Parotidectomie

Incizie de parotidectomie ghidată cosmetic, proiectată pretragal. Linia punctată identifică linia părului. Incizia este purtată postauricular până la semnul galben pentru îndepărtarea unei mase mici, până la semnul portocaliu pentru o operație mai mare și până la semnul roșu dacă este inclusă disecția gâtului. Observați că poziția lobului urechii a fost marcată cu puncte de albastru de metilen. Pentru imagine, mulțumim Dr. James Netterville.

Se marchează poziția lobului urechii, iar incizia este continuată posterior sub lobul urechii cu o manșetă adecvată de piele pentru a preveni legarea lobulului și o deformare de ureche pixie-ear. Incizia continuă pe o distanță variabilă posterior și poate fi prelungită până la linia părului pentru cosmesis sau curbată până la un pliu proeminent al gâtului pentru a permite o disecție a gâtului.

După ce pacientul este pregătit așa cum a fost descris anterior și inciziile sunt făcute, se realizează un lambou anterior al sistemului musculoaponevrotic subplatinic/subsuperficial (SMAS) folosind planul natural de pe suprafața glandei parotide. Această incizie este dusă dincolo de întinderea tumorii pentru a expune complet fascia parotidiană anterioară țesutului care urmează a fi îndepărtat.

Se acționează cu mare precauție în abordarea arcului zigomatic, a marginii anterioare a glandei parotide și a fasciei submandibulare, toate acestea fiind zone în care ramurile distale ale nervului facial ies din glandă.

Se ridică apoi un lambou posterior la nivelul fasciei sternocleidomastoidiene (SCM). La capătul cel mai de sus al SCM, unele fibre musculare se inserează în piele; acestea trebuie să fie secționate. Ramurile nervului auricular mare și vena jugulară externă sunt identificate, iar planul este dezvoltat superficial față de aceste structuri.

În acest punct, dacă este necesar, ramura anterioară a nervului auricular mare este secționată brusc și marcată pentru reanastomoză. Capătul proximal este lăsat învelit în fascia SCM pentru a facilita reapropierea la sfârșitul cazului (a se vedea imaginea de mai jos). Este adesea necesară ligaturarea venei jugulare externe.

Nervul auricular mare a fost secționat în apropierea joncțiunii dintre glanda parotidă și sternocleidomastoidian (SCM). Joncțiunea este marcată cu o linie punctată. Nervul proximal este lăsat învelit în fascia SCM pentru a ajuta la reapropiere la sfârșitul cazului. Ramura posterioară a nervului auricular mare poate fi observată traversând SCM mai superior și a fost lăsată intactă. Pentru imagine, mulțumim Dr. Alexander Langerman și Dr. James Netterville.

Coada glandei parotide este ridicată de pe SCM până când se vede burta posterioară a mușchiului digastric. În timpul acestei manevre, trebuie să se urmărească mica ramură nervoasă din burta posterioară a mușchiului digastric, care nu este întotdeauna văzută, dar care poate oferi un indiciu cu privire la localizarea nervului facial. Mai important în această zonă este să se evite ramurile cervicale și marginale, care trec de obicei peste venele faciale și în fascia submandibulară.

Dacă trebuie identificat trunchiul principal, se separă apoi glanda posterioară de cartilajul tragusului și de conductul auditiv extern, având grijă să se păstreze pericondrul. Această ridicare este continuată în profunzime până la joncțiunea oso-cartilaginoasă. Odată realizată această etapă, atenția se îndreaptă spre identificarea nervului facial.

Identificarea și disecția nervului facial

Principiul de bază al disecției nervului facial este de a evita orice stimulare inutilă a nervului. Instrumentele specifice utilizate în disecție variază de la chirurg la chirurg și includ disecția la rece, electrocauterizarea bipolară și disecția cu ultrasunete. Majoritatea chirurgilor avertizează împotriva utilizării unui cauterizator monopolar în imediata apropiere a nervului facial.

Nervul poate fi identificat în oricare dintre următoarele 6 moduri:

• Linia de sutură timpanomastoidiană poate fi urmărită până la foramenul stilomastoidian

• Linia de sutură so-numit pointer tragal este o prelungire triunghiulară a cartilajului în partea inferioară a tragusului și sugerează localizarea nervului facial în direcția punctului său inferoanterior

• Pântecele posterior al mușchiului digastric traversează SCM aproximativ 1 cm inferior și 1 cm superficial față de localizarea nervului; este foarte util ca marker al adâncimii nervului facial

Dermă acelulară rulată folosită pentru a umple un defect mic după îndepărtarea tumorii parotidiene. Imagine obținută prin amabilitatea lui James Netterville și Alexander Langerman.

