Puncție lombară: Îndepărtarea temutei dureri de cap

30 ian 2015

Markerii biochimici din lichidul cefalorahidian (LCR) se dovedesc din ce în ce mai utili în diagnosticul clinic și în cercetare, dar convingerea oamenilor să accepte o puncție lombară poate fi o provocare, în special în Statele Unite. Simplul gând al acelui ac le dă fiori pe șira spinării unora, iar alții se tem de durerea de cap care urmează uneori. Există o modalitate de a minimiza acest efect secundar? În raportul publicat în JAMA Neurology din 26 ianuarie, oamenii de știință conduși de Randall Bateman, de la Școala de Medicină a Universității Washington din St. Louis, relatează despre metodele de recoltare a LCR susceptibile de a aduce dureri de cap, fie imediat după procedură, fie în cursul săptămânii următoare. În timp ce volumul de LCR colectat a reieșit ca fiind cel mai important factor, dimensiunea acului și postura în timpul procedurii pot, de asemenea, contribui.

„Acest lucru oferă dovezi bune că pot exista diferiți factori care duc la dureri de cap imediate față de cele mai grave, pe termen mai lung”, a declarat Krista Moulder de la WashU.

Durerile de cap care apar la scurt timp după puncție pot rezulta dintr-o scădere a presiunii LCR din cauza volumului extras din sistem. Acest lucru face ca vasele de sânge ale sistemului nervos central să se dilate temporar, punând presiune pe țesuturile sensibile care înconjoară creierul și, probabil, provocând frecarea nervilor cranieni. De obicei, culcatul ameliorează problema. Deoarece creierul produce aproximativ 20 ml de LCR pe oră, acesta înlocuiește rapid lichidul pierdut și aceste dureri dispar rapid. În schimb, se crede că o durere de cap care se dezvoltă în următoarele câteva zile provine de la o scurgere continuă de LCR printr-o ruptură în dura mater – membrana care înconjoară măduva spinării – deși nu este clar cum provoacă aceasta durerea de cap (a se vedea Sakurai et al., 2013). În cazul în care disconfortul persistă, o persoană poate fi tratată cu un plasture de sânge, în care medicul injectează un bolus de sânge al pacientului chiar deasupra puncției pentru a coagula și a astupa scurgerea.

Pentru a examina factorii care duc la diferite tipuri de dureri de cap, primul autor, Andrés Monserrate, de la University of Puerto Rico School of Medicine, San Juan, a examinat înregistrările a 338 de puncții lombare efectuate în cadrul studiului observațional Dominantly Inherited Alzheimer Network (DIAN), un studiu de cercetare multicentric al persoanelor cu risc pentru boala Alzheimer cu transmitere autosomal-dominantă. Studiul specifică un protocol pentru colectarea LCR, dar permite o anumită flexibilitate. De exemplu, pacienții pot da LCR culcat sau așezat, cercetătorii pot extrage LCR cu un ac de calibru 22 sau 24 și îl pot introduce într-unul din mai multe locuri. Ei ar trebui să colecteze un minim de 17 ml, deși volumele din acest studiu au variat de la 3 la 33 ml. Cercetătorii au urmărit telefonic fiecare pacient în zilele de după procedură.

Cele 338 de persoane care au primit puncții lombare aveau în medie 40 de ani, cu vârste cuprinse între aproximativ 20 și 70 de ani. Aproximativ 22 la sută au avut o durere de cap imediat după procedură, 17,5 la sută au dezvoltat una după 24 de ore, iar 4,4 la sută au primit un plasture de sânge. Cantitatea de LCR care a fost extrasă a părut a fi cel mai important factor în ceea ce privește apariția sau nu a unei dureri de cap. Durerile de cap imediate au apărut mai des la persoanele care au prelevat mai mult de 30 ml, posibil din cauza scăderii rapide a presiunii LCR. Cei mai mulți dintre cei care au dat mai puțin de 17 ml s-au simțit bine imediat după prelevare, dar era mai probabil să aibă dureri de cap a doua zi. În aceste cazuri, este posibil ca LCR să continue să se scurgă prin puncție după ce acul a fost retras, deoarece presiunea lichidului este încă relativ ridicată, au sugerat autorii. Acest lucru poate împiedica vindecarea rupturii durale. Prelevarea între 17 și 30 ml poate fi cea mai sigură, au propus ei.

Surprinzător, poate, dimensiunea acului poate juca, de asemenea, un rol. În comparație cu acul de calibru 22, cel mai mic, de calibru 24, a fost asociat cu mai puține dureri de cap în general și nu a necesitat tratamente cu plasture de sânge. Gaura mai mică lăsată de acul mai mic se poate vindeca mai ușor. Administrarea LCR în poziție șezândă a avut, de asemenea, o tendință spre rate mai mari de cefalee imediată, posibil pentru că scăderea presiunii LCR este mai pronunțată în poziție verticală.

