Rolul lui Ki-67 în cancerul mamar

REVISTA ARTICOLULUI

Rolul lui Ki-67 în cancerul mamar

A Mannell

Departamentul de Chirurgie, Universitatea din Witwatersrand, Johannesburg, Africa de Sud

Correspondență

ABSTRACT

Markerul proliferativ, Ki-67, este un antigen nuclear uman și face parte integrantă din diviziunea celulară atât în țesutul normal, cât și în cel malign. Deoarece semnul distinctiv al cancerului este proliferarea celulară necontrolată și implacabilă, indicele proliferativ Ki-67 este din ce în ce mai mult utilizat pentru evaluarea și gestionarea cancerului de sân. Valoarea Ki-67 ca indicator de prognostic, un ghid pentru selectarea terapiei și o metodă de măsurare a răspunsului la un tratament în curs de desfășurare, este examinată în această analiză.

Antigenul Ki-67, o proteină non-histonică, a fost descris pentru prima dată de Gerdes și colab.1 atunci când au crescut anticorpi monoclonali de șoarece la nucleele unei linii celulare a bolii Hodgkin. Această lucrare a fost realizată la Universitatea Kiel din Germania, de unde și numele „Ki”. „67” se referă la numărul clonei într-o placă cu 96 de godeuri.

Antigenul Ki-67 poate fi identificat prin imunomarcație cu un anticorp monoclonal în toate fazele de proliferare celulară. Inexistent în faza de repaus (GO), acesta apare în interiorul nucleului în fazele S, G1 și G2. Nivelul crește la suprafața cromozomilor, atingând un vârf în mitoză, atât în țesutul normal, cât și în cel malign.2

Scorul sau indicele Ki-67 reprezintă procentul de celule colorate pozitiv din numărul total de celule maligne punctate. Utilizarea anticorpului monoclonal anti-Ki-67 original a fost limitată la țesut proaspăt congelat, dar prin utilizarea unui alt anticorp monoclonal antiuman, N1B-1 (clona 42), Ki-67 poate fi măsurat în secțiuni fixate în formol și incluse în parafină, arhivate de-a lungul deceniilor.3

Ki-67 și prognosticul cancerului de sân

Valoarea Ki-67 ca indice de prognostic a fost examinată într-un studiu retrospectiv al celor 3 658 de cazuri de cancer mamar invaziv introduse în registrul clinic de cancer din Regenburg, Bavaria, Germania, în perioada 2005-2011.3 Pe lângă statutul de receptor și caracteristicile histopatologice înregistrate în mod obișnuit, procentul Ki-67 a făcut parte din bilanțul de rutină pentru aceste paciente. Într-o analiză univariată, un Ki-67 >25%, împreună cu parametrii clinici și histopatologici nefavorabili, a conferit un prognostic mai prost pentru populația studiată. Un Ki-67 scăzut (<15%) a fost asociat cu o supraviețuire fără boală la cinci ani și o supraviețuire globală de 87% și, respectiv, 89%, în timp ce pacienții cu un Ki-67 ridicat (>45%) au avut o supraviețuire fără boală și o supraviețuire globală de 76% și 83%. Aceste rezultate le confirmă pe cele ale unei metaanalize anterioare realizate de De Azambuja4, în care s-a demonstrat într-un model univariat că un procent ridicat de Ki-67 s-a corelat cu o scădere a supraviețuirii atât la pacientele cu cancer de sân cu ganglioni negativi, cât și la cele cu ganglioni pozitivi și netratate.

În timp ce caracteristicile clinice și histopatologice agresive (negativitatea receptorilor, cancerul de grad înalt, un statut ganglionar pozitiv, vârsta tânără și invazia limfovasculară) sunt asociate în mod semnificativ cu rezultate mai proaste, o analiză multivariată a datelor din Regenburg a arătat că un procent ridicat de Ki-67 (> 25%) a rămas un parametru prognostic independent pentru supraviețuirea fără boală și supraviețuirea globală, indiferent de caracteristicile clinice și histopatologice ale cancerului.3

