DISCUȚII
Am examinat, în mod sistematic, gradul în care medicii din departamentul de urgență dintr-un centru medical academic de îngrijire terțiară aderă la ghidurile IDSA pentru managementul SSTI. Utilizând 4 criterii importante, și anume decizia de spitalizare, selectarea antibioticului, utilizarea I&D și trimiterea de probe pentru studiu bacteriologic, am constatat că managementul a respectat pe deplin liniile directoare în doar 20,1% din cazuri. Studiile anterioare au examinat unii dintre acești factori în mod individual , iar Marwick et al. au studiat pacienții spitalizați, dar niciunul nu a analizat respectarea ghidurilor de tratament la pacienții consultați la Urgențe pentru ITSS, așa cum am făcut noi în acest studiu. Lipsa de concordanță poate indica o practică deficitară sau o lipsă de conștientizare a liniilor directoare, dar poate sugera, de asemenea, că, cel puțin în anumite privințe, medicii competenți de la Urgențe nu sunt de acord cu liniile directoare sau le consideră dificil de urmat, o problemă care a primit prea puțină atenție în literatura medicală .
Legile directoare ale IDSA sugerează ca pacienții cu infecție de gravitate ușoară, purulentă sau nepurulentă, să fie tratați ca pacienți ambulatoriali, iar cei cu infecție severă să fie spitalizați. În rândul pacienților cu celulită, un număr egal de pacienți cu infecție ușoară, moderată și severă au fost spitalizați. Internarea în spital pentru pacienții cu infecție purulentă a fost mai strâns corelată cu severitatea infecției. Cu toate acestea, în general, în 38 din 221 (18,0%) de cazuri, decizia de spitalizare sau de externare de la Urgențe nu a fost în conformitate cu liniile directoare.
Studiile anterioare au sugerat criterii specifice care să prezică necesitatea spitalizării pentru a gestiona SSTI . Într-un studiu prospectiv, Talan et al. au constatat că nevoia percepută de antibiotice intravenoase a fost principalul motiv de spitalizare a pacienților cu celulită. Respectarea ghidurilor ar fi putut evita antibioticele parenterale, permițând astfel îngrijirea ambulatorie la o proporție substanțială a pacienților noștri. Cu toate acestea, la alții, internarea pentru o boală ușoară ar fi putut reflecta preocupări legate de cadrul social sau de complianța pacienților, sau preocupări legate de afecțiunile comorbide, factori care sunt dificil de evaluat într-o analiză retrospectivă.
Lipsa de concordanță între ghiduri și management a fost mai proeminentă în cazul selecției antibioticelor decât în cazul deciziei de spitalizare. În cazul celulitei sau al erizipelului, care sunt considerate streptococice, ghidurile recomandă o terapie îndreptată împotriva streptococilor (recomandare puternică) și adaugă faptul că ar putea fi luat în considerare tratamentul pentru S. aureus (recomandare slabă, dovezi de calitate scăzută). În timp ce recomandarea de a trata pentru infecția streptococică pare să fie bine susținută , este demn de remarcat faptul că multe dintre antibioticele recomandate sunt, de asemenea, active împotriva MSSA. Utilizarea pe scară largă a TMP/SMX în studiul nostru a reflectat probabil preocuparea pentru MRSA. În studiile comparative dintre clindamicină și TMP/SMX în infecțiile cutanate necomplicate, Hyman et al. nu au găsit diferențe în ceea ce privește rezultatele, deși Miller et al. au raportat tendințe spre răspunsuri mai bune ale celulitei la clindamicină și ale abceselor la TMP/SMX.
Pentru infecțiile purulente, ghidurile SSTI recomandă ca tratamentul să fie îndreptat împotriva S. aureus. Ghidurile IDSA care abordează în mod specific tratamentul infecțiilor cu MRSA recomandă TMP/SMX ca fiind adecvat pentru infecțiile purulente . Aproape trei sferturi dintre pacienții cu infecții purulente au fost prescrise antibiotice nerecomandate de către medicii de la Urgențe. Această tendință a fost mai pronunțată în cazul pacienților care au fost spitalizați decât în cazul celor care au fost externați acasă, ceea ce sugerează că, în cazul pacienților cu boli suficient de grave pentru a fi spitalizați, medicii de la Urgențe au căutat să „acopere” în general organismele gram-pozitive și gram-negative, mai degrabă decât să direcționeze terapia împotriva celor mai probabile agenți patogeni. Această abordare ar putea avea un loc în tratarea pacienților cu septicemie severă, dar nu și în cazul celor cu infecții mai puțin severe, și ar fi fost adecvată doar pentru o mână de pacienți din această serie. O astfel de utilizare a antibioticelor cu spectru larg este o preocupare deosebit de relevantă, având în vedere accentul pus în prezent pe buna administrare a antibioticelor și modelele de rezistență la antibiotice care evoluează rapid.
