Ce este tulburarea bipolară?Tulburarea bipolară este o boală psihiatrică gravă, recurentă și uneori pe termen lung, caracterizată prin dereglarea dispoziției și impulsivitatea corespunzătoare, comportament de risc (de exemplu, abuz de alcool, indiscreție sexuală, cheltuieli excesive) și dificultăți interpersonale.1 Persoanele cu tulburare bipolară prezintă un risc crescut de deces prin sinucidere, boli fizice (de exemplu, boli cardiovasculare), omucidere și accidente.1 Datele recente sugerează că, dintre tulburările neuropsihiatrice prevalente, tulburarea bipolară se situează pe locul al doilea, după depresie, în ceea ce privește pierderea de ani de viață sănătoși din cauza decesului prematur sau a dizabilității.2
Cercetarea privind tulburarea bipolară s-a axat în principal pe tulburarea bipolară I. Un diagnostic de tulburare bipolară I necesită cel puțin 1 episod de manie, definit de Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mintale, ediția a patra – Revizuirea textului (DSM-IV-TR) ca o perioadă de o săptămână sau mai lungă de dispoziție anormal de ridicată sau iritabilă, cu simptome asociate, cum ar fi scăderea nevoii de somn, mai vorbăreț decât de obicei, gânduri rapide și implicarea excesivă în activități cu risc ridicat.3 Un episod maniacal cauzează o afectare marcată a funcționării sociale sau ocupaționale și adesea necesită spitalizare.
Turbarea bipolară II necesită un istoric de cel puțin 1 episod depresiv major, cel puțin 1 episod hipomaniacal și niciun istoric de manie.3 Hipomania se caracterizează printr-o perioadă distinctă de dispoziție persistentă ridicată, expansivă sau iritabilă, care durează cel puțin 4 zile, care este clar diferită de dispoziția obișnuită nedepresivă a pacientului.3 Cu toate acestea, mulți clinicieni consideră că „regula celor 4 zile” specificată pe criteriile DSM-IVTR pentru hipomanie este prea restrictivă, deoarece nu-i surprinde pe acei pacienți cu tulburare bipolară II care au perioade hipomaniace care durează între 1 și 3 zile.4
Caracteristicile tipice ale hipomaniei includ o stimă de sine umflată/ grandoare; scăderea nevoii de somn; vorbărie crescută; „fuga de idei” sau gânduri rapide; distragere a atenției; activitate psihomotorie crescută; și impulsivitate crescută, cum ar fi cumpărături sau activitate sexuală nepotrivită. Spre deosebire de manie, hipomania nu duce, de obicei, la afectare socială sau profesională severă sau la spitalizare. În mod evident, aceste rezultate pot varia, în funcție de pacient și de clinicienii săi. Mai mult, spre deosebire de manie, caracteristicile psihotice nu sunt prezente în hipomanie, deși pot exista caracteristici psihotice în timpul depresiei. Este important de subliniat faptul că hipomania poate să nu fie euforică. Adesea se prezintă cu iritabilitate.
Pacienții cu tulburare bipolară II prezintă, în general, simptome depresive majore, inclusiv un sentiment de tristețe sau de gol, deznădejde, apatie, îngrijorare nejustificată sau iritabilitate. Pot fi prezente, de asemenea, ideile sau planurile sinucigașe. Hipomania din tulburarea bipolară II se poate manifesta pentru prima dată după un tratament antidepresiv. Cu toate acestea, hipomania nu este diagnosticată atunci când simptomele pacientului sunt efectele fiziologice directe ale unei afecțiuni medicale generale (de exemplu, hipertiroidismul) sau ale unui drog (de exemplu, abuzul de amfetamină sau cocaină).3
Turbarea ciclotimică se caracterizează prin cel puțin 2 ani de numeroase perioade de simptome hipomaniace și numeroase perioade de simptome depresive care nu îndeplinesc criteriile pentru un episod depresiv major.3 Tabelul 1 rezumă caracteristicile esențiale ale acestor subtipuri bipolare.
