Abstract
Descoperirea nouă a rolului sistemic al vitaminei D în modularea sistemului imunitar, în special a căii celulelor T helper de tip 1 (Th1), relevă potențialul său pentru tratarea bolilor inflamatorii Th1. S-a stabilit recent că psoriazisul este o boală sistemică centrată pe inflamație și implicarea citokinelor din calea Th1. Există o prevalență crescută a sindromului metabolic la pacienții cu psoriazis. Sindromul metabolic implică, de asemenea, o stare proinflamatorie. Această lucrare propune ideea utilizării potențiale a vitaminei D pe cale orală pentru tratarea concomitentă a psoriazisului și a sindromului metabolic. Propunem că ar fi meritoriu să se efectueze mai multe studii clinice care să investigheze utilizarea vitaminei D pentru a trata atât psoriazisul, cât și sindromul metabolic prin efectele sale antiinflamatorii. Cu privire la aplicarea la managementul și prognosticul psoriazisului, scopul este de a reduce riscul de boli cardiovasculare și de a diminua morbiditatea și mortalitatea bolii.
1. Introducere
Descoperirea recentă a faptului că receptorii de vitamina D se găsesc în majoritatea țesuturilor și celulelor din organism a deschis un întreg domeniu nou de cercetare. Vitamina D poate juca un rol în diminuarea riscului multor boli cronice, inclusiv a bolilor autoimune, a bolilor infecțioase, a bolilor cardiovasculare și a cancerelor comune, cum ar fi cancerul colorectal, de sân și de prostată. Aceasta are în mod specific un rol în proliferarea celulară, diferențierea, apoptoza și angiogeneza . S-a constatat că vitamina D este un hormon reglator imunitar cu efecte benefice asupra bolilor inflamatorii, mediate de celulele limfocitelor T ajutătoare de tip 1 (Th1) , cum ar fi diabetul, psoriazisul, boala Crohn și scleroza multiplă .
Psoriazisul este o boală inflamatorie comună mediată de Th1, caracterizată prin plăci solzoase pe piele, care pot fi dureroase și pruriginoase. Este, de asemenea, asociat cu artrita psoriazică, boala Crohn, diabetul zaharat (tip 2), sindromul metabolic, depresia și cancerul . Afectează 1-3% din populația generală .
Există controverse cu privire la criteriile precise de diagnosticare și clasificare a sindromului metabolic; cu toate acestea, este acceptat faptul că acesta constă într-o constelație de anomalii metabolice incluzând intoleranța la glucoză, rezistența la insulină, obezitatea centrală, dislipidemia și hipertensiunea arterială . Prevalența sindromului metabolic variază foarte mult între populații și grupe de vârstă, variind de la 4% la 46% . Sindromul metabolic este semnificativ crescut la pacienții cu psoriazis .
Acest articol se străduiește să evidențieze asocierea dintre psoriazis, sindromul metabolic și vitamina D. În plus, acesta propune ipoteza utilizării potențiale a vitaminei D sistemice orale ca modalitate de tratare concomitentă a psoriazisului și a sindromului metabolic.
2. Fiziopatologia psoriazisului
Pasoriazisul a fost descris pentru prima dată ca o boală care afectează în principal proliferarea keratinocitelor epidermice și infiltrarea inflamatorie cutanată secundară . În ultimul deceniu a devenit evident că psoriazisul este o boală inflamatorie sistemică mediată imunitar care implică în principal celulele Th1. Citokinele din calea Th1 (interferon-, interleukina 2, interleukina 12 și TNF-) predomină în plăcile psoriazice. Este larg acceptat faptul că un stimul necunoscut activează celulele dendritice cutanate prezentatoare de antigen. Aceste celule prezentatoare de antigen activate activează apoi celulele T ajutătoare care duc la eliberarea ulterioară a unei cascade de citokine inflamatorii. Această cascadă duce la recrutarea și activarea altor tipuri de celule, cum ar fi celulele endoteliale și neutrofilele, precum și la producerea de chemokine și factori de creștere. În cele din urmă, acest lucru duce la proliferarea keratinocitelor. O stare inflamatorie cronică se asigură apoi și duce la formarea leziunilor cutanate psoriazice . Recent, s-a identificat că celulele T ajutătoare secretoare de interleukină-17 (Th17) joacă un rol important în patogeneza psoriazisului. Interleukina-17 promovează inflamația prin inducerea expresiei unor agenți chemoatractivi care se găsesc în leziunile psoriazice. Celulele Th17 secretă, de asemenea, interleukina 22, care este implicată în întârzierea diferențierii keratinocitelor care duce la proliferarea keratinocitelor .