Muschiul digastric poate fi tăiat la nivelul tendonului intermediar, iar pântecul posterior poate fi rotit în defect, sau un lambou cu bază superioară care include o porțiune din SCM poate fi folosit într-un mod similar. Cu toate acestea, reconstrucția musculară tinde să piardă din volum în timp. În cazul rezecțiilor masive care implică îndepărtarea mandibulei sau a pielii, opțiunile includ pielea (de exemplu, cervicofacială), miocutanată (de exemplu, pectoralul major) și lambouri libere.

Pentru a reconstrui nervul auricular mare, fascia de lângă capetele opuse ale nervului tăiat se suturează împreună pentru a permite o neurorrafie fără tensiune. Suturile de nailon 8-0 sau 9-0 întrerupte sunt apoi plasate în perineu pentru a reapropia nervul. În cazul în care nervul nu poate fi reapropiat, unii autori pledează pentru tăierea sau îngroparea capătului proximal pentru a preveni formarea neuromului, deși lipsesc dovezile privind eficacitatea acestor tehnici.

După ce reconstrucția este completă, se plasează drenaje de aspirație închise prin incizii înjunghiate în partea posterioară a gâtului sau în linia părului. Pielea este apoi închisă în straturi în mod întrerupt. Pentru a preveni o deformare de ureche pixie-ear, se are grijă să nu se pună o tensiune excesivă pe lobul urechii.

Complicații ale procedurii

Complicațiile potențiale ale parotidectomiei includ leziuni ale nervului facial, sindromul Frey, scurgeri salivare, amorțeală a urechii, asimetrie facială, necroză a lambourilor și recidivă tumorală.

Leziunea nervului facial

Leziunea neintenționată a nervului facial este cea mai devastatoare complicație a operației parotidiene. Într-un studiu privind intervențiile chirurgicale pentru boli benigne, a fost raportată o slăbiciune postoperatorie temporară la 18-65% și o slăbiciune permanentă la 0-19%. Acest risc trebuie discutat în mod explicit cu fiecare pacient supus unei intervenții chirurgicale la parotidă. Chiar și cu o tehnică aparent perfectă, pot apărea leziuni ale nervului facial din motive necunoscute. În cazul în care apare o leziune, diagnosticarea în timp util și o manieră sensibilă la patul bolnavului sunt esențiale pentru a preveni alte complicații și pentru a minimiza potențialele litigii.

Dacă alimentarea motorie către orbicularis oculi este slabă sau absentă, trebuie instituită o îngrijire agresivă a ochilor pentru a preveni uscarea și lezarea corneei. O astfel de îngrijire include utilizarea de lubrifianți, închiderea ochiului cu bandă adezivă pe timp de noapte și camere de umiditate în timpul zilei. Consultarea unui oftalmolog poate fi justificată.

Dacă apare o paralizie pe termen lung, pot fi folosite tehnici de reabilitare facială statică, inclusiv liftingul sprâncenelor, inserția greutății de aur și cantoplastia și prașilele faciale. Tehnicile dinamice sau repararea nervilor pot fi, de asemenea, adecvate.

Transpirație gustativă (sindromul Frey)

Inervația aberantă a glandelor sudoripare cutanate suprapuse parotidei de către nervii salivari parasimpatici postganglionari are ca rezultat transpirația localizată în timpul mâncării sau salivării. Acest lucru a fost raportat la 2-80% dintre pacienți, în funcție de metoda de diagnosticare, ; o incidență acceptabilă ar fi capătul inferior al acestui interval atunci când se fac eforturi pentru a închide capsula parotidiană sau pentru a reconstrui defectul parotidian.

Incidența sindromului Frey poate fi corelată cu cantitatea de glandă îndepărtată. S-a sugerat că, cu cât este mai mare cantitatea de țesut parotidian îndepărtat, cu atât este mai mare cantitatea de suprafață brută disponibilă pentru a asigura o inervație aberantă a pielii. Pentru a minimiza acest risc, autorii fac un efort pentru a interpune capsula glandei, țesut autolog sau material biologic implantabil între glandă și piele.

În cazul în care se dezvoltă sindromul Frey, pot fi utilizate diverse intervenții, inclusiv aplicarea topică de antiperspirant, injectarea de toxină botulinică și interpoziția chirurgicală de țesut (de exemplu, fascia temporoparietală sau SCM) sau material implantabil (de exemplu, derma acelulară). Abordările chirurgicale comportă riscurile asociate cu o intervenție chirurgicală reoperatorie, dar sunt de obicei eficiente în minimizarea sau eliminarea sindromului Frey.