Ki-67 și diferențele rasiale în cancerul de sân

În SUA, femeile de culoare au cu 40% mai multe șanse de a muri decât femeile albe cu cancer de sân, iar în Africa, femeile nigeriene cu cancer de sân au o mortalitate mai mare decât femeile britanice.5 Mulți factori locali pot contribui la această diferență, de exemplu, pacientele care se prezintă într-un stadiu avansat din cauza inabordabilității mijloacelor de transport disponibile, a distanței față de unitatea sanitară, a întârzierilor pacienților din cauza nivelului scăzut de educație sanitară și a dependenței inițiale de terapiile tradiționale. Acești factori duc la întârzieri în diagnosticarea și tratamentul cancerului de sân6 , ceea ce, la rândul său, are un impact negativ asupra supraviețuirii. În timp ce disparitățile socio-economice în furnizarea de asistență medicală sunt bine recunoscute, există o conștientizare din ce în ce mai mare a diferențelor de biologie tumorală care există între naționalitățile etnice.

S-a realizat un studiu asupra femeilor tinere afro-americane și albe din Atlanta, SUA, cu cancer de sân invaziv unilateral nou diagnosticat, consultate în perioada 1996-2000.7 În plus față de documentarea gradului și stadiului cancerului în cadrul programului Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) al Institutului Național de Cancer din SUA (NCI), țesutul tumoral de arhivă a fost reexaminat pentru gradul de necroză tumorală, rata mitotică, statutul receptorilor, markerii proliferativi și proteinele de reglare a ciclului celular. Diferențele rasiale în caracteristicile tumorale au fost identificate și corelate cu datele de rezultat de la Georgia Center for Cancer Statistics (parte a programului SEER finanțat de NCI).

După ajustarea pentru vârstă, grad și stadiu, cancerul de sân la femeile afro-americane a fost mai probabil să aibă o rată proliferativă mai mare și o expresie anormală a proteinelor de reglare a ciclului celular, ciclinele E și D, decât cancerul de sân la femeile albe. Un fenotip mai agresiv al cancerului de sân la femeile afro-americane stă la baza supraviețuirii slabe în acest grup de populație.

Aceste constatări care identifică diferențe rasiale în biologia tumorală sunt susținute de un studiu ulterior din Nigeria și Nottingham, Marea Britanie.5 Caracteristicile clinico-patologice și biomarkerii, inclusiv Ki-67, au fost examinate în cancerul de sân la 302 femei nigeriene. Această serie a fost apoi comparată în funcție de stadii și grade cu o cohortă de femei britanice de origine caucaziană. Toate pacientele au fost evaluate și gestionate în mod standard prin intervenție chirurgicală primară, urmată de terapie adjuvantă determinată de statutul de receptor. Datele de supraviețuire au fost păstrate în mod prospectiv, iar rezultatul a fost înregistrat pentru fiecare caz în parte.

Nivelurile de Ki-67 au fost semnificativ mai mari în cancerul mamar al femeilor nigeriene decât cele ale femeilor britanice, independent de stadiul, gradul și statutul de receptor. Mortalitatea a fost mai mare la pacientele nigeriene. Este probabil ca fracțiunea proliferativă mai mare, identificată prin niveluri ridicate de Ki-67, să fi contribuit la diferențele rasiale în ceea ce privește supraviețuirea.

Ki-67 și subtiparea moleculară a cancerului de sân

Ki-67 a fost folosit ca marker pentru a defini subtipurile moleculare ale cancerului de sân. Cheang et al.8 au combinat Ki-67 cu un panel de receptori , și au constatat că un nivel de Ki-67 de 13% ar putea separa cancerul luminal A cu un prognostic bun de cel luminal B, când prognosticul era mai prost. Nouă sute patruzeci și trei de paciente cu cancer de sân cu ganglioni negativi, care nu au primit terapie sistemică, au fost subtipate cu ajutorul acestor patru markeri imunohistochimici (IHC4), și anume ER, PR, HER2 și Ki-67, și au fost urmărite pentru a documenta recidiva și supraviețuirea specifică a cancerului la 10 ani. Cele cu cancer luminal B cu un Ki-67 de >14% au avut un prognostic semnificativ mai rău pentru recidivă și deces decât cele cu tumori luminale A, unde Ki-67 a fost <14%.