3. Fiziopatologia sindromului metabolic
Sindromul metabolic este acceptat ca fiind centrat pe rezistența la insulină și obezitate. Acizii grași liberi (FFA) sunt eliberați din masa abundentă de țesut adipos. Efectele FFA asupra ficatului includ producția de glucoză și trigliceride și secreția de lipoproteine cu densitate foarte scăzută (VLDL) . FFA inhibă absorbția de glucoză mediată de insulină și, prin urmare, conduc la rezistență la insulină. Creșterea glucozei circulante și a FFA crește secreția pancreatică de insulină, ceea ce duce la hiperinsulinemie, care poate crește apoi activitatea sistemului nervos simpatic și poate contribui la hipertensiune arterială . Țesutul adipos conține, de asemenea, celule cum ar fi adipocitele și macrofagele derivate din monocite. Aceste celule contribuie la starea proinflamatorie prin secreția de interleukină-6 (IL-6) și TNF- printre altele . Acești factori inflamatori conduc la o rezistență suplimentară la insulină și la lipoliza depozitelor de trigliceride din țesutul adipos și la o creștere suplimentară a FFA circulant. Există, de asemenea, reduceri ale producției de adiponectină, care este o citokină antiinflamatoare și sensibilizatoare la insulină . Criteriile cele mai larg acceptate pentru sindromul metabolic sunt cele din cadrul National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. Definiția definește sindromul metabolic ca fiind prezența a cel puțin trei dintre următoarele: obezitate abdominală (circumferința taliei egală sau mai mare de 102 cm la bărbați; 88 cm la femei), trigliceride serice ridicate (egale sau mai mari de 150 mg/dL sau tratament medicamentos pentru niveluri ridicate), colesterol HDL scăzut (bărbați <40 mg/dL; femei <50 mg/dL) și tensiune arterială ridicată (egală sau mai mare de 130/85 mmHg sau tratament medicamentos pentru hipertensiune arterială), glucoză la jeun ridicată (egală sau mai mare de 110 mg/dL). Organizația Mondială a Sănătății și Fundația Internațională pentru Diabet definesc sindromul metabolic sub parametri similari .
4. Psoriazisul și sindromul metabolic
Patogenia psoriazisului și a sindromului metabolic implică ambele inflamația. Există, de asemenea, dovezi care sugerează că există o legătură genetică. Un număr de gene, cum ar fi PSORS2, PSORS3 și PSORS4, sunt asociate cu susceptibilitatea la psoriazis și sunt, de asemenea, asociate cu boala metabolică . Multe studii au arătat o legătură între psoriazis și sindromul metabolic . Pentru a evidenția, Gisondi și colegii au stabilit că există o prevalență de 30,1% a sindromului metabolic la pacienții psoriazici în comparație cu 20,6% în populația de control (, OR: 1,65, 95%, interval de încredere: 1,16-2,35). Sommer și colegii au raportat că pacienții germani spitalizați pentru psoriazis au avut o probabilitate de 6 ori mai mare de a avea sindrom metabolic în comparație cu pacienții de control internați pentru intervenții chirurgicale pentru melanom. Puține studii au explorat posibilitatea de a trata psoriazisul prin tratarea componentelor sindromului metabolic. Naldi și colegii săi au arătat că, într-un studiu de cohortă pe scară largă de 2000 de pacienți, pacienții obezi aveau un psoriazis mai sever și mai rezistent la tratament în comparație cu pacienții psoriazici care nu erau obezi. Hossler și colaboratorii au observat doi pacienți cu indici de masă corporală mai mari de 50 kg/m2 care au avut o ameliorare marcantă a psoriazisului lor după operația de bypass gastric și pierderea în greutate.
