Discuție
Ruptura diafragmatică poate rezulta în urma unei leziuni traumatice, de obicei în urma unui traumatism toraco-abdominal, cu o incidență de 0,8-5%.1 Se estimează că până la 30% din rupturile diafragmatice bruște pot apărea ca prezentări târzii, iar < 2,7% sunt detectate în primele 4 luni după rănire.2,3 Ruptura diafragmatică este mai frecventă în partea stângă, deoarece ficatul protejează hemidiafragmul drept. Doar 13% dintre herniile diafragmatice traumatice sunt drepte.4 Leziunile bilaterale nu sunt obișnuite (2-6% din totalul cazurilor). Rupturile sunt localizate de obicei în fața posterolaterală a hemidiafragmului deoarece această zonă este mai slabă din punct de vedere embriologic.5
Creșterea bruscă a presiunii intratoracice și intraabdominale împotriva diafragmului (de obicei ca o consecință a traumatismelor de mare viteză la nivelul abdomenului și toracelui) și penetrarea diafragmului de către fragmente de fractură costală sunt mecanismele de leziune diafragmatică. Traumatismele contondente la nivelul abdomenului cresc gradientul de presiune transdiafragmatică între compartimentul abdominal și torace.6 Hernia diafragmatică traumatică este un diagnostic frecvent omis. Există adesea un interval de timp între traumatism și diagnostic.7 Această întârziere a fost raportată ca fiind > 10 ani după evenimentul traumatic.8 Acest lucru poate fi explicat prin diverse ipoteze. Cea mai probabilă explicație este aceea că defectul diafragmatic care apare odată cu rănirea se manifestă doar atunci când are loc hernia.9 Ruptura întârziată poate apărea la câteva zile după rănirea inițială ca un proces de inflamație și necroză a unui mușchi diafragmatic devitalizat.10,11 Lacrimile diafragmatice mici se pot mări în timp, permițând herniarea organelor abdominale în cavitatea toracică, ceea ce poate fi o altă explicație pentru diagnosticul tardiv. În cele din urmă, la pacienții care beneficiază de ventilație mecanică cu PEEP, presiunea intratoracică pozitivă contracarează presiunea intraabdominală și doar extubația precipită fenomenul de hernie diafragmatică.9
Grimes12 a descris cele 3 faze ale rupturii diafragmatice. Faza acută începe cu traumatismul inițial și se termină cu recuperarea altor leziuni. În timpul acestei faze, leziunea diafragmatică poate fi mascată. Șaizeci la sută dintre pacienți au dureri nespecifice în piept și în cadranul superior stâng. Alții pot dezvolta simptome acute de dispnee, hipotensiune arterială și cianoză. Faza întârziată (latentă) este asociată cu hernierea tranzitorie a viscerelor și simptome de BPOC. Pacienții se prezintă adesea cu simptome nespecifice și se pot plânge de dureri toracice și abdominale, dispnee, tahipnee, tuse și vărsături. În cele din urmă, faza obstructivă poate apărea în orice moment în care apare obstrucția intestinală. Manifestările predominante sunt obstrucția și strangularea, care pot duce la necroză și ruptură dacă diagnosticul și tratamentul sunt în continuare întârziate.12
Imagistica joacă un rol crucial în diagnostic. Radiografia toracică poate demonstra un hemidiafragm ridicat, o distorsiune a marginii diafragmatice, conținut visceral în torace, pneumotorax stâng localizat, deplasare mediastinală și fractură a coastelor inferioare stângi, iar atunci când o sondă nazogastrică este plasată, aceasta poate fi observată în torace. Sensibilitatea radiografiilor toracice este de 46% pentru rupturile de pe partea stângă și de 17% pentru rupturile de pe partea dreaptă.13
O tomografie computerizată toracică are o sensibilitate de 61-71% și o specificitate de 87-100% pentru rupturile diafragmatice acute traumatice.14 O tomografie computerizată spiralată cu utilizarea de detectori multipli (4 și 16 detectori) s-a dovedit a fi superioară în comparație cu tomografiile convenționale. Imaginile reformulate coronal și sagital sunt recomandate, în special pentru recunoașterea rupturilor diafragmatice.15 Ruptura diafragmatică poate fi diagnosticată cu ajutorul CT prin prezența: vizualizării directe a leziunii, a nevizualizării diafragmului segmentar, a herniei intratoracice a viscerelor, a extravazării de contrast activ peridiafragmatic, a semnului de guler (o constricție diafragmatică asemănătoare taliei organelor herniate) și a semnului pozitiv al viscerelor dependente (viscerele herniate nu mai sunt susținute posterior de diafragma lezată și cad în poziție dependentă pe coastele posterioare la examinarea CT).14,16 Semnul gulerului CT are o sensibilitate scăzută raportată (67% pentru rupturile din partea stângă și 50% pentru leziunile din partea dreaptă), dar o specificitate de 100%.
Abordarea chirurgicală pentru repararea leziunii sau rupturii diafragmatice acute depinde de mecanismul de leziune și de momentul prezentării. Abordul transabdominal este indicat în situațiile acute în care sunt cunoscute sau posibile leziuni abdominale concomitente. Cu toate acestea, atunci când pacienții cu ruptură diafragmatică se prezintă într-un mod întârziat, o toracotomie posterolaterală este abordarea preferabilă. Aceasta oferă o expunere excelentă și avantajul de a facilita eliberarea chirurgicală a aderenței dintre organul herniat și parenchimul pulmonar. O toracotomie este preferată pentru toate defectele diafragmatice drepte, indiferent de momentul producerii leziunilor inițiale.17,18
.
