Discuție
Există date limitate privind îmbătrânirea ovariană la populația subfertilă și sănătoasă și rolul biomarkerilor ecografici (AFC, volum ovarian) ai rezervei ovariene. Majoritatea datelor disponibile se bazează pe studii efectuate în afara contextului indian. Prin urmare, studiul de față evaluează relația dintre AFC cu vârsta și parametrii hormonali la cazurile subfertile și la controalele sănătoase (cu fertilitate dovedită). Rolul volumului ovarian este, de asemenea, evaluat și comparat cu alți markeri ai rezervei ovariene.
Observația noastră indică faptul că numărul de foliculi antrali este mai mic la pacientele subfertile în comparație cu grupul fertil (în toate grupele de vârstă), având în vedere AFC mediană semnificativ mai mică la femeile din primul grup (P < 0,001). Intervalul AFC la femeile care se prezintă cu plângeri de infertilitate a fost de 5-20 (valoare mediană de 9), în timp ce la femeile sănătoase (cu fertilitate naturală dovedită) a fost de 5-17 (valoare mediană de 13). Tendințe similare au fost observate de lucrători anteriori la nivel mondial, dar aceasta rămâne diferită ca amploare de cea observată în studiul nostru (valorile mediane ale AFC în grupurile subfertile și fertile fiind de 16 și, respectiv, 20, la femeile din grupa de vârstă 25-30 de ani). Într-un alt studiu, valoarea mediană a AFC la femeile fertile din aceeași grupă de vârstă a fost de 15; cu toate acestea, nu s-a făcut nicio comparație între grupurile subfertile și fertile. Prin urmare, rezerva ovariană, așa cum este descrisă de AFC, coincide bine cu tendințele observate la nivel mondial. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că valoarea limită la femeile indiene este stabilită la o valoare de bază mai mică decât cea observată în literatura occidentală. Această variabilitate a valorii AFC se datorează, cel mai probabil, diferențelor rasiale, socio-economice și geografice dintre populația indiană și cea occidentală. Deși în studiul de față nu am înregistrat în mod sistematic variabilele menționate mai sus, datele din baza de date internațională susțin în mod clar această noțiune. Mai mult, experiența clinică de zi cu zi în centrul nostru, precum și în alte centre cu volum mare de activitate din India, ar trebui să fie suficientă pentru a potența acest fapt.
Capacitatea de reproducere (fecunditatea) a unei femei este direct legată de fondul rămas de foliculi primordiali la un anumit moment dat. Acest stoc se epuizează pe măsură ce vârsta avansează și se epuizează complet la menopauză. Prin urmare, poate fi rezonabil să se presupună că numărul de foliculi antrali reflectă rezerva ovariană și, indirect, vârsta de reproducere. Datele noastre arată că există o relație inversă între AFC și vârsta femeii (o valoare de corelație negativă; r = -0,528 cu o valoare P de 0,03). Constatări similare au fost observate de lucrători anteriori, dar cu o putere de corelație mai mică (r = -0,298) în comparație cu populația noastră de pacienți subfertili. Acest lucru se poate datora faptului că vârsta mediană în studiul citat mai sus a fost mai mare (32,5 ani), spre deosebire de cea din studiul de față (26,5 ani). Ca și în cazul AFC, tendința de scădere a fondului folicular coincide bine cu majoritatea studiilor anterioare. De asemenea, în studiul de față s-a observat o curbă de corelație similară între vârsta și AFC a grupului de control (r = -0,427). Cu toate acestea, datele comparabile dintr-un alt studiu similar arată o corelație mai puternică (r = -0,68) la femeile sănătoase în comparație cu studiul nostru. Această diferență apare din cauza faptului că studiul menționat a avut un număr mai mare de recruți și o vârstă mediană mai mare (38 de ani) decât populația studiului nostru (27 de ani). Deși majoritatea factorilor de confuzie notificabili au fost excluși în studiul de față atât pentru cazuri, cât și pentru controale, se poate observa că grupul de control din populația studiului nostru a fost format din femei care au fost direcționate pentru USG abdominală pentru boli fără legătură între ele. Prin urmare, o componentă a diferențelor observate mai sus între studiul nostru și studiile comparabile citate se poate datora efectelor sistematice la distanță ale diferitelor patologii „fără legătură” în grupul de control. Ar putea fi utilă recrutarea de voluntare sănătoase ca martori în studiile viitoare.