5. Riscul bolilor cardiovasculare
Boala cardiovasculară, ca și psoriazisul și sindromul metabolic, rezultă, de asemenea, dintr-o stare proinflamatorie. Celulele endoteliale din vasele de sânge aterosclerotice facilitează atașarea limfocitelor T, atragerea mastocitelor și, ca urmare, se inițiază eliberarea unei cascade de citokine proinflamatorii, cum ar fi TNF-. Starea proinflamatorie joacă un rol cheie în formarea striurilor grase, formarea plăcii și, în cele din urmă, tromboza . Studiile au arătat un risc crescut de infarct miocardic (IM) și de accident vascular cerebral la pacienții cu psoriazis. Gelfand și colegii săi au arătat că 2,9% dintre pacienții din grupul cu psoriazis sever au dezvoltat IM, în timp ce doar 2,0% din populația de control a dezvoltat IM. Gelfand și colegii au constatat, de asemenea, că există o creștere de 50% a mortalității la pacienții cu psoriazis sever în comparație cu grupul de control. Aceștia au constatat că pacienții cu psoriazis sever au murit cu 3,5 (bărbați) și 4,3 (femei) ani mai tineri decât pacienții fără psoriazis. Mehta și colegii au constatat că pacienții cu psoriazis sever au un risc de deces cardiovascular cu 57% mai mare, semnificativ din punct de vedere clinic, în timp ce se ajustează pentru factorii de risc cardiovascular convenționali (antecedente de IM, accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu sau boală aterosclerotică). Acest lucru sugerează că psoriazisul este un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare.
În mod similar, pacienții cu sindrom metabolic prezintă, de asemenea, un risc crescut de boală cardiovasculară. Țesutul adipos supraproduce inhibitor-1 al activatorului de plasminogen (PAI-1). În plus, citokinele și FFA în sindromul metabolic cresc, de asemenea, producția hepatică de fibrinogen și PAI-1. Creșterea PAI-1 și a fibrinogenului duce la o stare protrombotică. Studiile au arătat un risc crescut de boli cardiovasculare și mortalitate la pacienții cu sindrom metabolic . Isomaa și colegii au constatat că subiecții cu sindrom metabolic aveau un risc de trei ori mai mare de a dezvolta boli coronariene și accidente vasculare cerebrale (). Mortalitatea cardiovasculară a fost, de asemenea, semnificativ crescută la pacienții cu sindrom metabolic (12,0%) în comparație cu controalele (2,2%; ). Lakka și colegii săi au raportat că bărbații cu sindrom metabolic aveau un risc de 2,9-4,2 ori mai mare de a muri din cauza bolilor cardiovasculare în comparație cu martorii, după ajustarea pentru factorii de risc cardiovascular convenționali.
Prin urmare, pacienții care suferă atât de psoriazis cât și de sindrom metabolic prezintă un risc mult mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare.
