de bază care implică transportarea de obiecte grele, cum ar fi rufele și cumpărăturile. Amorțeala și furnicăturile pe care le simțea înainte de operație au dispărut în mod dramatic.

Antecendente medico-chirurgicale anterioare: anemie, diabet, intervenție chirurgicală de eliberare a tunelului carpian deschis drept la 30/11/18

Dominanța mâinii: dreapta dominantă

IADL: independent, raportează dificultăți de tastare pe telefon și laptop și cu deschiderea și închiderea computerului său portabil de la intervenția chirurgicală

ADL: deschiderea sertarelor la locul de muncă, deschiderea mânerelor ușilor în clădirea de birouri

Mediul de viață: locuiește singur într-un apartament cu un singur nivel

Nivelul anterior de funcționare: independent în sarcinile de lucru, activitățile de viață zilnică și activitățile instrumentale ale vieții zilnice.

Funcția ocupațională: lucrează la un loc de muncă ca inginer de software; începe munca ușoară fără dactilografiere pe 20.12, MD a autorizat pentru 4 săptămâni inițiale

Obiectiv

Regimul de mișcare și forță:

Membrul superior stâng: Amplitudinea mișcării în limite funcționale la toate articulațiile și pe toate planurile.

Extremitatea superioară dreaptă: Umărul drept, cotul, antebrațul, antebrațul și degetele, toate în limite normale de mișcare pe toate planurile.

Încheietura mâinii drepte:

Flexie/extensie-Forță: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Deviație radială/ulnară-Forță: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Evaluări standardizate:

Dynamometer

Mâna stângă: 65/60/70

Mâna dreaptă: 45/40/40

Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire (BCTOQ)

Symptom Score = 2.7

Scoring funcțional = 2,4

Suturile au fost îndepărtate, iar rana se vindecă bine, rămânând ceva edem, lipici chirurgical și cruste.

Pacientului i s-a oferit educație în ceea ce privește configurația ergonomică la locul de muncă și acasă, împreună cu un program de exerciții la domiciliu, incluzând alunecarea activă a tendonului flexorului digital, flexia și extensia activă a articulației încheieturii mâinii, opoziția activă a degetului mare, alunecarea activă izolată a flexorului lung al polonicului și extensia pasivă a încheieturii mâinii pentru finalizare 4-6x/zi în fiecare zi la 5-10 repetări.

A fost capabil să repete verbal programul de exerciții la domiciliu și să facă o demonstrație pentru terapeut și i s-a dat un pliant.

Pacientul a primit instrucțiuni verbale și scrise privind tehnicile de gestionare a cicatricilor și masajul de mobilizare a cicatricilor (3x/zi timp de 3-5 minute). I s-a dat, de asemenea, un tampon pentru cicatrice care să fie purtat peste noapte, împreună cu un manșon de compresie tubulară.

Evaluare

Domnul Peppercorn este un bărbat în vârstă de 46 de ani, care prezintă o scădere a forței de prindere și a amplitudinii de mișcare a mâinii drepte, precum și durere persistentă, în urma unei operații de eliberare a tunelului carpian. Aceste deficite au un impact negativ asupra capacității sale de a scrie, de a tasta și de a-și deschide laptopul și mânerele ușilor. Se anticipează că pacientul ar putea progresa mai lent din cauza diabetului în primele săptămâni, dar BCTOQ reflectă faptul că pacientul nu progresează la fel de rapid ca în mod normal și riscă să se încadreze în procentul proiectat de 10-30% dintre pacienții care nu au rezultate pozitive după eliberarea tunelului carpian. Pacientul va beneficia de OT calificat pentru a aborda aceste deficite, pentru a adera la protocolul de tratament postoperator și pentru a reveni la locul de muncă cu sarcini ușoare pentru primele patru săptămâni.

Plan de îngrijire

Recomandă servicii de OT calificat 1x/săptămână constând în exerciții terapeutice, activități terapeutice, ultrasunete, fonoforeză, e-stimulare, terapie caldă/ rece și tehnici manuale. Serviciile vor aborda deficitele în domeniul forței de prindere și al amplitudinii de mișcare, precum și durerea mâinii drepte. Planul de îngrijire va aborda dificultățile pacientului în ceea ce privește scrierea, dactilografierea și deschiderea și închiderea laptopului și a mânerelor ușilor.

Obiective pe termen scurt (2 săptămâni)

• Pacientul va crește scorul dinamometrului la mâinile bilaterale la 75 lb pentru a putea spăla rufe.

• Pacientul va crește forța degetelor drepte la 3+/5 pentru a deschide mânerele ușilor fără a folosi mâna stângă pentru sprijin.