Diverse studii au plasat incidența cefaleei după puncția lombară între 0,1 și 36 la sută (a se vedea Jabbari et al., 2013), iar cifrele raportate aici se încadrează în acest interval. Un studiu prospectiv recent a urmărit complicațiile după puncția lombară la 689 de pacienți din unități de memorie din Spania, constatând o incidență de 24,8 la sută a durerilor de cap (a se vedea Alcolea et al., 2014). Aceștia au constatat că vârsta mai tânără și utilizarea acelor tăietoare – care taie țesutul, mai degrabă decât să îl împrăștie deschis – au fost asociate cu un risc mai mare.

Raporturile de incidență scăzută includ probabil participanții mai în vârstă, al căror risc de cefalee prin puncție lombară este, în general, mai mic, au fost de acord cercetătorii (a se vedea van Oosterhout et al., 2013). De exemplu, un studiu din Suedia a raportat că doar 2,6 la sută din 1.089 de persoane care aveau în medie 70 de ani au avut dureri de cap după o puncție lombară (a se vedea Zetterberg et al., 2010). Henrik Zetterberg, de la Universitatea din Göteborg, care a fost coautor al studiului, a adăugat că cercetătorii le-au cerut pacienților să sune din nou pentru a raporta orice simptom, în loc să îi urmărească pe fiecare în parte. Deși acest lucru ar fi putut subestima incidența reală, urmărirea utilizată în lucrarea actuală ar putea duce la falsuri pozitive, a scris el pentru Alzforum. El a remarcat că studiul coroborează siguranța puncțiilor lombare și că până la 30 ml pare rezonabil de luat. Această cantitate va permite mai multe cercetări fără costuri sporite, a remarcat el.

Cynthia Carlsson, de la Universitatea din Wisconsin, Madison, a considerat că frecvența durerilor de cap după 24 de ore părea ridicată în comparație cu rata de 2 la sută pe care o vede la instituția sa, unde participanții au în medie o vârstă de aproximativ 52 de ani. Ea a sugerat că un ac și mai mic, de calibru 25, și utilizarea unei aspirații ușoare, mai degrabă decât să se bazeze pe gravitație, reduce timpul în care acul pătrunde în spațiul subarahnoidian și, prin urmare, scade șansa unei rupturi durale. Ea a spus că majoritatea participanților la studiul său nu au boala Alzheimer și că, probabil, ceva legat de patologia bolii Alzheimer poate crește riscul de cefalee. „Evaluarea acestor proceduri la diferite populații ne va ajuta să ajungem la abordări standardizate de recoltare, care pot fi diferite în funcție de vârstă sau de prezența bolii”, a declarat ea pentru Alzforum.

„Fiecare studiu care demonstrează tolerabilitatea și siguranța puncției lombare este un beneficiu uriaș pentru acest domeniu”, a spus Moulder. În timp ce academicienii o consideră sigură, mulți pacienți și chiar medici ezită să o folosească. Această lucrare demonstrează că marea majoritate a pacienților nu prezintă efecte secundare, a precizat Moulder. Sub conducerea lui John Morris, tot de la WashU, și a lui Walter Kukull, de la Universitatea din Washington, Seattle, Moulder realizează un studiu prospectiv pentru a examina incidența complicațiilor după puncția lombară din mai multe centre din Statele Unite (a se vedea webinarul din august 2010). Ei vor lua în considerare starea cognitivă a pacientului, atitudinea pacientului și a medicului, tipul de ac utilizat, colectarea LCR prin aspirație sau gravitație și experiența medicului. Aceștia intenționează să își prezinte concluziile preliminare la viitoarea Conferință Internațională a Asociației Alzheimer.-Gwyneth Dickey Zakaib

Citărilor webinarului

1. Resursă neexploatată? New Study to Boost Acceptance of CSF Analysis 20 Sep 2010

Conference Citations

1. Alzheimer’s Association International Conference 2015 8 Sep 2014

Paper Citations

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.Scurgerile de lichid cefalorahidian legate de puncția lombară pe mielografia prin rezonanță magnetică: este o constatare semnificativă din punct de vedere clinic? BMC Anesthesiol. 2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA. cefalee postpuncție spinală, o problemă veche și concepte noi: revizuire a articolelor despre factorii predispozanți. Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Alvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.Fezabilitatea puncției lombare în studiul biomarkerilor din lichidul cefalorahidian pentru boala Alzheimer: un studiu multicentric în Spania. J Alzheimers Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM. cefalee postpuncție durală la migranți și subiecți fără cefalee: un studiu prospectiv. Neurologie. 2013 Mar 5;80(10):941-8. Epub 2013 Feb 6 PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K. Incidența scăzută a cefaleei postpuncție lombară la 1.089 de pacienți consecutivi din clinica de memorie. Eur Neurol. 2010;63(6):326-30. PubMed.

Lecturi suplimentare