Simptomele depresiei bipolare diferă adesea de cele ale depresiei unipolare. Depresia bipolară implică adesea creșterea somnului, hiperfagia, creșterea în greutate și încetinirea psihomotorie. O istorie de caracteristici psihotice în timpul depresiei poate fi, de asemenea, mai frecventă în depresia majoră bipolară (față de cea unipolară).4,5
Cele mai recente date cu privire la tulburarea bipolară dau o prevalență comunitară pe parcursul vieții de 1,0% pentru tulburarea bipolară I, 1,1% pentru tulburarea bipolară II și 2,4% pentru tulburarea bipolară sub prag, totalizând 4,4% pentru acest spectru de tulburare bipolară.6 Vârsta de debut este, de obicei, sfârșitul adolescenței pentru tulburarea bipolară I și puțin mai mare pentru tulburarea bipolară II. Aproape toți pacienții cu tulburare bipolară suferă și de o altă tulburare psihiatrică. Cele mai frecvente tulburări comorbide sunt tulburările anxioase, întâlnite la aproape trei sferturi dintre pacienții cu tulburare bipolară. Urmează tulburările de control al impulsurilor și, în cele din urmă, tulburările legate de consumul de substanțe, incluzând aproximativ 4 din 10 pacienți cu tulburare bipolară.6
Identificarea tulburării bipolare în populațiile clinicePoate cea mai dramatică prezentare a tulburării bipolare este pacientul cu manie acută care poate avea iluzii că poate zbura, este debordant de energie, este agresiv și al cărui comportament este extrem de nepotrivit. Episoadele maniacale sunt frecvent urgențe medicale și astfel de pacienți sunt adesea aduși la serviciul de urgență de către poliție sau cu ambulanța și ulterior spitalizați. Totuși, această prezentare este mult mai puțin frecventă decât cele întâlnite în cabinetele medicilor, atât de îngrijire primară, cât și de psihiatrie. Din nefericire, bipolaritatea este adesea ratată în aceste situații, deoarece simptomele maniacale sau hipomaniacale pot fi mai subtile sau nu sunt apreciate ca atare în amintirea istoricului trecut al pacientului. Importanța unui diagnostic corect Această lipsă de recunoaștere și de atenție față de tulburarea bipolară duce la întârzieri substanțiale în primirea unui diagnostic corect de către pacienți. Într-un sondaj al membrilor săi finalizat la începutul anilor 1990, Asociația Națională pentru Depresie și Maniaco-Depresie (DMDA), un grup de autoajutorare și de susținere a pacienților, a constatat că aproape un sfert dintre pacienți au consultat un profesionist în termen de 6 luni de la debutul simptomelor.7 Cu toate acestea, 48% au consultat 3 sau mai mulți profesioniști înainte de a primi un diagnostic corect, iar 10% au consultat 7 sau mai mulți profesioniști. Treizeci și patru la sută au așteptat 10 ani sau mai mult pentru primul diagnostic de tulburare bipolară.7 Într-un alt eșantion de pacienți bipolari care au intrat în Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network, durata medie de timp pentru primul tratament al tulburării bipolare a fost de 10 ani.8 Într-o repetare a sondajului național DMDA aproximativ un deceniu mai târziu, rezultatele au fost foarte asemănătoare: 35% dintre membrii DMDA au raportat că au așteptat 10 ani sau mai mult pentru primul lor diagnostic precis de tulburare bipolară.9
Această întârziere în diagnosticare are adesea rezultate adverse substanțiale. Pacienții nu beneficiază de tratamentul adecvat pentru ameliorarea simptomelor lor. Ei pot primi chiar tratamente care le exacerbează simptomele, cum ar fi antidepresivele care precipită mania și produc cicluri rapide. Tratarea greșită a tulburării bipolare ca depresie unipolară poate declanșa episoade maniacale sau poate destabiliza în alt mod boala. Într-un studiu efectuat la pacienți cu tulburare bipolară care fuseseră tratați anterior în mod greșit pentru depresie unipolară, 55% au dezvoltat manie sau hipomanie, iar 23% au dezvoltat cicluri rapide noi sau accelerate.10
Prezentarea pentru tulburare bipolară în cabinetele medicilor variază foarte mult (tabelul 2). Pacientul se poate plânge de insomnie, iritabilitate, energie scăzută, dificultăți de concentrare și dificultăți în relații. O prezentare foarte frecventă implică probleme de control al consumului de alcool sau de droguri. Cea mai frecventă prezentare este depresia. În mediile de îngrijire primară, mai mult de 1 din 5 pacienți cu depresie au, de fapt, tulburare bipolară. De exemplu, într-un studiu recent al pacienților tratați cu antidepresive într-o clinică de medicină de familie din Galveston, 21% au avut un rezultat pozitiv pentru tulburare bipolară.11 Două treimi dintre acești pacienți nu fuseseră diagnosticați pentru tulburare bipolară. Într-un studiu efectuat pe 108 pacienți ambulatoriali consecutivi diagnosticați cu depresie și anxietate într-un cabinet privat de medicină de familie, 26% dintre aceștia prezentau tulburare bipolară, majoritatea având tulburare bipolară II.12 Într-un studiu efectuat pe pacienți depresivi într-o clinică urbană de medicină generală care deservește o populație cu venituri reduse, peste 23% dintre pacienții cu depresie majoră actuală au avut un rezultat pozitiv la depistarea tulburării bipolare.13
Ratele de tulburare bipolară la pacienții depresivi consultați de psihiatri sunt chiar mai ridicate. Într-un eșantion de 203 pacienți cu depresie majoră într-un cadru de practică privată din Italia, 49% prezentau tulburare bipolară, majoritatea fiind bipolari II.14 Într-un eșantion de pacienți cu episoade depresive majore din Franța, 28% prezentau tulburare bipolară.15 O reevaluare atentă cu ajutorul unui interviu de cercetare a constatat rate chiar mai mari în același eșantion.
