3. Discuție
EFE rămâne una dintre cele mai devastatoare situații în practica obstetricală, cu o mortalitate ridicată de 20% până la 60%. Un studiu recent a arătat că incidența estimată a AFE a variat între 0,8 și 1,8 la 100.000 de maternități, iar proporția femeilor cu AFE care au decedat sau au avut leziuni neurologice permanente variază între 30% și 41%. O analiză a registrului național a constatat că 70% din cazurile de EBA apar în timpul travaliului, 11% după o naștere prin cezariană și 19% o naștere vaginală. De zeci de ani, studiile privind AFE au progresat. Studiile au implicat, în general, modele experimentale pe animale și practica clinică. Majoritatea studiilor au arătat că componentele amniotice au fost cumva forțate în circulația maternă în timpul travaliului, nașterii sau imediat după naștere, iar resturile celulare din lichidul amniotic au fost filtrate de capilarele pulmonare, ceea ce a dus la obstrucția arterelor pulmonare. O astfel de obstrucție duce la hipoxie, insuficiență cardiacă ventriculară dreaptă și deces. S-a constatat că lichidul amniotic induce atât agregarea plachetară și eliberarea factorului III plachetar, cât și activarea factorului X și a factorilor complementului in vitro, ceea ce duce la prelungirea timpilor de coagulare, hipofibrinogenemie, activare fibrinolitică și trombocitopenie, urmată de CID, din cauza cantității mari de factor de coagulare și a depleției plachetare. S-a raportat că CID apare la aproximativ 80% dintre pacienții cu sindrom de embolie cu lichid amniotic și poate fi, în cele din urmă, cauza principală a decesului.
După cum știm cu toții, sarcina este o stare de hipercoagulabilitate relativă, cu niveluri crescute de fibrinogen, factori VIII, IX și X și factor von Willebrand. Deși fiziopatologia AFE și mecanismul precis al activității pro-coagulante nu sunt încă bine cunoscute, calamitățile acute coagulopatice peripartum pot fi declanșate de TF, eliberat din placentă și lichidul amniotic. Nivelurile ridicate de TFPI în lichidul amniotic în timpul sarcinii normale pot fi asociate cu activitatea pro-coagulantă. Activarea factorilor de coagulare și consumul de trombocite contribuie la CID, un sindrom care este, de asemenea, secundar unei varietăți de afecțiuni clinice asociate cu rate ridicate de mortalitate și morbiditate. În ciuda unui diagnostic rapid și a unui management critic intensiv, pacienții adesea nu se recuperează din condițiile de exacerbare.
Factorii de risc ai FAE sunt inconsecvenți și contradictorii și nu a fost identificat niciun factor de risc putativ. Acești factori de risc raportați pentru AFE au inclus situații în care schimbul de fluide între compartimentele matern și fetal este nașterea prin cezariană, placenta previa, nașterea instrumentală, traumatismul cervical și abrupția, inducerea travaliului. Alți factori de risc raportate includ vârsta și paritatea maternă avansată, fătul de sex masculin, eclampsia, polihidramniosul și gestațiile multiple. Până în prezent, nu există un consens consistent pentru prevenirea AFE. Clinicienii ar trebui să evalueze pe deplin riscurile și beneficiile travaliului indus și ale operației cezariene pentru a minimiza riscurile de AFE potențial fatal. Atunci când se suspectează AFE, un obstetrician și/sau un anestezist prezent în momentul evenimentului AFE și utilizarea intervenției pentru corectarea coagulopatiei pot fi importante pentru a îmbunătăți rezultatul matern. Îngrijirea obstetricală inițială de susținere de înaltă calitate este, de asemenea, asociată cu un prognostic mai bun al AFE. Cercetările viitoare ar trebui să se concentreze pe detectarea precoce a deficiențelor de coagulare și pe strategiile de gestionare a coagulopatiei în AFE.
