Proteinuria (proteine în urină) la copii – Simptome și tratament

Imagine : „Recipient de urină” de
frolicsomepl. Licență: CC0 Creative Commons

Definiția proteinuriei la copii

Proteinuria poate fi definită ca fiind excreția de proteine în urină la niveluri > 100 mg/m2/zi sau > 4 mg/m2/oră. Alte definiții sunt enumerate în tabelul de mai jos.

Proteinuria grea este marcată atunci când excreția de proteine este mai mare de 2-3 g/zi cu o proteină:raportul creatinină variind între 200-300. Nivelurile scăzute de proteinurie apar atunci când nivelul proteinelor din urină scade la < 1 g/zi sau raportul proteine:creatinină este < 100.

Proteinuria ortostatică este o afecțiune benignă și nu o boală renală. Este o afecțiune caracterizată prin niveluri de proteine în urină > 1000 mg într-o recoltă de urină de 24 de ore.

Epidemiologia proteinuriei la copii

Deși 10% dintre copii pot prezenta proteinurie într-o probă de urină cu o singură urină, doar 0,1% dintre copii au proteinurie persistentă sau patologică. Prevalența proteinuriei atinge un vârf în timpul adolescenței. Aproximativ 60% dintre copiii și 3-5% dintre adolescenții cu proteinurie persistentă prezintă proteinurie ortostatică.

Etiologia proteinuriei la copii

Proteinuria benignă poate fi clasificată după cum urmează:

• Proteinurie tranzitorie, care se manifestă în timpul febrei, exercițiilor fizice, deshidratării, stresului, convulsiilor, expunerii la un ghem sau insuficienței cardiace
• Proteinurie ortostatică (posturală)

Proteinuria glomerulară poate apărea în următoarele condiții:

• Sindromul nefrotic cu modificări minime (idiopatic)
• Glomeruloscleroza segmentară focală (FSGS)
• Glomerulonefrita proliferativă mesangială
• .
• Nefropatie membranoasă
• Glomerulonefrită membrano-proliferativă
• Nefropatie IgA
• Glomerulonefrită acută postinfecțioasă
• Henoch-Schönlein Schönlein purpura (HSP)
• Hemolitic-uremic (HUS)
• Nefrita lupică
• Nefropatie diabetică
• Nefropatie cu celule secerătoare
• Amiloidoză
• Sindromul Alport
• Endocardită bacteriană
• Nefroscleroză hipertensivă

Proteinurie tubulară

Necroza tubulară acută (NTA) este cea mai frecventă cauză de proteinurie tubulară și poate apărea din cauza șocurilor hipovolemice. NTA poate fi cauzată, de asemenea, de medicamente precum AINS, aminoglicozide, amfotericină și litiu. Proteinuria tubulară este, de asemenea, observată în următoarele afecțiuni:

• Nefrita tubulointerstițială
• Sindromul Fanconi (cistinoza, galactosemia, boala Wilson, sindromul Lowe)
• Nefrolitiază recesivă legată de X (boala Dent)
• Displazie renală și boală polichistică a rinichiului
• Nefropatie de reflux
• Pielonefrită
• Dezordini mitocondriale
• Dezordini grele deotrăvire cu metale

Proteinuria de revărsare este întâlnită în următoarele afecțiuni:

• Mioglobinurie în rabdomioliză
• Imunoglobuline în mielomul multiplu (frecvent la adulți)

Pathofiziologia proteinuriei la copii

La copii, excreția urinară de proteine de până la 100 mg/m2/zi sau 150 mg/zi este considerată normală, în timp ce la nou-născuți, excreția de proteine poate fi chiar și de până la 300 mg/m2/zi. Proteinele urinare excretate în mod normal includ proteina Tamm-Horsfall (uromodulină, ~50%), albumina (~40%) și proteinele cu greutate moleculară mică (LMW) (~10% ), inclusiv β2-microglobulina și aminoacizii.