Aceste date susțin cu tărie frecvența ridicată a tulburării bipolare la pacienții cu depresie, predominând subtipul bipolar II. Din păcate, cei mai mulți dintre acești pacienți nu primesc un diagnostic precis și corect de tulburare bipolară. Acest lucru poate duce la un tratament inadecvat, care ar putea foarte bine să înrăutățească boala. Prin urmare, este imperativ ca medicii să evalueze cu atenție pacienții pentru tulburare bipolară, în special pe cei care se prezintă cu depresie.
Cum se identifică pacienții cu tulburare bipolarăPacienții cu tulburare bipolară, în special cei care sunt în prezent deprimați, se prezintă la profesioniștii din domeniul sănătății mintale și la furnizorii de asistență medicală primară cu o varietate de tablouri clinice. Prin urmare, diagnosticul bolii poate fi cu ușurință ratat. Recunoașterea poate fi îmbunătățită substanțial prin căutarea tulburării bipolare și prin adresarea câtorva întrebări bine direcționate.
La pacienții cu depresie, este foarte important ca medicul să întrebe dacă a existat un istoric de manie sau hipomanie (tabelul 3). De asemenea, este util să îi întrebe pe pacienți dacă au avut schimbări de dispoziție sau episoade de „high” care se caracterizează prin energie crescută, scăderea nevoii de somn și alterarea dispoziției. Este informativ să se întrebe despre istoricul familial de tulburare bipolară. Deși este posibil ca pacienții să nu știe dacă o rudă a avut tulburare bipolară, este posibil să fi auzit expresia „boală maniaco-depresivă†sau să fi cunoscut o rudă care a fost internată într-un spital de psihiatrie. Un istoric de sinucidere sau de abuz de substanțe este, de asemenea, sugestiv pentru boala bipolară.
Este utilă includerea membrilor familiei sau a altora semnificativi în procesul de evaluare, deoarece pacienții cu tulburare bipolară sunt adesea lipsiți de discernământ, în special de memoria perioadelor „înalte”. Rapoartele unor astfel de surse colaterale pot fi neprețuite.
În cele din urmă, administrarea unui instrument de screening poate fi foarte utilă în identificarea pacienților susceptibili de a avea tulburare bipolară. Cel mai utilizat instrument de screening pentru tulburarea bipolară este Mood Disorder Questionnaire (MDQ).16
The Mood Disorder Questionnaire
Mod Disorder Questionnaire
MDQ> este un inventar de autoevaluare, de o singură pagină, pe hârtie și creion, care poate fi rapid și ușor de punctat de către un medic, o asistentă medicală sau orice asistent medical instruit. MDQ depistează istoricul de viață al unui sindrom maniacal sau hipomaniacal prin 13 întrebări de tip „da sau nu” derivate din criteriile DSM-IV și din experiența clinică (tabelul 4).16 O întrebare suplimentară întreabă dacă mai multe dintre simptomele sau comportamentele maniacale sau hipomaniacale raportate au fost experimentate concomitent. În cele din urmă, se evaluează, de asemenea, nivelul de afectare funcțională care rezultă din aceste simptome.