Obiective pe termen lung (6 săptămâni)

• Pacientul va crește forța încheieturii mâinii drepte la 5/5 pentru a căra cumpărăturile în apartamentul său.

• Patentul va crește amplitudinea activă de mișcare a încheieturii mâinii până la limitele normale pentru a-și deschide și închide laptopul și pentru a folosi mânerele ușilor fără durere crescută.

• Patentul va crește scorul dinamometrului în mâinile bilaterale până la 90 lb pentru a se întoarce la activitățile recreative.

• Scorul pacientului la chestionarul Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire va scădea la mai puțin de 1,7 în ceea ce privește simptomele și funcția pentru a reveni la muncă și la activitățile sociale fără restricții.

Semnat,

O. Terapeut, OTR/L

97165 – evaluare terapie ocupațională – 1 unitate

97530 – activități terapeutice – 1 unitate (15 min)

97110 – exerciții terapeutice – 2 unități (30 min)

Bine! Acest lucru a fost cu siguranță implicat, dar experții îmi spun că evaluarea de mai sus reprezintă ceea ce trebuie documentat pentru a satisface companiile de asigurări. Am explicat o mulțime de domenii în care în mod normal s-ar putea folosi abrevieri, dar am vrut ca alți profesioniști din domeniul medical și pacienți să înțeleagă clar care sunt tratamentele noastre și de ce le folosim.

Rețineți că nu există cu adevărat o notă OT „perfectă”, în ciuda a ceea ce spun în acest articol. Fiecare prezentare a pacientului va justifica propria abordare de tratament, iar cel mai bun lucru pe care îl putem face este să ne documentăm raționamentul clinic pentru a ne susține intervențiile.

Mai multe resurse pentru îmbunătățirea documentației

Recunosc faptul că o documentație justificabilă este o artă și o știință în continuă evoluție și am dat peste multe resurse utile care vă vor ajuta să vă păstrați notele complete, dar concise. Vă recomand cu căldură următoarele:

• Podcastul Seniors Flourish: Simplify Your Documentation (serie de cinci părți)

• WebPT: Defensible Documentation Toolkit (descărcare necesară)

• The Note Ninjas: Vedeți site-ul lor

• A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

În OT Potential Club, care este clubul nostru de practică bazată pe dovezi OT, puteți accesa, de asemenea, biblioteca noastră de exemple de documentație (adăugăm unul în fiecare lună). Acestea au rolul de a lansa discuții pentru a ne ajuta să ne îmbunătățim abilitățile de documentare.

Iată exemplele pe care le avem până acum:

• Op Tx Note (diagnostic: post AVC, auto-consumaremanagement tx approach)

• OT Inpatient Psych Eval (adolescent cu ideație suicidară)

• Power Wheelchair Treatment Note

• OT Inpatient Psych Treatment Notes (adolescent cu ideație suicidară)

.

• Evaluare telemedicină pediatrică-plătită în regim privat

• Evaluare telemedicină dezvoltare EI

• Evaluare fotoliu rulant electric

• Nota de tratament telemedicină pediatrică-plătită în regim privat

• Nota de tratament școlar.based OT Eval Report: (diagnostic: autism)

• Evaluare IE (diagnostic: Sindromul Down)

• Nota Tx pediatrică acută (diagnostic: leucemie mieloidă acută)

• Exemplu de evaluare OT școlară Telehealth (diagnostic: sindromul Down)

: trisomie 21)

• Telehealth School OT Tx Note (diagnostic: trisomie 21)

• Acute Pediatric OT Eval (diagnostic: Trisomie 21)

• Acute Pediatric OT Eval (diagnostic: Trisomie 21): leucemie mieloidă acută)

• OP Pediatric OT Eval (diagnostic: autism)

• Home Health OT Eval (s/p femur fx)

• Home Health OT Eval (s/p femur fx)

• Inpatient Rehabilitation Eval (diagnostic:: accident vascular cerebral ischemic)

• Nota Tx EI (diagnostic: Sindrom Down)

• OP OT Eval (diagnostic: eliberare tunel carpian)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

.

• Acute Care OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Eval (s/p THA)

• School OT Eval (diagnostic: Down’s Syndrome)

• ALF Treatment Note (s/p căzătură)

• OP OT Evaluation (s/p contuzie)

• ALF OT Eval (s/p căzătură)

Concluzie

Documentația poate avea o reputație proastă, dar cred că practicienii OT sunt în mod unic pregătiți pentru a scrie note care sunt semnificative atât pentru alți practicieni din domeniul sănătății, cât și pentru pacienți.

Pare inevitabil că pacienții noștri vor avea acces mai ușor la notițele lor în următorul deceniu, iar atunci când o vor face, vreau ca documentația noastră să iasă în evidență ca fiind relevantă și utilă.

.