6. Vitamina D și psoriazisul
Vitamina D a fost utilizată pentru a trata psoriazisul în formă topică cu mare succes . 1-, 25-dihidroxivitamina D3 (calcitriol) este forma activă din punct de vedere hormonal a vitaminei D. Aceasta afectează funcția celulară acționând prin intermediul receptorului de vitamina D (VDR) de pe keratinocite . VDR se leagă de și activează transcrierea genelor care influențează creșterea, diferențierea și inflamația în keratinocite. S-a demonstrat, de asemenea, că calcitriolul are efecte imunomodulatoare asupra monocitelor, macrofagelor, celulelor T și celulelor dendritice . Se crede că, prin aceste mecanisme, vitamina D topică tratează activ leziunile cutanate psoriazice. Cu toate acestea, dovezile că psoriazisul este o boală sistemică, care afectează mai multe sisteme de organe și implică multe comorbidități, și anume, sistemul cardiovascular, sugerează meritul de a reexamina vitamina D sistemică orală pentru tratamentul patogenezei inflamatorii a psoriazisului. Până în acest moment, există foarte puține studii care au investigat utilizarea vitaminei D pe cale orală la pacienții cu psoriazis. Perez și colegii săi au stabilit că 88% din 85 de pacienți cu psoriazis tratați cu vitamina D pe cale orală au avut o ameliorare a psoriazisului, 26,5% au avut o eliminare completă, 36,2% au avut o ameliorare moderată, iar 25,3% au avut o ameliorare ușoară. O evaluare a concentrațiilor serice de calciu și a excreției urinare de calciu și a clearance-ului creatininei a sugerat că vitamina D orală a alterat metabolismul sau secreția creatininei, dar nu a afectat funcția renală . Werner de Castro și colegii săi au publicat singurul raport de până acum privind rezolvarea leziunilor psoriasiforme induse de anti-TNF (confirmate prin biopsie) prin doze de vitamina D3 la un pacient cu deficit de vitamina D și poliartrită reumatoidă. Descoperirea recentă a rolului sistemic al vitaminei D sugerează că există un mare merit în a reexamina utilizarea vitaminei D sistemice pentru tratarea psoriazisului, cu studii clinice la scară largă pentru a evalua siguranța și eficacitatea. De asemenea, ar fi foarte interesant și relevant să se efectueze studii care să analizeze nivelul seric de bază al vitaminei D la pacienții cu psoriazis.
7. Vitamina D și sindromul metabolic
Cercetarea recentă sugerează că vitamina D poate îmbunătăți sindromul metabolic. S-a propus ca vitamina D să fie sechestrată în abundența țesutului adipos în sindromul metabolic, cu niveluri circulante scăzute . Deficitul de vitamina D la pacienții obezi este și mai accentuat din cauza scăderii expunerii la soare din cauza mobilității reduse și a purtării de îmbrăcăminte care acoperă majoritatea zonelor de piele din cauza preferințelor cosmetice. Vitamina D reduce inflamația prin modularea expresiei mai multor gene de citokine . Tzotzas și colegii au raportat creșterea nivelului seric al vitaminei D după pierderea în greutate la femeile obeze. Chui și colegii au constatat că subiecții cu hipovitaminoză au un risc mai mare de rezistență la insulină și sindrom metabolic. Alvarez și Ashraf au constatat în meta-analiza lor de studii transversale și prospective că insuficiența de vitamina D (20-29 ng/ml) și deficiența (mai puțin de 20 ng/ml) au efecte directe și indirecte asupra secreției de insulină și acțiunii insulinei. Maki și colegii au constatat că trigliceridele serice, circumferința taliei și indicele de masă corporală sunt invers legate de nivelurile de vitamina D. Aceștia au arătat că prevalența sindromului metabolic este invers proporțională cu nivelurile serice de vitamina D, sugerând că există o legătură între sindromul metabolic și nivelurile scăzute de vitamina D. Trebuie efectuate studii viitoare pentru a evalua suplimentarea controlată a vitaminei D și efectele acesteia asupra componentelor sindromului metabolic .
În plus, nivelurile scăzute de vitamina D au fost asociate recent cu o incidență crescută a evenimentelor cardiovasculare .
8. Concluzie
În concluzie, sindromul metabolic și psoriazisul sunt strâns legate și au componente genetice și inflamatorii comune. După cum s-a discutat mai sus, au existat cercetări recente care sugerează că vitamina D joacă un rol în sindromul metabolic și îmbunătățește leziunile cutanate psoriazice. Propunem că este meritoriu să se efectueze studii clinice pe scară largă care vizează reexaminarea utilizării vitaminei D pe cale orală pentru a viza în mod direct manifestările psoriazisului și ale sindromului metabolic în același timp. În ceea ce privește managementul și prognosticul psoriazisului, utilizarea vitaminei D pe cale orală are un mare potențial de ameliorare a leziunilor cutanate psoriazice și, în același timp, de reducere a riscului de boli cardiovasculare și de diminuare a morbidității și mortalității cauzate de boală. Sunt necesare studii clinice randomizate, orbite, pe scară largă și pe termen lung pentru a aborda această problemă importantă.
.