Punctul de tăiere din studiul anterior, care separă riscul ridicat de riscul scăzut a fost un Ki-67 de 14%. Cu toate acestea, în literatura de specialitate, punctele de tăiere utilizate pentru a face această distincție au variat de la un Ki-67 de 5-30%.4 Această variație largă a punctelor de tăiere în testele Ki-67 a făcut foarte dificilă compararea măsurătorilor activității proliferative din diferite centre de cancer mamar. La această dificultate s-a adăugat dezbaterea continuă cu privire la metodele de colorare și numărare a celulelor neoplazice în secțiunile de parafină. Unii anatomopatologi au ales să numere nucleii colorați în „puncte fierbinți” și la marginea invazivă a tumorii maligne, în timp ce alții notează numărul de celule într-un câmp considerat reprezentativ pentru întreaga secțiune.9 Atât de controversată a fost controversa încât testul Ki-67 a fost omis de pe lista biomarkerilor recomandați pentru practica clinică în orientările din 2007 ale Societății Americane de Oncologie Clinică.10

Ulterior, un grup de lucru internațional Ki-67 în cancerul de sân a fost înființat în 2010 pentru a examina valoarea Ki-67 ca marker prognostic reproductibil și pentru a aborda problemele de metodologie.9 Grupul a publicat liniile directoare pentru măsurarea Ki-67, specificând tipul de biopsie, fixatorul care trebuie utilizat, timpii de păstrare, precum și metodele recomandate pentru recuperarea antigenului. A fost prezentat cel mai bun anticorp monoclonal care trebuie utilizat ca reactiv pentru imunohistochimie și tehnici de colorare. Grupul de lucru a publicat, de asemenea, linii directoare pentru standardizarea scorului, a analizei datelor și a interpretării rezultatelor.

Cu toate acestea, până în prezent, nu s-a ajuns la un consens cu privire la un singur punct de tăiere sau la o gamă de valori ale punctului de tăiere. Acest lucru se datorează, în parte, faptului că Ki-67 prezintă o distribuție continuă, precum și variațiilor persistente în metodologia preanalitică și analitică.11 Aceste dificultăți stau la baza dezbaterii continue privind valoarea și reproductibilitatea testului Ki-67.

Cu toate acestea, majoritatea experților care și-au exprimat opinia cu privire la clasificarea subgrupurilor de cancer de sân orientate spre tratament au raportat că scorurile Ki-67 ar trebui interpretate în funcție de valorile locale de laborator.12 Grupul de experți a dat exemplul unui laborator cu un Ki-67 median pentru cancerul receptor-pozitiv de 20%, astfel încât cancerele cu un Ki-67 (măsurat de acel laborator) de <10% au în mod clar un indice proliferativ scăzut, iar cele cu un Ki-67 de >30%, un indice proliferativ ridicat.

Cu toate acestea, declarația de consens din 2015 a Conferinței internaționale de la St Gallen privind cancerul de sân12 a recunoscut importanța măsurării și comparării nivelurilor receptorilor hormonali și a activității proliferative pentru a determina prognosticul și ca ghid pentru chimioterapia adjuvantă.

În declarația de consens s-a convenit, de asemenea, că „colaborarea internațională a dus la îmbunătățiri în ceea ce privește concordanța scorului Ki-67”, încurajând utilizarea continuă și standardizarea acestui marker.

Ki-67 și recidiva la distanță a cancerului de sân

Tehnicile chirurgicale îmbunătățite și câmpurile de radiații extinse, împreună cu progresele în domeniul medicamentelor citotoxice și al terapiei țintite, au crescut supraviețuirea fără boală și au redus mortalitatea generală din cauza cancerului de sân. Dar încă nu este posibil să se caracterizeze un subgrup de paciente ca fiind „vindecate” de cancer. Cancerele ER pozitive cu ganglion negativ recidivează cu o rată de 2% pe an timp de cel puțin 15 ani după o terapie antiestrogenică prelungită.13 Acest lucru a dus la căutarea unui sistem de punctaj pentru a separa pacientele cu risc foarte scăzut de recidivă, care nu ar beneficia de chimioterapie adjuvantă, de cele cu un risc suficient de ridicat de recidivă pentru a justifica terapiile citotoxice. Scorul de recidivă (RS) cu 21 de gene Genomic Health (6H1-RS), disponibil în comerț sub denumirea de Oncotype DX®, este un astfel de sistem de scorare, dezvoltat pe baza unei analize a genelor legate de tumori.14 Scorul 6H1-RS a fost calculat pentru pacientele cu ganglioni negativi, ER-pozitive și HER2-negative care au participat la studiul Arimidex, Tamoxifen, singur sau în combinație (ATAC) și care nu au primit chimioterapie adjuvantă.15 Acești cercetători au constatat că Oncotype DX® a fost un predictor mai precis al recidivei la distanță decât vârsta, stadiul, gradul și expresia ER. Cu toate acestea, șase dintre genele legate de cancer din Oncotype DX® sunt asociate cu proliferarea, iar scorul IHC4 s-a dovedit a fi la fel de bun ca acest scor de 21 de gene în ceea ce privește predicția bolii la distanță în cei cinci ani de la finalizarea tratamentului.16