Cazul nostru a fost o femeie în vârstă de 37 de ani, la 39 de săptămâni de gestație, cu contracții neregulate, care a fost internată în departamentul de obstetrică. La scurt timp după ruptura spontană a membranelor, ea s-a plâns de dispnee și a prezentat o scădere a tensiunii arteriale și o creștere a frecvenței cardiace, ceea ce sugerează activarea cascadei de coagulare, ca urmare a prezenței lichidului amniotic în sângele ei. Pierderea ulterioară de sânge după livrarea placentei a exacerbat tensiunea arterială scăzută și ritmul cardiac crescut, ceea ce a dus la o stare de inconștiență. Pe baza simptomelor sale și a rezultatelor testelor, ea a fost diagnosticată cu AFE complicată cu CID.
Nu există orientări stabilite pentru testele de diagnostic cu acuratețe demonstrată pentru AFE și nici terapii dovedite. Ca urmare, multe dintre deciziile terapeutice luate sunt controversate și nu sunt validate. Deși inițierea promptă a îngrijirii de susținere poate scădea riscul de mortalitate, blocarea cascadei de coagulare și restabilirea căilor anti-coagulante sunt vitale. Există mai multe rapoarte privind utilizarea variată a heparinei sau warfarinei, cu un anumit efect, la unii pacienți cu AFE și CID. Un studiu a raportat că o femeie cu FAE a fost tratată cu succes prin oxigenare cu membrană extracorporeală veno-arterială. Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la modul de alegere a agentului anti-coagulant adecvat. Pacienta noastră s-a prezentat cu trombocitopenie severă: numărul de trombocite a scăzut de la 198 × 10-9/L (interval de referință, 125-350 × 10-9/L) la 21 × 10-9/L. Pentru a evita în continuare o exacerbare a acesteia cu heparină (heparina induce trombocitopenie), am ales să administrăm rivaroxaban oral, care a rezolvat cu succes indicii anormali ai testelor și simptomele pacientului.
Rivaroxaban este un nou agent anticoagulant oral și un inhibitor selectiv și direct al factorului Xa. Este utilizat pentru a preveni și trata tromboembolismul venos, pentru a preveni accidentul vascular cerebral sau embolia sistemică în fibrilația atrială și determină rezultate cardiovasculare mai bune la pacienții cu boală vasculară aterosclerotică stabilă. Are un efect anticoagulant previzibil, eliminând necesitatea monitorizării de rutină a coagulării. Comparativ cu antagoniștii vitaminei K, are, de asemenea, un raport eficacitate/siguranță mai bun, mai puține interacțiuni alimentare și medicamentoase, un debut de acțiune mai rapid și un risc redus de sângerare fatală. Pe această bază și pe baza rezultatelor pozitive ale studiilor de amploare și a ghidurilor actuale, rivaroxaban ar trebui să fie considerat primul tratament anticoagulant preferat pentru majoritatea pacienților. Ținând cont de disfuncția renală la pacientul prezentat în acest raport de caz, nu s-a efectuat angiografia pulmonară prin tomografie computerizată pentru a confirma embolia pulmonară. Cu toate acestea, AFE, ca și emboliile pulmonare, duce la tromboembolism sistemic secundar, necesitând o anticoagulare promptă. Pacientului i s-a prescris tratament oral cu rivaroxaban pe baza studiilor EINSTEIN-PE și a ghidurilor pentru tratamentul emboliei pulmonare, ceea ce a dus la un rezultat satisfăcător.
În concluzie, acesta este primul caz raportat pentru tratamentul cu succes al AFE cu rivaroxaban. În comparație cu cea pentru anticoagulantele tradiționale, aplicarea clinică a rivaroxabanului este scurtă, dar are o bună eficacitate în prevenirea și tratarea tromboembolismului venos și prevenirea accidentului vascular cerebral sau a emboliei sistemice în FA. Cazul descris aici oferă noi informații de tratament pentru clinicieni. Rapoarte suplimentare de tratament în cazuri similare vor oferi un sprijin suplimentar pentru un astfel de tratament benefic al FAE cu CID.
.
