Abstract
Speciile Citrobacter, aparținând familiei Enterobacteriaceae, sunt organisme de mediu care se găsesc în mod obișnuit în sol, apă și în tractul intestinal al animalelor și oamenilor. Citrobacter koseri este cunoscut ca fiind o cauză neobișnuită, dar gravă, de septicemie și meningită atât sporadică, cât și epidemică la nou-născuți și sugari mici. Majoritatea cazurilor raportate au apărut la gazde imunocompromise. Infecțiile cauzate de Citrobacter sunt dificil de tratat cu antibioticele obișnuite cu spectru larg din cauza generării rapide de mutanți și au fost asociate cu rate ridicate de mortalitate în trecut. Credem că acesta este primul caz descris în literatura de specialitate al unei pneumonii și empieme dobândite în comunitate cauzate de Citrobacter koseri la un pacient adult imunocompetent.
1. Introducere
Genul Citrobacter aparține familiei Enterobacteriaceae și cuprinde 11 specii diferite de bacili Gram-negativi anaerobi facultativi, motili, care sunt anaerobi facultativi, motili, Gram-negativi, care sunt oxidaza negativi și utilizează de obicei citratul ca unică sursă de carbon . Dintre speciile Citrobacter, cele mai frecvent izolate din specimene clinice umane sunt C. koseri (denumit anterior C. diversus), C. freundii, C. youngae, C. braakii și C. amalonaticus . Infecțiile cu Citrobacter apar de obicei în mediul spitalicesc la pacienții cu comorbidități multiple și rareori provoacă boli în populația generală . Nou-născuții și gazdele imunocompromise sunt foarte sensibile la infecțiile cu Citrobacter, care sunt cauzate în principal de Citrobacter freundii și Citrobacter koseri. C. freundii este de obicei asociată cu infecții ale tractului hepatobiliar, în timp ce C. koseri provoacă meningită neonatală și abces cerebral cu rate ridicate de mortalitate .
În mediul înconjurător, Citrobacter se găsește în mod obișnuit în apă, sol și alimente și ca colonizatori ocazionali ai tractului gastrointestinal al animalelor și oamenilor . Deși tulpinile Citrobacter care colonizează tractul gastrointestinal uman au fost considerate în mod tradițional ca având o virulență scăzută , ele pot fi sursa mai multor tipuri de infecții , cum ar fi infecții ale tractului urinar, respiratorii, intraabdominale, ale rănilor, ale oaselor, ale fluxului sanguin și ale sistemului nervos central . Credem că acesta este primul raport de pneumonie dobândită în comunitate și empiem cauzată de Citrobacter koseri la un pacient adult imunocompetent.
2. Prezentarea cazului
Un bărbat spaniol în vârstă de 72 de ani a fost internat în spitalul nostru, în urmă cu 6 luni, după două săptămâni de sindrom general accentuat (astenie, hiporexie și pierdere în greutate de 3 kg), însoțit de tuse și spută mucopurulentă, dispnee moderată, febră, transpirații nocturne și durere toracică pleurezică dreaptă. Avea un istoric de 25 de ani de fumat și a fost diagnosticat cu hipertensiune arterială (HTN) în 2001. Lucra ca arhitect și nu avea antecedente chirurgicale sau alte antecedente medicale de interes. El lua Enalapril la momentul respectiv.
Constatările clinice au fost următoarele: temperatura corpului 38°C; tensiunea arterială 108/65 mmHg; frecvența cardiacă 90 bătăi/min; frecvența respiratorie 24 respirații/min; și saturația oxigenului 93% (aer din cameră). Examenul fizic a fost normal, cu excepția auscultației pulmonare, unde s-au constatat sunete respiratorii diminuate și crepitații bilateral la bazele ambilor plămâni. Testele de laborator au evidențiat un număr de 24.800 × 109 L de globule albe, cu 88% neutrofile; 12,3 g/dL de hemoglobină; nivelul proteinei C-reactive (CRP) care a fost de 29 mg/L; nivelul de procalcitonină (PCT) 0.92 ng/mL; nivelul peptidei natriuretice probrainice N-terminale (NT-proBNP) care a fost de 400 pg/mL; glucoza 129 mg/dL; și numărul de trombocite, coagularea sângelui arterial și restul testelor biochimice care au fost în limite normale. Gazele din sângele arterial au arătat PaO2 69 mmHg, PaCO2 36 mmHg, pH 7,38 și HCO3 standard 37 mEq/L (aer ambiental).