Avantajul cel mai evident al scorului IHC4 este că acești parametri sunt măsurați de rutină în spitalele de referință terțiare din Africa de Sud, în care costul unei colorații imune, inclusiv Ki-67, este de 350 R în sectorul public de sănătate (conform informațiilor furnizate de Departamentul de histopatologie, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital, Johannesburg, Africa de Sud). Scorul Oncotype DX® cu 21 de gene, la un cost de 28 780,00 R (conform informațiilor furnizate de Drs. Gritzman and Thatcher Inc Laboratory, Johannesburg, Africa de Sud) este prohibitiv de scump pentru mediul cu resurse reduse din Africa și este disponibil numai în laboratoarele private de sănătate.

Studiile multicentrice de terapie hormonală prelungită pentru cancerele mamare ER-pozitive s-au desfășurat concomitent cu aceste analize ale factorilor predictivi.18 Aceste studii clinice au confirmat faptul că continuarea antiestrogenului timp de 10 ani reduce semnificativ mortalitatea cancerului mamar în al doilea deceniu după diagnosticare.

Selecția terapiei

Pe lângă contribuția indicelui Ki-67 la prognostic, indicele Ki-67 este utilizat zilnic în selecția terapiei. Celulele în diviziune au o sensibilitate crescută la medicamentele citotoxice, iar un Ki-67 ridicat este asociat cu un răspuns bun la chimioterapia neoadjuvantă (NAC).11,19 În schimb, cancerele puternic ER-pozitive cu un Ki-67 scăzut sunt mai bine gestionate cu 4-8 luni de terapie hormonală neoadjuvantă.12 Cu toate acestea, puterea valorilor Ki-67 inițiale de a prezice răspunsul la un regim specific de chimioterapie adjuvantă nu a fost stabilită.11,20

În timp ce colorarea Ki-67 inițială poate ghida selecția inițială a terapiei, evaluarea răspunsului la tratamentul în curs a devenit o problemă importantă în gestionarea pacienților. Ki-67 într-o biopsie centrală a fost măsurat la două și 12 săptămâni după începerea tratamentului în cadrul studiului IMPACT (Immediate Preoperative Anastrozole, Tamoxifen, or Combined with Tamoxifen).21 Suprimarea Ki-67 de către anastrozol la ambele intervale de timp a fost mai mare decât cea înregistrată în cazul tamoxifenului sau al combinației. Suprimarea mai mare a Ki-67 de către anastrozol s-a corelat cu supraviețuirea fără recidivă semnificativ îmbunătățită a pacientelor tratate cu anastrozol la revizuirea la 31 de luni a studiului ATAC.22

Scopul studiului POETIC (Perioperative Endocrine Therapy for Individualizing Care) este de a testa ipoteza că o modificare a Ki-67 după două săptămâni de tratament antiestrogenic poate prezice rezultatul final al terapiei endocrine.23 Acest studiu este în curs de desfășurare, fiind planificată recrutarea a 4 000 de paciente cu cancer mamar nemetastatic ER-pozitiv.

Este necesar un marker fiabil pentru evaluarea răspunsului la chimioterapia în curs. O scădere de 20-25% a valorii inițiale a Ki-67 după un singur ciclu de ciclofosfamidă, epirubicină și 5-fluorouracil s-a corelat în mod semnificativ cu o scădere a riscului de recidivă într-un mic studiu realizat la Spitalul Universitar Karolinska, Stockholm, Suedia.24 Eșecul unui regim de chimioterapie de a scădea fracțiunea proliferativă a unui cancer semnalează necesitatea unei schimbări de terapie.