Fugă de salivă

Suprafața glandei rupte poate duce la o colecție de salivă sub piele (sialocele) sau la scurgere de salivă din rană (fistulă salivară) la 1-14% dintre pacienți.

Măsurile conservatoare includ drenarea sialocelului cu pansamente de presiune. Fistula salivară poate fi tratată prin revizuirea locală a plăgii dacă este prezentă o scurgere cu debit scăzut. Toxina botulinică, prin blocarea eliberării de acetilcolină din fibrele parasimpatice postganglionare, are ca rezultat scăderea fluxului salivar și a fost raportată ca fiind remarcabil de eficientă în câteva serii mici. Scurgerile salivare recalcitrante pot necesita reexplorarea chirurgicală.

Încețoșarea urechii

Hipoestezia în distribuția nervului auricular mare apare la aproape toți pacienții supuși unei intervenții chirurgicale la parotidă. Amorțeala se atenuează în timp la unii pacienți. Incidența sa poate fi redusă prin depunerea de eforturi pentru a păstra nervul auricular mare. Atunci când nervul auricular mare trebuie sacrificat, autorii efectuează neurorrafia la încheierea cazului ori de câte ori este posibil.

Asimetrie facială

Semnificația defectului și asimetria facială rezultată după parotidectomie este legată de cantitatea de glandă îndepărtată și de subțirimea pacientului. Pacienții cu mai multă grăsime subcutanată pot fi mai capabili să ascundă mai bine defectele mici decât sunt pacienții subțiri și, prin urmare, pot să nu necesite reconstrucție. Autorii tind să reconstruiască majoritatea defectelor dacă se pune problema unei potențiale asimetrii.

Dermul celular, rulat și implantat în defect, poate atât să reconstruiască contururile faciale normale, cât și să servească la închiderea capsulei parotidiene și să acopere suprafața brută a glandei.

Rotația locală a pântecelui posterior al mușchiului digastric poate umple defectele moderate și nu duce la o morbiditate semnificativă. O grefă de grăsime abdominală poate fi utilizată pentru a umple defecte mari și menține volumul pe termen lung dacă este recoltată cu grijă și atraumatic. Autorii recoltează grăsimea atașată la derma deepithelializată pentru a facilita implantarea și închiderea capsulei.

Necroza lambourilor

Un design adecvat al inciziilor cutanate poate minimiza necroza lambourilor distale. În cazul în care apare necroza de lambou, îngrijirea topică adecvată și reasigurarea sunt, de obicei, tot ceea ce este necesar.

Recidiva tumorală

Tumorile parotidiene pot recidiva ca urmare a marjelor pozitive, a bolii microsatelitului sau a invaziei nervoase nerecunoscute. O discuție completă a diferitelor tumori parotidiene, a gradului de intervenție chirurgicală la parotidă și a necesității de radioterapie postoperatorie depășește scopul acestui articol. Trebuie urmate câteva principii de bază pentru a asigura o extirpare adecvată și pentru a minimiza recidiva.

• Dacă nervul facial sau o ramură este grav invadat, trebuie luată în considerare sacrificarea nervului pentru a asigura o extirpare completă

• Tot efortul trebuie depus pentru a păstra capsulele tumorale intacte atât în cazul bolilor benigne, cât și în cazul celor maligne; dacă apare o scurgere tumorală, este înțeleaptă irigarea abundentă a câmpului chirurgical

• Disecția capsulară a tumorilor maligne poate duce la excizia incompletă ca urmare a nerecunoașterii extensiilor microscopice ale tumorii; prin urmare, trebuie îndepărtată o manșetă de glandă sănătoasă cu aceste tumori

• Disecția capsulară a adenoamelor pleomorfe este controversată; învățătura clasică este de a îndepărta o manșetă de țesut sănătos în jurul tumorii, dar datele moderne sugerează că disecția capsulară poate să nu crească ratele de recidivă; trebuie găsit un echilibru între prelevarea unei manșete de țesut sănătos și minimizarea disecției ramurilor nervului facial. Manșonul de parotidă normală nu trebuie să fie mare, iar marjele largi nu sunt necesare pentru o boală benignă.

• Nu trebuie efectuate biopsii cu ac de calibru mare sau incizionale; dacă au fost efectuate, tractul de biopsie trebuie îndepărtat în continuitate cu proba chirurgicală ori de câte ori este posibil

.