Anemia, definită de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) ca fiind o concentrație a hemoglobinei <13 g/dL pentru bărbați și <12 g/dL pentru femei1, este o complicație foarte frecventă în perioada imediat postoperatorie, fiind prezentă la până la 90% dintre pacienți după o intervenție chirurgicală majoră2. Anemia postoperatorie poate avea o origine multifactorială, anemia preexistentă, pierderile de sânge perioperatorii, prelevările frecvente de sânge și aportul nutrițional inadecvat după operație putând avea un rol potențial3. La pacienții bolnavi de cancer supuși rezecției chirurgicale a unei tumori, anemia postoperatorie este o constatare aproape invariabilă legată, pe lângă cauzele menționate mai sus, de pierderile cronice de sânge, în special la pacienții cu cancer colorectal, și de chimioterapia și/sau radioterapia anterioară sau concomitentă4. În plus, nivelurile crescute de hepcidină legate de inflamație inhibă absorbția intestinală a fierului și eliberarea de fier din depozite, agravând astfel anemia feriprivă deja prezentă5. Anemia perioperatorie are efecte dăunătoare asupra sănătății pacienților, fiind asociată cu o spitalizare prelungită, o rată crescută de complicații postoperatorii (în special infecții) și, în cele din urmă, o înrăutățire a supraviețuirii6.
Managementul anemiei perioperatorii este un pilon fundamental al programelor de gestionare a sângelui pacientului (Patient Blood Management – PBM), care sunt puse în aplicare în mod progresiv, deși neregulat, la nivel mondial. PBM este o strategie multidisciplinară și multimodală centrată pe pacient, care vizează reducerea la minimum a utilizării produselor sanguine și îmbunătățirea rezultatelor pacienților7-9. În cadrul unui program PBM, gestionarea anemiei ar trebui începută, în mod ideal, cu câteva săptămâni înainte de intervenția chirurgicală, dar ar trebui să se folosească orice timp disponibil10. În contextul postoperator, o abordare a anemiei după o intervenție chirurgicală bazată pe PBM promovează o îngrijire individualizată care vizează atingerea unor niveluri de hemoglobină care să evite sau să reducă administrarea de transfuzii de sânge alogen. Aceasta ar trebui să fie urmată de corectarea anemiei postoperatorii în cel mai scurt timp posibil, pentru a facilita recuperarea funcțională a pacienților și pentru a le îmbunătăți calitatea vieții. Atât măsurile transfuzionale, cât și cele netransfuzionale au fost propuse pentru perioada postoperatorie în cadrul unui program PBM2. Primele includ măsuri transfuzionale restrictive, cum ar fi pragurile reduse de transfuzie a globulelor roșii (de exemplu, 7-8 g/dL) și o politică de transfuzie cu o singură unitate11-13, iar cele din urmă includ strategii non-farmacologice (de ex, reducerea frecvenței și a volumului flebotomiilor diagnostice, utilizarea dispozitivelor închise de conservare a sângelui în linie, salvarea celulelor în timpul intervențiilor chirurgicale) și agenți farmacologici pentru a controla coagulopatia și a stimula eritropoieza9.
Deoarece deficitul de fier este o caracteristică aproape invariabilă a anemiei postoperatorii, suplimentarea cu fier este principala țintă a unei abordări bazate pe PBM. Gestionarea deficitului de fier cu fier oral în perioada imediat postoperatorie are un rol foarte limitat din cauza absorbției slabe, a duratei de acțiune și a efectelor secundare considerabile și nu este recomandată în prezent14. În schimb, administrarea postoperatorie de fier intravenos, cu sau fără agenți de stimulare a eritropoiezei, s-a dovedit a fi o modalitate sigură și eficientă de corectare a anemiei după o varietate de operații majore15-17. În prezent, în Europa și/sau în SUA sunt disponibile șase formulări de fier intravenos (și anume gluconat de fier, zaharoză de fier, dextran de fier cu greutate moleculară mică, carboximaltoză ferică, izomaltosid de fier și ferumoxitol): aceste produse au fost foarte rar asociate cu evenimente adverse grave18. După cum subliniază o metaanaliză recentă a 103 studii care au inclus aproape 20 000 de pacienți, terapia cu fier intravenos nu a fost asociată cu un risc crescut de evenimente adverse grave (raport de risc 1,04; interval de încredere de 95% 0,93-1,17) sau de infecții (RR 0,96; IC 95% 0,63-1,46), în comparație cu fierul oral sau intramuscular, lipsa fierului sau placebo19. În cadrul unor studii observaționale de mari dimensiuni, fierul intravenos perioperator nu a avut un impact negativ asupra ratelor de infecție sau a mortalității la 30 de zile la pacienții chirurgici14.
Într-un studiu prospectiv randomizat recent, Khalafallah și colegii20 au raportat că o singură perfuzie intravenoasă postoperatorie de carboximaltoză ferică (800-1.000 mg) după o intervenție chirurgicală majoră ortopedică, abdominală sau genito-urinară a îmbunătățit semnificativ concentrațiile de hemoglobină și feritină, a redus numărul de transfuzii și a scurtat durata șederii în spital la pacienții tratați în comparație cu pacienții de control. Rezultate similare au fost observate în studiul retrospectiv, monocentric, efectuat de Laso-Morales și colegii săi la 159 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale pentru cancer colorectal și publicat în acest număr al revistei Blood Transfusion21. În comparație cu îngrijirea standard, administrarea intravenoasă postoperatorie de sucroză de fier (200 mg de până la trei ori pe săptămână) la pacienții anemici a accelerat recuperarea nivelului de hemoglobină fără evenimente adverse. Deși preliminare, aceste rezultate sunt foarte importante și deschid calea pentru realizarea unor studii controlate randomizate care să evalueze beneficiile și siguranța fierului intravenos pentru tratarea anemiei postoperatorii în acest context chirurgical particular.
În concluzie, pentru majoritatea pacienților, utilizarea adecvată a suplimentelor de fier este o parte esențială a unui management adecvat al anemiei postoperatorii. Sunt așteptate mai multe eforturi din partea autorităților naționale și internaționale din domeniul sănătății și a societăților medicale pentru a sensibiliza clinicienii la faptul că îmbunătățirea rezultatelor postoperatorii ale pacienților lor depinde în parte de suplimentarea la timp a fierului postoperator, în doza corectă și cu formula corectă.
.
