Fascidita plantară este o patologie bine cunoscută de majoritatea specialiștilor din domeniul piciorului și gleznei. O analiză sistematică realizată de Landorf și Menz a constatat că durerea de călcâi afectează 7 la sută dintre persoanele de peste 65 de ani, reprezintă un sfert din toate leziunile la picior la alergători și reprezintă 1 milion de vizite la medic pe an.1
O a doua plângere principală predominantă în multe cabinete este entorsa gleznei și/sau instabilitatea gleznei. În Statele Unite, se estimează că există 23.000 de entorse de gleznă pe zi și 5.000 în Regatul Unit.2 Până la 55 la sută dintre acești pacienți rămân netratați de către profesioniștii din domeniul medical.2 Aproximativ 20 la sută dintre pacienții tratați în mod conservator ajung să aibă probleme cronice legate de instabilitatea laterală a gleznei.3
Stabilitatea statică a gleznei rezultă din structurile osoase și ligamentare, dar activarea musculară controlează suportul dinamic. Tendonii peronei, în mod specific, joacă un rol important în prevenirea supinației excesive a piciorului pe teren accidentat și, prin urmare, protejează împotriva leziunilor laterale ale gleznei.
Un studiu din Journal of Athletic Training a analizat activarea musculară la pacienții cu sau fără instabilitate cronică a gleznei.4 Cercetătorii au folosit electromiografia de suprafață pentru a studia câți neuroni sunt activați în timpul contracției musculare pentru a determina cantitatea de fibre musculare care se contractau la pacienții cu și fără instabilitate cronică a gleznei. Studiul a constatat că peroneus longus se aprindea mai devreme în ciclul de mers și cu 13 la sută mai mult timp decât cei cu glezne sănătoase. Autorii au crezut că, deoarece tendonul trăgea mai devreme, exista mai puțină protecție împotriva mișcării patologice de inversiune în punctul de lovire a călcâiului și tendonul ar deveni mai ușor de obosit.
Credem că, pentru a compensa o gleznă instabilă, activarea crescută a tendoanelor peroneului plasează un efect pronator asupra piciorului, provocând o tensiune crescută asupra fasciei plantare și având ca rezultat simptomele fasciitei plantare.
Un ghid de diagnosticare și tratament conservator
Când un pacient se prezintă la instituția noastră cu dureri la nivelul călcâiului plantar, efectuăm o evaluare relativ comună care include testarea localizării durerii. Așa cum s-ar testa un semn Tinel pozitiv pentru a exclude tunelul tarsal sau durerea cu compresie laterală a călcâiului pentru a exclude o fractură de stres, includem, de asemenea, testarea sertarului anterior pentru inversiunea excesivă a gleznei.
Dacă glezna este instabilă, punem pacientul să stea în picioare pentru a evalua propriocepția și echilibrul. Adesea constatăm că instabilitatea gleznei și fasciita plantară coexistă destul de frecvent. Dacă glezna pacientului este instabilă, dar asimptomatică, tratamentul necesită, de obicei, o schimbare a încălțămintei, inserții de susținere, stretching la domiciliu, gheață, masaj și terapie fizică. Kinetoterapia pentru acest pacient nu ar fi orientată doar spre abordarea musculaturii posterioare tensionate și a fasciei plantare îngroșate, ci și a instabilității gleznei.
La un pacient cu durere de fascie plantară a cărui gleznă este, de asemenea, simptomatică, extrem de instabilă sau care nu reușește tratamentul de primă intenție, vom oferi atunci o gleznă de sprijin. Teoria noastră este că, cu un suport suplimentar pentru gleznă, tendoanele peroneale nu trebuie să se activeze mai devreme și să tragă mai mult timp. Acest lucru ar opri apoi mișcarea suplimentară de pronație și ar scădea tensiunea la nivelul fasciei plantare mediale. Prin utilizarea gleznei în combinație cu celelalte modalități de tratament al fasciei plantare menționate mai sus, am observat o ameliorare a simptomelor pacienților noștri.
Perle cheie privind tratamentul chirurgical eficient
Pentru acei pacienți cu instabilitate a gleznei, spasm peroneal și fasceită plantară cronică care nu reușesc tratamentul conservator, recomandăm nu numai abordarea durerii cronice a fasciei plantare, ci și a instabilității gleznei. Preoperator, obțineți imagini prin rezonanță magnetică (RMN) pentru a evalua țesutul fasciei plantare, precum și ligamentele gleznei, tendoanele peroneale și cupola talară. Patologia tendonului și a gleznei apare adesea la pacienții care au instabilitate cronică a gleznei împreună cu leziuni multiple de inversiune. Prin urmare, este important să se abordeze aceste patologii asociate în momentul intervenției chirurgicale. În cadrul intervenției chirurgicale, efectuăm mai întâi stabilizarea laterală a gleznei, urmată de tratamentul fasciei plantare.