În mod normal, proteinele cu greutate moleculară < 25.000 Da nu pot traversa membrana bazală glomerulară (GBM). Deoarece GBM este încărcată negativ datorită prezenței proteoglicanilor de heparan sulfat, aceasta respinge proteinele anionice, cum ar fi albumina. Majoritatea proteinelor LMW care trec prin filtrarea glomerulară sunt reabsorbite de tubul proximal. Proteinuria apare atunci când oricare dintre aceste mecanisme este perturbat.

Proteinuria poate provoca leziuni ale epiteliului glomerular, ceea ce duce la pierderea podocitelor și la producerea de chemokine și citokine care pot provoca un răspuns inflamator. Albumina este filtrată în tubulii proximali, care pot procesa până la 250 g de albumină/zi; prin urmare, orice perturbare a acestui proces poate duce la apariția sindromului nefrotic.

Proteinuria glomerulară apare din cauza permeabilității crescute a glomerulilor, în timp ce proteinuria tubulară apare din cauza scăderii reabsorbției proteinelor LMW de către tubulii renali. Proteinuria glomerulară constă în cea mai mare parte din albumină și poate duce la proteinurie de grad înalt, în timp ce proteinuria tubulară cuprinde proteine LMW și de obicei duce la proteinurie de grad scăzut (UPr/UCr < 1,0).

Proteinuria de revărsare apare atunci când proteinele nu pot fi reabsorbite eficient de către tubulul proximal din cauza supraproducției de proteine.

Copiii cu proteinurie tranzitorie nu au o boală parenchimală renală de bază. O posibilă explicație pentru proteinuria tranzitorie este modificarea hemodinamică a fluxului sanguin glomerular care determină o difuzie crescută a proteinelor în urină.

Mecanismele posibile care explică proteinuria ortostatică includ modificări hemodinamice renale asociate cu schimbarea posturală, ocluzia parțială a venei renale, creșterea permeabilității peretelui capilar glomerular și rolul complexelor imune circulante. În bolile renale cu proteinurie persistentă, proteinuria însăși poate fi responsabilă de lezarea celulelor tubulare renale și poate duce la fibroză și scleroză, posibil prin generarea de specii reactive de oxigen.

Simptomele proteinuriei la copii

Proteinuria este de cele mai multe ori asimptomatică și poate fi detectată în timpul unei analize de rutină a urinei sau a unei evaluări diagnostice. Proteinuria tranzitorie este însoțită de febră și deshidratare,. Poate apărea după stres sau insuficiență cardiacă, sau după exerciții fizice, convulsii sau expunere la vreme rece. Testul Dipstick arată o proteinurie de 2+ sau mai mică, care se rezolvă după rezolvarea afecțiunii cauzatoare. Uneori, proteinuria indusă de efort poate dura până la 48 de ore după efort.

Imagine : „Going to the Hospital with Scott” de Marc van der Chijs. Licență: CC BY-ND 2.0

În proteinuria ortostatică, se observă o excreție crescută de proteine (până la 1000 mg/zi) în poziție verticală, în timp ce excreția de proteine este normală atunci când se află în poziție culcată. Copilul nu prezintă hipertensiune arterială, edem, hematurie, hipoalbuminemie sau disfuncție renală. Această afecțiune se întâlnește la adulții tineri, înalți și subțiri, cu vârsta < 30 de ani. Copiii cu proteinurie izolată sunt altfel sănătoși și asimptomatici, cu tensiune arterială și parametri funcționali normali. Proteinuria este de obicei < 2 g/zi.

Când proteinuria apare din cauza unei boli specifice, simptomele bolii sunt simptomele de prezentare la copil. Sindromul nefrotic se caracterizează prin proteinurie în intervalul nefrotic, hipoalbuminemie, hiperlipidemie și edem.