Radiografia toracică a evidențiat infiltrate alveolare bilaterale cu revărsat pleural drept asociat (figura 1). Antigenul urinar pentru pneumococcus și Legionella, citologia sputei, cultura de micobacterii și testele serologice HIV au fost negative. Tratamentul antibiotic cu piperacilină/tazobactam și levofloxacină a fost inițiat la internare. O tomografie computerizată (CT) toracică și abdominală a fost efectuată la două zile după internare. Tomografia computerizată a evidențiat o consolidare alveolară a lobului inferior drept cu bronhogramă aeriană, iar în lobul inferior stâng și în segmentul posterior al lobului superior stâng au fost identificate leziuni similare în raport cu un proces pneumonic bilateral cu efuziune pleurală dreaptă localizată asociată și îngroșare pleurală difuză legată de empiem (figura 2). O leziune subdiafragmatică a fost eliminată. A fost efectuată o toracocenteză diagnostică, obținându-se lichid purulent (s-a confirmat empiemul). Biochimia lichidului pleural a arătat 430.000 de globule albe; 3.000 de globule roșii; nivel de glucoză 44 mg/dL; 22 g/L proteine; și pH de 6,99. Un cateter pigtail ghidat prin CT a fost plasat corect extrăgând 500 ml de lichid purulent (figura 3). Pacientul a prezentat o ameliorare clinică cu dispariția febrei. Cultura lichidului pleural a identificat Citrobacter koseri și nu a fost izolat niciun alt agent patogen. Izolatul a fost sensibil la amoxicilină acid clavulanic și piperacilină/tazobactam (rezistent la ampicilină). Baciloscopia, PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF) și culturile de micobacterii au fost negative.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
După 12 zile de tratament antibiotic intravenos, au fost suspendate piperacilina/tazobactamul și levofloxacina și a fost inițiat tratamentul cu amoxicilină acid clavulanic oral (1000 mg/62,5 mg două comprimate de două ori pe zi la fiecare 12 ore), cu toleranță și complianță bune. Pacientul a fost externat cu diagnosticul de pneumonie bilaterală și empiem pleural drept cauzat de Citrobacter koseri. La vizita de urmărire din octombrie, pacientul a prezentat o ameliorare clinică (tuse uscată reziduală, fără febră și diminuarea durerii toracice drepte) de când a fost externat. Radiografia toracică de control a arătat o pierdere de volum a plămânului drept și o ameliorare a infiltratului bazal alveolar drept în comparație cu ultima radiografie efectuată în timpul internării (figura 4).
Pacientul a fost din nou internat la 2 săptămâni după externare, din cauza umflăturii și a durerii în zona în care a fost plasat anterior cateterul pigtail. A fost efectuată o ecografie a peretelui toracic drept. Ecografia a evidențiat o colecție lichidiană de 17 × 4 mm cu un tract pleural fistulos, cu efuziune pleurală minimă (3,6 mm) asociată cu un mic abces subcutanat în zona în care a fost introdus inițial cateterul pigtail, cu riscul producerii unei fistule la nivelul pielii (figura 5). Abcesul a fost drenat cu o mică incizie pe piele, iar proba a fost trimisă la departamentul de microbiologie pentru cultură. A fost plasat un nou cateter de drenaj cu coadă de porc, care a drenat 200 ml de lichid purulent. Citrobacter koseri a fost izolat din nou în zona abcesului subcutanat și în lichidul purulent din pigtail. Pacientul a fost externat cu amoxicilină și acid clavulanic pentru încă o lună. O radiografie toracică de control efectuată patru săptămâni mai târziu a arătat o ameliorare radiologică (figura 6). În total, pacientul a fost tratat timp de 12 zile cu piperacilină/tazobactam și levofloxacină și timp de trei luni cu amoxicilină acid clavulanic. O tomografie computerizată de control efectuată în urmă cu 2 luni a arătat o rezoluție aproape completă a consolidării lobului inferior drept (Figura 7). Pacientul a rămas bine la vizita de control la 3 luni.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Discuție
Citrobacter, o bacterie Gram-negativă aparținând Enterobacteriaceae, este o cauză rară de abces pulmonar. Infecțiile cu Citrobacter apar de obicei la pacienții cu comorbidități de bază sau imunosupresie . Infecțiile cauzate de Citrobacter sunt dificil de tratat cu antibioticele obișnuite cu spectru larg din cauza generării rapide de mutanți și au fost asociate cu rate ridicate de mortalitate în trecut . În cazul nostru, pacientul a fost un adult imunocompetent, fără comorbidități importante subiacente, ceea ce face ca acesta să fie un caz clinic foarte neobișnuit, deoarece acest organism afectează în mod obișnuit nou-născuții și sugarii imunocompromiși. Un studiu retrospectiv din Taiwan privind bacteriemia Citrobacter a raportat 45 de pacienți pe o perioadă de treisprezece ani . S-a constatat că pacienții cu tumori maligne (48,9%, majoritatea intraabdominale) sau cu pietre hepatobiliare (22,2%) au avut o mare predilecție pentru bacteriemia Citrobacter. Cavitatea abdominală (51,1%) a fost cea mai frecventă locație pentru infecția inițială, alte locații fiind tractul urinar (20%) și plămânii (11,1%) . Infecțiile intraabdominale au inclus infecția arborelui hepatobiliar (inclusiv trei pacienți care au avut abcese hepatice), peritonită și abces perianal . Un alt raport de trei cazuri a remarcat doi pacienți, unul cu abces iliopsoas legat de Citrobacter și un alt pacient cu abces renal și hepatic la un pacient cu diabet din cauza C. koseri .