Evaluarea riscului rezidual

Chemioterapia obține un răspuns clinic la majoritatea pacientelor cu cancer mamar invaziv, dar un răspuns patologic complet apare doar la o minoritate. Este important să se profileze cancerul rezidual în probele de excizie chirurgicală ca un ghid pentru terapia adjuvantă. Un studiu al Ki-67 înainte și după NAC a fost efectuat la 283 de paciente cu cancer mamar invaziv nemetastatic, ER-negativ, care nu au avut un răspuns patologic. Pacientele cu un Ki-67 inițial ridicat au avut un răspuns mai bun la NAC, dar cele cu un Ki-67 ridicat în proba de excizie chirurgicală au avut o supraviețuire fără recidivă semnificativ mai proastă.25 Un Ki-67 ridicat în cancerul rezidual este o indicație pentru un tratament ulterior, fără rezistență încrucișată.

Concluzie

Ki-67 este un antigen nuclear uman strâns asociat cu ciclul celular și mitoza, astfel încât procentul Ki-67 reprezintă fracțiunea proliferativă a unui cancer. Ki-67 este un antigen durabil care poate fi prelevat cu ușurință și în mod economic din secțiuni de țesut tumoral incluse în parafină. Numeroase studii au aprobat valoarea sa ca marker prognostic al cancerului de sân.

Ki-67 este utilizat în practica zilnică pentru a selecta terapia și oferă potențialul de a măsura răspunsul la tratamentul în curs. Majoritatea pacientelor cu cancer de sân nu au un răspuns patologic complet după NAC, astfel încât reevaluarea receptorilor și a Ki-67 în proba de excizie chirurgicală ajută la alegerea unui regim de linia a doua, fără rezistență încrucișată. La fel de importantă este măsurarea expresiei Ki-67 și a receptorilor în recidivele loco-regionale și la distanță ale cancerului de sân pentru a facilita selecția unei terapii sistemice adecvate.

Cu o mare variație în ceea ce privește metodologia, punctajul și punctele de tăiere, standardizarea și acreditarea laboratoarelor este esențială pentru ca Ki-67 să atingă potențialul clinic deplin, așa cum s-a realizat în cazul receptorilor hormonali și HER2.26

Declarație

O parte din această analiză a fost prezentată la Forumul Durban privind cancerul de sân din 18 august 2015.

Conflict de interese

Autoarea confirmă că nu a existat niciun conflict de interese care ar fi putut să o influențeze în mod necorespunzător la scrierea acestui articol.

1. Gerdes J, Schwab U, Lemke H, Stein H. Producerea unui anticorp monoclonal de șoarece reactiv cu un antigen nuclear uman asociat cu proliferarea celulară. Int J Cancer. 1983;31(1):13- 20.

2. Jonat W, Arnold N. Is the Ki-67 labelling index ready for clinical use. Ann Oncol. 2011;22(3):500-502.

3. Inwald EC, Klinkhammer-Schalke M, Hofstadler F, et al. Ki67 is a prognostic parameter in breast cancer patients: results of a large population-based cohort of a cancer registry. Breast Cancer Res Treat. 2013;139(2):539-552 .

4. De Azambuja E, Cardoso F, de Castro G, et al. Ki67 as prognostic marker in early breast cancer: a meta-analysis of published studies involving 12155 patients. Br J Cancer. 2007;96(10):1504-1513.

5. Agboola AO, Banjo AA, Annunobi CC, et al. Expresia proliferării celulare (Ki67) este asociată cu un prognostic mai slab la femeile nigeriene în comparație cu cele britanice cu cancer de sân. ISRN Oncol. 2013;675051.

6. Iqbal J, Ginsburg O, Rochon PA, et al. Diferențe în stadiul cancerului de sân la diagnosticare și supraviețuirea specifică cancerului în funcție de rasă și etnie în Statele Unite ale Americii. JAMA. 2015;313(2):165-173.

7. Porter PL, Lund MJ, Ming GL, et al. Diferențe rasiale în exprimarea proteinelor de reglare a ciclului celular în carcinomul mamar. Cancer. 2004;100(12):2533-2542.