Copilul se poate prezenta cu următoarele simptome:

• Edem periorbital sau pedalar
• Ascites
• Anasarca sau durere abdominală
• Hematurie sau hipertensiune arterială
• Urină spumoasă

Pacienții cu boli renale sistemice au de obicei hematurie sau hipertensiune arterială pe lângă proteinurie. Pacienții cu glomerulonefrită postinfecțioasă au de obicei antecedente de faringită sau impetigo cu 2-4 săptămâni înainte de a prezenta un episod acut de sindrom nefrotic, hematurie, proteinurie, hipertensiune arterială sau insuficiență renală acută.

Nefropatia IgA (purpura Henoch-Schönlein sau HSP) se caracterizează prin episoade de hematurie macroscopică, proteinurie, dureri abdominale sau de flanc și febră în decurs de 72 de ore de la o infecție respiratorie. În plus, se observă leziuni purpurice, în special pe fese și membrele inferioare, iar afecțiunea este însoțită de dureri abdominale, edeme și artralgie. Copiii cu SHU pot prezenta diaree cu sânge, vărsături, dureri abdominale, anemie și insuficiență renală.

Copiii cu nefrită interstițială pot avea antecedente de expunere recentă la antibiotice sau alte medicamente și pot avea simptome alergice, cum ar fi o erupție cutanată.

Diagnosticarea proteinuriei la copii

Colectarea urinei de 24 de ore este un standard de aur pentru cuantificarea proteinelor urinare; cu toate acestea, o astfel de colectare este adesea impracticabilă sau nu este posibilă la copii. Un nivel al proteinelor din urina de 24 de ore > 100-150 mg/m2/zi este de obicei sugestiv pentru proteinurie, deși copiii prematuri și nou-născuții pot prezenta în mod normal niveluri mai ridicate de proteine excretate. Nivelul proteinelor urinare > 1000-2000 mg/zi este de obicei considerat patologic la copii, cu excepția celor cu proteinurie ortostatică.

Excreția proteinelor urinare ≤ 4 mg/m2/h este considerată normală, 4-40 mg/m2/h este considerată proteinurie, iar > 40 mg/m2/h este considerată proteinurie de tip nefrotic.

Raportul proteinelor în urină:creatinină (UPr/UCr) este utilizat pe scară largă pentru a diagnostica proteinuria. UPr/UCr > 0,5 (la copiii cu vârsta < 2 ani) sau UPr/UCr > 0,2 (la copiii cu vârsta > 2 ani) este sugestiv de proteinurie. Cu toate acestea, la copiii cu vârsta < 6 luni, un raport de până la 0,8 este adesea considerat normal, în timp ce un raport > 2,0 sugerează o proteinurie de tip nefrotic (randament ridicat).

Pentru determinarea UPr/UCr, este de obicei preferată o probă de FMU proaspăt evacuată, deși este acceptabilă și o probă aleatorie. Deoarece raportul depinde de nivelul creatininei urinare, raportul UPr/UCr poate fi ridicat în condiții cu excreție scăzută de creatinină, cum ar fi malnutriția severă sau la copiii cu masă musculară scăzută. În condițiile caracterizate de rate scăzute de filtrare glomerulară (GFR), interpretarea acestui raport este dificilă.

Testul cu tija pentru urină este cel mai frecvent utilizat pentru detectarea preliminară a proteinelor urinare. O bandă reactivă este procesată în 60 de secunde de la imersia în urină proaspăt eliminată. Tetrabromoforul, un cromatofor impregnat pe bandă, își schimbă culoarea în funcție de concentrația de proteine din urină. Metoda dipstick este cea mai sensibilă la albumină și mai puțin sensibilă la alte proteine.

