DISCUȚII
Sindromul de impactare ulnară este o afecțiune degenerativă a încheieturii mâinii cauzată de impactul capului ulnar asupra oaselor carpiene de pe partea ulnară. Acest impact are ca rezultat creșterea încărcăturii la nivelul capului ulnar, al complexului fibrocartilaginos triunghiular (TFCC) și al carpului ulnar și degenerarea ulterioară a TFCC, condromalacia structurilor osoase implicate (ulna și carpii, în special lunatul) și întreruperea ligamentului triquetrolunat.1
Această afecțiune mai este cunoscută și sub denumirea de încărcare cubitală sau ulnocarpiană.
Cel mai frecvent factor predispozant este varianța cubitală pozitivă, o lungime cubitală crescută în raport cu radiusul. În încheietura mâinii cu varianță ulnară pozitivă, TFCC este întinsă și subțire, iar forțele biomecanice mai mari, în special forțele de rotație, au impact asupra articulației. Această varianță pozitivă poate fi congenitală1 sau dobândită2 de scurtare a radiusului secundară unui traumatism – de exemplu, o maluniune a radiusului după o fractură distală a radiusului, o leziune Essex-Lopresti, migrarea proximală a radiusului după excizia capului radial sau închiderea prematură a feselor radiusului.1-3 Încheieturile fără varianță ulnară pozitivă sau „ulnar neutru” sau „ulnar negativ” pot, de asemenea, să dobândească UIS, deoarece varianța poate crește în timpul activităților funcționale, în special în timpul pronării și prinderii antebrațului.3,4 Atunci când variația ulnară crește la încheieturile care sunt ulnare negative sau neutre (și, prin urmare, au un TFCC mai gros), crește și sarcina ulnocarpiană.5 Prin urmare, deși UIS este cel mai frecvent la cei cu o încheietură ulnară pozitivă, poate apărea și la încheieturile cu variație ulnară negativă sau neutră.4 Sindromul de impactare ulnară este insidios și progresiv, astfel încât pacienții pot fi asimptomatici și pot avea sindromul sau pot fi sever simptomatici. Durerea, edemul ocazional, diminuarea amplitudinii de mișcare a încheieturii mâinii, diminuarea rotației antebrațului și sensibilitatea la palpare dorsal, chiar distal față de capul ulnar și chiar volar față de procesul stiloidian ulnar sunt plângeri frecvente. Strângerea forțată, pronația antebrațului și deviația ulnară agravează.5
Metodele conservatoare trebuie încercate ca primă linie de tratament și includ imobilizarea timp de 6 până la 12 săptămâni, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, injectarea de corticosteroizi și limitarea mișcărilor agravante, cum ar fi pronația, strângerea și deviația ulnară.5 Opțiunile operatorii constau în (A) osteotomia de scurtare a ulnei,2,6 în care ulna este scurtată, cu îndepărtarea a 2 până la 3 mm din tijă și fixată cu o placă de compresie (tubulară sau standard); (B) Procedură artroscopică wafer,7 în care se îndepărtează artroscopic 2 până la 4 mm de cartilaj și os de sub TFCC și este indicată în cazul în care nu există instabilitate lunotriquetrală cu variație ulnară minimă, modificări chistice ale carpoului pe radiografii și dovezi de degenerare a TFCC pe imagistica prin rezonanță magnetică; (C) procedura Bowers,8 care presupune rezecția capului articular al ulnarului, lăsând intacte axa și relația stiloidă; (D) procedura Darrach,8 în care capul ulnarului este excizat dacă TFCC nu poate fi reconstruit; (E) procedura Sauve-Kapandji,8 în care se face rezecția ulnei distale și fuziunea capului ulnar și a radiusului prin șuruburi și/sau știfturi. Aceasta este o opțiune bună pentru muncitorii manuali; și (F) înlocuirea capului cubital, în special pentru artroza ulnocarpiană severă și ca salvare în cazul eșecului Darrach.
Diverse studii au raportat un procent ridicat de succes cu osteotomia de scurtare a ulnarului. Baek et al2 au arătat îmbunătățiri semnificative pentru UIS idiopatică, unde scorurile postoperatorii modificate Gartland și Werley (instrumentul cel mai frecvent descris în literatura de specialitate pentru evaluarea rezultatului după chirurgia încheieturii mâinii) s-au îmbunătățit semnificativ față de scorul preoperator. De asemenea, a fost observată o reducere a subluxației articulației radioulnare distale, rezolvarea modificărilor chistice degenerative ale oaselor ulnare ale carpiului, precum și o reducere a varianței ulnare medii de la +4,6 preoperator la -0,07 postoperator. Chun et al6 au arătat o uniune de 100% în 6 până la 8 săptămâni, 72% rezultate excelente la scorul Gartland și Werley. În cadrul procedurii artroscopice de tip wafer7 , 85% până la 100% dintre pacienți au prezentat rezultate bune până la excelente, cu o amplitudine de mișcare aproape completă. Cu toate acestea, forța de prehensiune nu s-a îmbunătățit, iar pacienții cu antecedente de fractură a radiusului distal au avut dureri mai mari după operație. Feldon et al. au raportat 69% rezultate excelente și 31% rezultate bune pentru procedura deschisă cu vafe, deși a necesitat o imobilizare și o recuperare postoperatorie mai lungă. Tomanino et al,4 folosind debridarea artroscopică combinată a TFCC și rezecția wafer, au raportat o ameliorare totală a durerii la 67% dintre pacienți, împreună cu o creștere de 36% a forței de prindere.
.