În absența patologiei tendinoase, efectuăm o incizie ușor curbată în jurul aspectului anterior al fibulei. Disecția protejează inferior nervul sural. Odată ce retinaculum este vizibil, îl secționăm de-a lungul fibulei anterioare. Acest lucru permite vizualizarea ligamentelor anterior talofibular și calcaneofibular, precum și protejarea tendonului peroneal în partea inferioară. Apoi, incizați ligamentele la nivelul atașamentului fibular și rezecați țesutul ligamentar excesiv și bolnav. Se forează două ancore de 2,4 mm în fibulă la inserția ligamentelor talofibular și calcaneofibular anterior. Apoi, efectuăm o tehnică de sutură cu pantaloni peste vestă, folosind firul FiberWire 2-0 (Arthrex) atașat, pentru a reapropia ligamentul de fibulă, menținând în același timp piciorul în poziție dorsiflexă. Apoi reparăm retinaculum-ul folosind un alt 2-0 FiberWire în tehnica „pants-over-vest”. Apropiați pielea și îndreptați atenția către fascia plantară.
La un pacient care are o cicatrizare ușoară a fasciei și simptome pe termen scurt, am efectua o fasciotomie microplantar Topaz (Smith and Nephew) împreună cu o stabilizare a gleznei. Apoi, după o pregătire sterilă, trasăm o grilă cu 20 până la 24 de găuri peste zona de durere maximă la originea medială a fasciei plantare. Găurile sunt la o distanță de aproximativ 5 mm între ele. Apoi perforăm pielea cu o sârmă Kirschner de 0,062 inch, astfel încât bagheta Topaz să poată avea acces la fascia. Apoi introducem bagheta la nivelul fasciei și activăm bagheta, extinzând-o prin fascia. Faceți acest lucru la fiecare gaură din grilă.
Pentru pacienții care au prezentat simptome pe termen lung și o îngroșare severă a fasciei vizibilă la RMN, recomandăm o eliberare a benzii mediale. Metoda noastră preferată este de a efectua o fasciotomie plantară endoscopică. Facem o mică incizie de 1 cm pe fața medială a călcâiului la inserția fasciei plantare și apoi disecăm fără tăiș până la fascia propriu-zisă. Apoi introducem artroscopul și lama Centerline (Arthrex) pentru a permite vizualizarea directă și, ulterior, transectăm jumătatea medială a fasciei plantare.
Ce presupune un protocol postoperator adecvat
Postoperator, puneți pacientul în ghips și puneți accent pe neportul strict al greutății pentru a proteja reparația gleznei timp de trei săptămâni. Treceți treptat pacientul la un ghips sau o cizmă care să suporte greutatea pentru a finaliza o perioadă de vindecare totală de cinci până la șase săptămâni. Terapia fizică începe, de obicei, în săptămâna trei până la cinci. După șase până la opt săptămâni, pacientul va continua cu terapia fizică și va trece la un pantof de susținere cu utilizarea cu normă întreagă a unei glezne de sprijin. La 10-12 săptămâni, pacienții vor reveni treptat la activitățile normale și vor continua utilizarea gleznei în timpul exercițiilor fizice sau al activităților sporite timp de șase luni până la un an.
În concluzie
Credem că fasciita plantară poate fi cauzată sau agravată de forțele de pronare ale tendonului peroneu care încearcă să stabilizeze o gleznă instabilă. Evaluarea unui pacient cu fasceită plantară pentru instabilitatea gleznei durează foarte puțin timp și poate răspunde la multe întrebări cu privire la cauza durerii și la lipsa de ameliorare cu îngrijirea conservatoare inițială. Mai mult, ameliorarea durerii în timp ce se folosește o gleznă este un bun indiciu că pacientul se va descurca bine cu stabilizarea laterală a gleznei.
Pe lângă abordarea cauzei patologiei (instabilitatea laterală a gleznei) pentru a preveni recurența, trebuie, de asemenea, să se trateze îngroșarea cronică și cicatrizarea fasciei plantare prin stimularea vindecării cu o micro-fasciotomie sau o eliberare completă a fasciei benzii mediale.
Dr. Bohman este membru al University Foot and Ankle Institute din Los Angeles.
Dr. Baravarian este profesor clinic asistent la Școala de Medicină UCLA. El este șeful secției de chirurgie podiatrică a piciorului și gleznei la Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital, și este directorul University Foot and Ankle Institute din Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Durerea plantară a călcâiului și fasciita. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Anatomia funcțională, patomecanica și fiziopatologia instabilității laterale a gleznei. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Instabilitatea laterală a gleznei. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Activarea musculară a membrelor inferioare la pacienții cu sau fără instabilitate cronică a gleznei în timpul mersului. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
Pentru lectură suplimentară, consultați „Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability” în numărul din martie 2015 al revistei Podiatry Today.
.