Testul dipstick este o metodă semicantitativă și poate fi interpretată după cum urmează:

False-rezultate pozitive pot fi întâlnite din cauza urinei alcaline (pH > 7.0), urină foarte concentrată, imersiunea prelungită a tijei în proba de urină, piurie, hematurie macroscopică, prezența agenților antiseptici (peroxid de hidrogen, clorhexidină, clorură de benzalconiu) în proba eliminată și terapia cu fenazopiridine. Cauzele pentru rezultate fals-negative sunt urina foarte diluată (gravitatea specifică < 1,005) sau atunci când proteina predominantă din urină nu este albumina.

Dacă gravitatea specifică a probei de urină este < 1,010, valorile ≥ urme de proteinurie pe mostră trebuie considerate semnificative din punct de vedere clinic, în timp ce dacă gravitatea specifică este > 1.015, rezultatele dipstick-ului care corespund unei proteinurii ≥ 1+ trebuie considerate semnificative din punct de vedere clinic.

Testarea turbidometrică cu acid sulfosalicilic (SSA) nu este adesea utilizată în determinarea calitativă a proteinuriei; totuși, această tehnică poate detecta albumina, imunoglobulinele și proteinele Bence-Jones în urină. Deoarece acidificarea urinei determină precipitarea proteinelor urinare, rezultă turbiditate atunci când reactivul SSA (trei părți) este adăugat la o probă de urină proaspăt eliminată (o parte). Gradul de turbiditate se corelează cu nivelul proteinelor din urină, care poate fi comparat cu o scală de referință pentru a determina concentrația de proteine din probă.

Electroforeza proteinelor urinare este utilă pentru a identifica alte proteine decât albumina, cum ar fi β2-microglobulina, proteina de legare a retinolului, α-globulinele și proteinele monoclonale. Electroforeza de imunofixare a urinei este utilă atunci când există o supraproducție de imunoglobuline, ca în cazul anumitor tumori maligne.

Detectarea microalbuminuriei la copiii cu diabet zaharat este importantă, deoarece este un factor predictiv al nefropatiei diabetice și al morbidității cardiovasculare. Raportul microalbumină:creatinină în urină (MA:Cr) < 20-30 mg/g este considerat normal. Excreția de albumină în urină 20-200 μg/min/1,73 m2 sau MA:Cr 30-300 mg/g sugerează microalbuminurie, în timp ce MA:Cr > 200 μg/min/1,73 m2 este sugestiv de proteinurie francă.

Examinarea microscopică a urinei este utilă pentru diagnosticarea afecțiunii medicale de bază. Prezența globulelor roșii (RBC) dismorfice sugerează o boală glomerulară, iar prezența mulajelor de RBC sugerează o glomerulonefrită sau o vasculită.

Prezența globulelor albe (WBC) și a mulajelor de WBC în urină sugerează o etiologie infecțioasă, o glomerulonefrită exsudativă sau o nefrită interstițială. În sindromul nefrotic sau în nefrita lupică se pot prezenta mulaje grase sau corpuri adipoase ovale, în timp ce în boala renală cronică se observă mulaje granulare. Prezența eozinofilelor în urină este foarte sugestivă pentru nefrita interstițială.

Ecografia renală este indicată în caz de boală glomerulară pentru a revizui dimensiunea și ecogenitatea rinichilor.

Radiografia toracică poate fi indicată în cazul în care se suspectează afecțiuni cardiace și toracice; se sugerează o tomografie computerizată (CT) dacă este necesar.

Simptomele sindromului Fanconi sunt următoarele:

• Prezența glicozuriei
• Fosfaturie
• Aminoacidurie
• Lipsă de bicarbonat

Evaluarea inițială a unui copil asimptomatic cu proteinurie persistentă trebuie să includă o probă de FMU pentru sumar de urină și determinarea UPr/UCr. O proteinurie negativă sau urme de proteinurie și un UPr/UCr < 0,2 în proba FMU timp de trei zile consecutive confirmă diagnosticul de proteinurie ortostatică. Pentru recoltarea FMU, trebuie asigurată golirea vezicii urinare înainte de culcare; urina trebuie recoltată imediat după trezire în dimineața următoare.