O evaluare experimentală a diverșilor predictori ai îmbătrânirii ovarelor (cum ar fi E2, inhibina B și FSH, precum și volumul ovarian) a detectat superioritatea AFC față de toți aceștia puși împreună. Cu toate acestea, s-a stabilit o corelație puternică între acești parametri. Studiul de față a evaluat, de asemenea, interrelația dintre AFC și alți parametri biofizici, USG și hormonali și a evidențiat o corelație puternică în ambele grupuri (pentru vârstă, TOV și FSH ziua 3) și doar în cazuri (cu FSH ziua 3). Sensibilitatea AFC pentru identificarea „respondentelor slabe” înainte de inducerea ovulației cu gonadotropine exogene s-a dovedit a fi de aproximativ 89% în studiile anterioare. Cu toate acestea, noi nu ne-am străduit să stabilim o astfel de corelație în populația noastră, deoarece acest lucru a ieșit din sfera de aplicare a acestui studiu. Cu toate acestea, susținem că buna corelație demonstrată de datele noastre între parametrii menționați mai sus poate fi utilizată în viitor de alte grupuri indiene care evaluează parametrii pentru selecția pacienților în timpul planificării inducerii ovulației. Mai mult, la fel ca în câteva studii recente, la evaluarea foliculilor antrali cu diametrul de până la 10 mm, s-a observat o diferență semnificativă în ceea ce privește numărul (10,1 ± 3,0 la controale vs. 5,7 ± 1,0 la cazuri) în populația studiului nostru (9,60 ± 4,0 la cazuri vs. 12,53 ± 6,2 la controale; valoare P 0,002). O valoare cut-off de 10 foliculi (agregat al ambelor ovare) poate fi luată ca standard pentru un rezultat de succes al sarcinii. Comparația intergrup a valorilor mediane ale TOV nu a arătat nicio diferență semnificativă în grupurile noastre de studiu. Cu toate acestea, acest parametru poate fi măsurat de rutină fără niciun efort suplimentar, împreună cu AFC. Deși datele noastre reflectă faptul că TOV nu are niciun rol ca biomarker al rezervei ovariene, am sugera o înregistrare de rutină și o evaluare ulterioară a rolului acestui parametru în seturi de date bazate pe populație.
Limitarea majoră a studiului nostru este natura sa transversală. Prin urmare, nu am putut stabili în mod concludent faptul că o AFC mai mică determină de fapt infertilitate. Totuși, acest lucru, prima facie, nu a fost inclus în domeniul de aplicare al studiului. În plus, în timp ce AFC mai scăzute sunt observate în rândul femeilor subfertile la momentul prezentării, s-a putut stabili din datele noastre dacă acest lucru rezultă dintr-un pool inițial mai mic de ovocite sau dintr-o rată accelerată de pierdere. Vor fi necesare studii longitudinale ale AFC atât la femeile fertile, cât și la cele subfertile, pentru a determina valoarea predictivă a AFC pentru fertilitatea viitoare. Pot fi identificate valorile de prag care prezic o probabilitate foarte scăzută de concepție spontană și, astfel, termenul nespecific de „rezervă ovariană diminuată”, utilizat în prezent în mod excesiv în literatura de specialitate privind infertilitatea, ar putea căpăta relevanță clinică în rândul populației generale. S-a demonstrat că AFC-ul ultrasonografic pre-ART (tehnică de reproducere artificială) s-a dovedit a fi un predictor excelent al rezervei ovariene și al răspunsului, cu o superioritate semnificativă în raport cu alți markeri. Rezultatele din literatura de specialitate par să converge pentru recunoașterea importanței AFC ca predictor al răspunsului ovarian. AFC poate fi utilă în determinarea protocolului de stimulare, deoarece este cel mai fiabil determinant al ovocitelor recuperabile Nomogramele AFC ar trebui, prin urmare, să fie propuse în funcție de vârstă, etnie și statut socio-economic, precum și pentru individualizarea protocolului.
.