Conform ghidurilor, abcesele de severitate ușoară ar trebui tratate prin I&D fără antibiotic. Majoritatea pacienților din această categorie au fost supuși I&D, dar aproape toți au primit și un antibiotic, în general TMP/SMX, o practică descrisă anterior de Pallin et al. . Deși contravine ghidurilor, s-a demonstrat recent că un astfel de tratament sporește ratele de vindecare , ceea ce susține această alegere a medicilor de la Urgențe. În mod tradițional, I&D a fost considerată ca fiind necesară pentru tratarea abceselor. Cu toate acestea, a devenit din ce în ce mai clar că abcesele mici, de exemplu, în cavitatea peritoneală și în creier , pot fi vindecate doar cu tratament antibiotic. Abcesele mai severe au fost tratate cu I&D. Tratamentul antibiotic a inclus, de obicei, vancomicina pentru MRSA (recomandată de ghiduri); cu toate acestea, piperacilina/tazobactamul sau un alt medicament eficient împotriva bacililor gram-negativi a fost adesea adăugat fără o indicație aparentă.
Procentul de pacienți care au primit tratamentul recomandat în toate cele 4 categorii pe care le-am studiat – spitalizare sau externare la domiciliu, selectarea antibioticelor, I&D dacă este indicat și utilizarea adecvată a microbiologiei – a fost de numai 20,1%, o cifră foarte scăzută, dar similară cu cea găsită de Marwick et al. . Cu această rată scăzută de conformitate, o concluzie ar putea fi aceea că standardul de îngrijire este foarte slab. Cu toate acestea, concluziile alternative sunt că liniile directoare sunt dificil de interpretat, nu se potrivesc circumstanțelor individuale sau nu includ alte abordări care se bazează pe dovezi sau pe o bună judecată clinică. De exemplu, ghidurile IDSA includ abcesele și infecțiile plăgilor sub un singur titlu de infecții purulente. FDA a făcut ca aceste recomandări să fie mai ușor de interpretat prin separarea infecțiilor purulente în infecții ale plăgilor și abcese, iar această modificare a fost urmată în studiile ulterioare, inclusiv într-unul recent realizat de Talan et al. . În plus, factorii sociali sau îngrijorarea medicului de la Urgențe că un pacient nu va respecta tratamentul cu antibiotice orale pot conduce la spitalizare atunci când nu există o indicație medicală specifică. În cele din urmă, un antibiotic, cum ar fi TMP/SMX, care nu este recomandat, poate fi totuși considerat ca terapie adecvată pe baza rapoartelor publicate în literatura medicală.
Potrivirile prezentului studiu includ caracterul complet al înregistrărilor medicale electronice, în special în ceea ce privește condițiile comorbide, și datele de urmărire, deoarece pacienții noștri primesc aproape toată îngrijirea lor în cadrul sistemului medical VA. Disponibilitatea dosarelor medicale permite, de asemenea, o determinare mai precisă a diagnosticului decât revizuirea codurilor ICD . Studiul nostru s-a axat pe concordanța cu liniile directoare în urgențe, nu pe rezultate. Cu toate acestea, numeroase studii au arătat, în cazul pacienților spitalizați, că aplicarea sistematică a unui traseu de îngrijire bazat pe dovezi reduce utilizarea antibioticelor, costurile și durata șederii în spital și că tratamentul SSTI în mediul spitalicesc oferă oportunități importante pentru administrarea antibioticelor . Liniile directoare ale IDSA sugerează că aceleași principii ar trebui să se aplice, de asemenea, practicii în urgențe. Odată ce medicii de la Urgențe au început să administreze pacienților un antibiotic, a părut să existe o reticență clară de a restrânge acest tratament pe parcursul spitalizării, cel puțin în primele 48-72 de ore.
Sunt, de asemenea, evidente câteva limitări. Studiul nostru a fost realizat la scară relativ mică și s-a bazat pe pacienți predominant de sex masculin consultați la o singură instituție într-o singură perioadă de un an. Cu toate acestea, serviciul nostru de urgență nu are un protocol SSTI în vigoare, iar medicii de urgență de la centrul nostru medical au fost instruiți în programe variate din punct de vedere geografic; prin urmare, rezultatele noastre pot reflecta un comportament general, mai degrabă decât unul specific instituției. În cele din urmă, chiar dacă toate fișele medicale erau disponibile, raționamentul care a stat la baza anumitor decizii, în special cea de spitalizare, a fost adesea nedezvăluit în fișa pacientului. Medicul de la Urgențe poate lua în considerare lipsa de încredere a pacientului și alți factori sociali; deoarece acesta nu a fost un studiu prospectiv, nu avem informații suplimentare în multe cazuri.
În concluzie, rezultatele prezentului studiu arată o lipsă izbitoare de aderență la liniile directoare publicate. Pacienții care au avut celulită de gravitate ușoară au fost adesea spitalizați, iar unii cu boală severă au fost trimiși acasă cu antibioterapie. Alegerea antibioticelor nu a fost adesea în conformitate cu liniile directoare, în mare parte din cauza utilizării TMP/SMX, deși unele lucrări recente susțin această practică. Adesea, abcesele nu au fost drenate, dar cele de gravitate ușoară au răspuns la terapia cu antibiotice. Antibioticele au fost prescrise în mod regulat după I&D-ul abceselor de severitate ușoară, ceea ce contravine recomandărilor. Stratificarea cazurilor în infecții purulente și nonpurulente poate să fi creat confuzie. Aceste rezultate sugerează că o abordare nuanțată față de revizuirea și actualizarea ghidurilor, una care să includă definiții ale severității infecției, poate reduce decalajul dintre ghiduri și practica clinică.
.