Un screening pozitiv pentru tulburarea bipolară include răspunsul pozitiv la cel puțin 7 dintre întrebările de tip „da sau nu”, scorul „moderat” sau „grav” pentru afectare și „da” pentru co-ocurența simptomelor. MDQ a fost utilizat în mai multe studii și s-a dovedit a fi un instrument excelent în identificarea pacienților susceptibili de a suferi de tulburare bipolară.11,17-23
The MDQ in the Clinic
The MDQ a fost testat ca screening pentru tulburarea bipolară în comunitatea generală și a fost trimis la 100 000 de gospodării americane reprezentative din punct de vedere demografic.23 O corespondență suplimentară a fost trimisă la 27 800 de persoane care au fost selectate pentru a îmbunătăți reprezentativitatea eșantioanelor combinate pentru potrivirea adulților cu vârsta de 18 ani sau mai mult. Aproape 72 % (71 836) din chestionare au fost returnate în termen de 6 săptămâni, iar 64,7 % (17 973) din chestionarele bazate pe persoane au fost returnate în termen de 5 săptămâni. Setul final de date analizat a inclus 85 358 (66,8%) de răspunsuri utilizabile. Prevalența tulburării bipolare, măsurată prin MDQ, a fost de 3,7%.23
Screening pentru tulburarea bipolară la adolescenți O versiune a MDQ a fost recent dezvoltată pentru a îmbunătăți identificarea tulburării bipolare la adolescenți (tabelul 5).24 Versiunea MDQ-Adolescent (MDQ-A) depistează tulburarea bipolară la adolescenți (vârste, 12-17 ani).24 MDQ-A are aceleași 13 întrebări de tip „da sau nu” și interogări privind afectarea psihosocială (de exemplu, probleme școlare, sociale, juridice) și co-ocurența. Diferența constă în faptul că este completat de părinte, nu de adolescent. Implicarea unui părinte a dat rezultate excelente – o sensibilitate de 72% și o specificitate de 81%. Utilitatea instrumentului a scăzut brusc atunci când a fost completat chiar de către adolescenți, ceea ce reflectă poate lipsa de discernământ atât de caracteristică bolii.
Un screening pozitiv nu înseamnă că pacientul are de fapt tulburare bipolară. Este necesară o examinare amănunțită, care să evalueze starea medicală generală, o evaluare psihiatrică cuprinzătoare și utilizarea medicamentelor și a altor substanțe.
Concluzie
Direcționați corespondența către: Robert M. A. A. Hirschfeld, MD, Departamentul de Psihiatrie și Științe Comportamentale, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. E-mail: [email protected].
Divulgare: Dr. Hirschfeld este consultant sau face parte din consiliul consultativ al următoarelor organizații: Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma, și Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA. Recunoașterea și diagnosticarea tulburării bipolare. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
3. American Psychiatric Association. Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mintale, ediția a patra, Revizuirea textului.Washington, DC: APA; 2000:382-401.
5. Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS. Caracteristicile clinice ale depresiei bipolare: o comparație cu pacienții cu tulburări depresive majore potrivite. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216.
7. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RMA.The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord. 1994;31:281-294.
9. Hirschfeld RMA, Lewis L, Vornik LA. Percepțiile și impactul tulburării bipolare: cât de departe am ajuns cu adevărat? Rezultatele sondajului Asociației Naționale de Depresie și Maniaco-depresie din 2000 al persoanelor cu tulburare bipolară. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
11. Hirschfeld RMA, Cass AR, Holt DC, Carlson CA. Depistarea tulburării bipolare la pacienții tratați pentru depresie într-o clinică de medicină de familie. J Am Board Fam Pract. 2005;18:233-239.
13. Olfson M, Das AK, Gameroff MJ, et al. Bipolar depression in a low-income primary care clinic. Am J Psychiatry. 2005;162:2146-2151.
15. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, et al. Metodologia clinică sistematică pentru validarea tulburării bipolare II: date la jumătatea drumului dintr-un studiu național francez multi-site (EPIDEP). J Affect Disord. 1998;50:163-173.
17. Hirschfeld RMA, Holzer C, Calabrese JR, et al. Validitatea chestionarului privind tulburările de dispoziție: un studiu al populației generale. Am J Psychiatry. 2003;160:178-180.
19. Mangelli L, Benazzi F, Benazzi F, Fava GA. Evaluarea prevalenței în comunitate a simptomelor din spectrul bipolar cu ajutorul Chestionarului tulburărilor de dispoziție. Psychother Psychosom. 2005;74:120-122.
21. Miller CJ, Klugman J, Berv DA, Rosenquist KJ, Ghaemi SN. Sensibilitatea și specificitatea chestionarului Mood Disorder Questionnaire pentru detectarea tulburării bipolare. J Affect Disord. 2004;81:167-171.
23. Hirschfeld RMA, Calabrese JR, Weissman MM, et al. Depistarea tulburării bipolare în comunitate. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.