Literatura privind abcesul Citrobacter la adulți este redusă . Am efectuat o căutare în PubMed cu termenii „Citrobacter koseri”, „Citrobacter koseri pneumonia” și „Citrobacter koseri empyema”. În această căutare au fost găsite nouă cazuri de abces secundar infecției cu C. koseri la adulți. Niciunul dintre aceste cazuri nu a fost asociat cu abces pulmonar, pneumonie sau empiem. Acesta este primul caz descris în literatura de specialitate de pneumonie dobândită în comunitate și empiem cauzată de Citrobacter koseri la un pacient adult imunocompetent. În ceea ce privește tratamentul, s-a observat în studiul privind bacteriemia legată de Citrobacter că utilizarea unei cefalosporine în termen de 14 zile a favorizat apariția tulpinilor rezistente la cefotaxime și a tulpinilor multirezistente la medicamente . Un alt studiu efectuat la un institut terțiar din nordul Indiei a evidențiat un grad ridicat de rezistență la cefalosporinele de generația a treia și a patra, precum și la piperacilină, gentamicină și ciprofloxacină . În cazul nostru, izolatul a fost sensibil la piperacilină și la toate cefalosporinele din a treia și a patra generație. În ciuda tratamentului antibiotic cu spectru larg conform rapoartelor de sensibilitate, starea pacientului a prezentat o ameliorare foarte lentă; Citrobacter koseri a fost încă izolat din drenajul cateterului cu coadă de porc și din abcesul subcutanat după 30 de zile de tratament antibiotic. S-a constatat în mod constant că imipenemul este activ împotriva Citrobacter spp. În ceea ce privește gentamicina, în ciuda rapoartelor anterioare care arătau sensibilitatea Citrobacter spp. la acest agent , ratele de rezistență par să fie în creștere . Rezistența în creștere la ciprofloxacină este, de asemenea, îngrijorătoare. Am putea specula că un inhibitor de beta-lactamază ar putea deveni prima alegere pentru infecțiile complicate cu Citrobacter care necesită cure prelungite de antibiotice.
4. Concluzie
Cazul de față evidențiază Citrobacter koseri ca fiind o cauză rară de empiem. Deși infecțiile cu Citrobacter apar mai des la nou-născuții și sugarii tineri imunocompromiși, cauzând predominant meningită și abces hepatic, pneumonia și empiemul ar trebui adăugate la spectrul de boală la pacienții adulți imunocompetenți, unde un tratament combinat și prelungit (intervenție invazivă/drenaj și medicație) este probabil soluția mai rapidă și mai eficientă.
Abbreviații
| HTN: | Hipertensiune arterială |
| CRP: | Proteina C-reactivă |
| PCT: | Procalcitonina |
| NT-proBNP: | N-terminal probrain natriuretic peptide |
| HIV: | Virusul imunodeficienței umane |
| CT: | Tomografie computerizată. |
Consimțământ
Consimțământul informat scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a tuturor imaginilor care îl însoțesc. O copie a consimțământului scris este disponibilă pentru revizuire.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au interese concurente.
Contribuția autorilor
Miguel Angel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente și Ramón Fernández au efectuat cercetarea și au colectat date; Miguel Angel Ariza-Prota a scris lucrarea; Pere Casan a efectuat proiectarea raportului de caz și revizuirea lucrării și a ajutat la redactarea lucrării. Toți autorii au citit și au aprobat lucrarea finală.
.