8. Cheang MCU, Chia SK, Voduc D, et al. Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2009;101(10):736-750.

9. Harris L, Fritsche H, Mennel R, et al. The American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumour markers in breast cancer. J Clin Oncol. 2007;25(33):5287-5312.

10. Dowsett M, Torsten NO, A’Hern R, et al. Evaluarea Ki67 în cancerul de sân: recomandări din partea grupului de lucru internațional Ki67 în cancerul de sân. J Natl Cancer Inst. 2011;103(22):1656-1664.

11. Yerushalmi R, Woods R, Ravdin PM, et al. Ki67 in breast cancer: prognostic and predictive potential. Lancet Oncol. 2010;11(2):174-183.

12. Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, et al. Tailoring therapies – improving management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2015. Ann Oncol. 2015;26(8):1533-1546.

13. Sestak I, Dowsett M, Zabaglo L, et al. Factori de predicție a recidivei târzii pentru cancerul de sân cu receptori de estrogen pozitivi. J Natl Cancer Inst. 2013;105(19):1504-1511.

14. Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multi gene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated node-negative breast cancer. N Engl J Med. 2004;351(27):2817-2826.

15. Dowsett M, Cuzick J, Wale C, et al. Predicția riscului de recurență la distanță utilizând scorul de recurență cu 21 de gene la pacientele postmenopauză cu ganglioni negativi și ganglioni pozitivi tratate cu anastrozol sau tamoxifen: un studiu trans ATAC. J Clin Oncol. 2010;28(11):1829-1834.

16. Cuzack J, Dowsett M, Pineda S, et al. Valoarea prognostică a unui scor imunohistochimic combinat al receptorului de estrogen, al receptorului de progesteron, al Ki-67 și al receptorului 2 al factorului de creștere epidermal uman și compararea cu scorul de recurență Genomic Health în cancerul mamar precoce. J Clin Oncol. 2011;29(32):4273-4278.

17. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. Studiu randomizat al letrozolului după tamoxifen ca terapie adjuvantă extinsă în cancerul de sân cu receptori pozitivi: rezultate actualizate din NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer Inst. 2005;97(17):1262-1271.

18. Davies C, Pan H, Pan H, Godwin J, et al. Efectele pe termen lung ale continuării tamoxifenului adjuvant până la 10 ani față de oprirea la 5 ani după diagnosticul de cancer de sân cu receptori estrogeni pozitivi: ATLAS, un studiu randomizat. Lancet. 2013;281(9869):805-816.

19. Fasching PA, Keusinger K, Haeberle L, et al. Ki67, răspunsul la chimioterapie și prognosticul la pacientele cu cancer de sân care primesc terapie neoadjuvantă. BMC Cancer. 2011;11:486.

20. Sheri A, Dowsett M. Developments in Ki67 and other biomarkers for treatment decision making in breast cancer. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 10:x219-x227.

21. Dowsett M, Smith IE, Ebbs SR, et al. Valoarea prognostică a expresiei Ki67 după terapia endocrină prechirurgicală pe termen scurt pentru cancerul mamar primar. J Natl Cancer Inst. 2007;99(2):167-1170

22. Cuzick J, Sestak I, Baum M, et al. Efectul anastrozolului și al tamoxifenului ca tratament adjuvant pentru cancerul de sân în stadiu incipient. Analiza la 10 ani a studiului ANAC. Lancet Oncol. 2010;11(12):1135-1141.

23. Dowsett M, Smith I, Robertson J, et al. Terapie endocrină, noi produse biologice și noi modele de studiu pentru studiile prechirurgicale în cancerul de sân. J Natl Cancer Inst Monogr. 2011;2011(43):120-123.

24. Billgren A-M, Rutqvist LE, Tani E, et al. Proliferating fraction during meoadjuvant chemotherapy of breast cancer in relation to objective local response and recipse-free survival. Acta Oncol. 1999;38(5):597-601.

25. Jones RL, Salter J, A’Hern R, et al. The prognostic significance of Ki67 before and after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2009;116(1):53-68.

26. Hammond ME, Hayes DF, Wolff AC, et al. Ghidul Societății Americane de Oncologie Clinică/Colege of American Pathologists. Recomandări pentru testarea imuno-histochimică a receptorilor de estrogen și progesteron în cancerul de sân. J Oncol Pract. 2010;6(4):195-197.