Copiii cu proteinurie ortostatică tranzitorie sau confirmată nu necesită o evaluare diagnostică suplimentară.

Pentru copiii cu proteinurie persistentă, este necesară o evaluare de laborator suplimentară pentru a diagnostica afecțiunea de bază. Acestea includ o hemogramă completă (CBC) și un test al funcției renale, precum și determinarea nivelului electroliților serici, al albuminei serice și al complementului seric (C3, C4). Testele suplimentare includ determinarea markerilor streptococici (titrul de antistreptolizină O și anti-DNAază B), nivelul anticorpilor antinucleari serici (ANA) și nivelul colesterolului seric, precum și o radiografie toracică (pentru a determina semnele de supraîncărcare de volum) și o ecografie renală (pentru a diagnostica anomalii structurale renale).

Indicațiile pentru trimiterea la un nefrolog pediatru includ următoarele:

• Persistența nonproteinurie ortostatică persistentă
• Proteinurie ortostatică
• Hipertensiune arterială sau edem
• Manifestări sistemice
• Niveluri anormale ale funcției renale sau ale electroliților serici
• .
• Studii imagistice anormale
• Antecedente familiale de boală renală

Posibilele indicații pentru biopsia renală percutanată includ hematuria microscopică sau macroscopică persistentă, hipertensiune arterială, creșterea creatininei serice, hipocomplementemia sau antecedente familiale de boală renală cronică sau în stadiu terminal. Biopsia renală este, de asemenea, luată în considerare dacă se suspectează o vasculită ANCA (anticorp citoplasmatic anti-neutrofil).

Diagnostic diferențial al proteinuriei la copii

Terapia proteinuriei la copii

Proteinuria tranzitorie și ortostatică nu necesită un tratament specific. Pentru copiii cu proteinurie ortostatică, se recomandă monitorizarea periodică pe termen lung (la fiecare 6-12 luni) a FMU și a tensiunii arteriale.

Pentru copiii cu proteinurie izolată, se recomandă o evaluare diagnostică inițială și completă, monitorizarea periodică a FMU și a tensiunii arteriale și trimiterea la un nefrolog pediatru. Trebuie avute în vedere strategii de scădere a proteinuriei.

Tratamentul proteinuriei persistente este centrat pe managementul bolii de bază și pe terapia medicamentoasă pentru reducerea proteinuriei.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocantele receptorilor de angiotensină (BRA) pot reduce proteinuria. Inhibitorii ECA sunt utili ca tratament primar sau adjuvant la pacienții cu proteinurie de grad înalt sau cu interval nefrotic. Aceste medicamente sunt adesea începute la copiii cu diabet zaharat la debutul microalbuminuriei. Ei au avantajul suplimentar de a scădea tensiunea arterială la pacienții hipertensivi datorită vasodilatației.

ARB au efecte similare, dar sunt mai frecvent utilizați la adolescenți din cauza lipsei de dovezi suficiente în populația pediatrică. Combinația de inhibitori ECA și BRA poate avea avantaje suplimentare.
Pacienții cu o suprasarcină lichidiană pot fi gestionați cu ajutorul diureticelor. Antagoniștii canalelor de calciu ajută la reducerea proteinuriei.

Progresie și prognostic al proteinuriei la copii

Proteinuria tranzitorie este o afecțiune benignă care se rezolvă atunci când factorii sau afecțiunile asociate sunt tratate. Proteinuria ortostatică este, de asemenea, o afecțiune benignă fără efecte pe termen lung; cu toate acestea, în cazuri rare poate apărea progresia spre glomeruloscleroză.

Prognosticul pe termen lung la copiii cu proteinurie izolată este bun; cu toate acestea, ~20% pot fi expuși riscului de boală renală progresivă în următorii 10 ani.

Se recomandă restricția de sodiu și proteine la pacienții cu sindrom nefrotic și proteinurie.

.