Sistolă

Auscultație

Auscultația temeinică presupune ca examinatorul să urmeze o regulă simplă: să asculte câte un sunet pe rând. Componentele care trebuie evaluate sau apreciate ca fiind prezente includ S1, S2, S3, S4, clic de ejecție, pocnet de deschidere, frecare pericardică și sufluri (sistolice, diastolice, continue). Unele leziuni cardiace congenitale pot produce mai multe sunete și sufluri anormale și este necesar un sistem de auscultare, astfel încât să se colecteze toate datele disponibile și să se stabilească un diagnostic fiabil. De exemplu, un murmur sistolic moale la nivelul marginii sternale superioare stângi poate reprezenta un murmur de flux inocent. Dacă există, de asemenea, un split S2 larg fixat, murmurul poate reprezenta un defect septal atrial, sau dacă există un clic de ejecție sistolică variabilă în aceeași regiune, murmurul poate reprezenta o stenoză pulmonară valvulară.

Pentru ca auscultația să fie completă, trebuie să se folosească mediul și instrumentele adecvate. Camera de examinare trebuie să fie liniștită, fără zgomote străine de la pacient, rude sau de la sistemul de încălzire sau de aer condiționat. Stetoscopul trebuie să aibă un clopot pentru a detecta sunetele de joasă frecvență și o diafragmă pentru sunetele de înaltă frecvență. La sugari, o diafragmă de dimensiuni pentru adulți acoperă cea mai mare parte a precordiului, astfel încât o versiune de dimensiuni pediatrice ajută la localizarea sunetelor. Tubulatura nu trebuie să fie mai lungă de 16 până la 18 inci, cu un orificiu de 1/8 de inci. Nu ar trebui să existe scurgeri de la piesa toracică la cască, astfel încât transmiterea sunetului să fie optimizată.19 Pacientul trebuie evaluat în mai multe poziții, inclusiv în decubit dorsal, în șezut și în picioare, în funcție de diagnostic, deoarece unele sunete cardiace se modifică sau sunt mai ușor de apreciat în diferite poziții ale pacientului.

Primul sunet cardiac (S1). S1 este produs de închiderea valvelor mitrală și tricuspidă și coincide cu complexul QRS pe electrocardiogramă (Fig. 11-2). S1 este de obicei perceput ca un sunet unic deoarece componentele valvei mitrale și tricuspide sunt aproape simultane.20 În intervalul de vârstă pediatrică, totuși, unii pacienți pot avea un S1 perceptibil divizat care, de obicei, este cel mai ușor de detectat peste zona tricuspidiană la nivelul marginii sternale inferioare stângi. Dacă diviziunea este detectată la apex, trebuie să se ia în considerare un declic de ejecție sistolică timpurie asociat cu o valvă aortică bicuspidă, iar ecocardiografia poate fi necesară pentru diferențiere. S1 poate fi, de asemenea, divizat în blocajul de ramură dreaptă datorită întârzierii închiderii valvei tricuspide.21

Intensitatea S1 este crescută în stările de debit cardiac ridicat din cauza vitezei mai mari de închidere a frunzelor și în condițiile asociate cu o excursie mai mare a valvei mitrale în timpul închiderii, inclusiv intervalul PR scurt și stenoza mitrală ușoară (deoarece presiunea atrială stângă crescută menține valva într-o poziție mai deschisă). Intensitatea lui S1 este redusă în condiții asociate cu debit cardiac scăzut, presiune ventriculară end-diastolică ridicată, regurgitare mitrală datorită eșecului de coaptare a valvei sau excursie valvulară redusă prezentă la pacienții cu interval PR prelungit sau stenoză mitrală severă.20 Pacienții cu bloc cardiac complet au o intensitate variabilă a lui S1.2

Secundul sunet cardiac (S2). S2 este produs de închiderea valvelor semilunare și este de obicei cel mai bine apreciat la nivelul marginii sternale superioare stângi. Calitatea lui S2 produce informații importante despre fiziologia cardiacă și oferă un cadru pentru restul examenului auscultator. Valva pulmonară se închide în mod normal după valva aortică din cauza activării electrice relativ întârziate a ventriculului drept și a impedanței pulmonare mai mici. Ciclul respirator are efecte diferite asupra circulației pulmonare și a celei sistemice. Inspirația crește întoarcerea venoasă către inima dreaptă și scade impedanța pulmonară, ceea ce prelungește sistolele ventriculare drepte, și reduce întoarcerea venoasă pulmonară către inima stângă, ceea ce scurtează sistolele ventriculare stângi. În timpul inspirației, componentele valvei aortice și pulmonare ale S2 se despart cu aproximativ 0,05 secunde. Aceste efecte sunt inversate în expirație, astfel încât S2 devine de obicei unic. Detectarea divizării lui S2 este întotdeauna o provocare. Dacă diviziunea este ușor de detectat, diviziunea este adesea largă. La sugarii cu tahicardie și tahipnee, corelarea S2 cu ciclul respirator este imposibilă. Cel mai bun lucru pe care îl poate face examinatorul este să detecteze variabilitatea cu o diviziune prezentă în unele bătăi și nu în altele.

O diviziune S2 larg fixată apare cu leziuni de supraîncărcare de volum a ventriculului drept, dintre care cea mai frecventă este defectul septal atrial. Afecțiunile mai puțin frecvente de conexiune venoasă pulmonară anormală totală sau parțială sau de malformație arteriovenoasă mare pot produce o caracteristică similară. În aceste condiții, supraîncărcarea persistentă a volumului ventricular drept întârzie închiderea valvei pulmonare, astfel încât decalajul este mai mare de 0,05 secunde, adesea de până la 0,10 secunde. Divizarea inspiratorie largă cu variație respiratorie apare în cazul blocului de ramură dreaptă, stenozei pulmonare sau al dilatării idiopatice a arterei pulmonare principale din cauza activării întârziate sau a contracției prelungite a ventriculului drept.14 Pe măsură ce stenoza pulmonară progresează, divizarea devine dificil de detectat din cauza unui sunet de închidere pulmonară mai moale și a prelungirii suflului dincolo de componenta aortică. Divizarea largă poate apărea, de asemenea, cu regurgitare mitrală semnificativă datorită timpului de ejecție ventriculară stângă scurtat și închiderii mai timpurii a valvei aortice.21 Divizarea paradoxală este mai puțin frecventă la copii și presupune detectarea a două componente ale S2 în expirație și a unui singur sunet în inspirație; aceasta poate apărea cu contracția întârziată sau prelungită a ventriculului stâng la pacienții cu bloc de ramură stângă, stenoză aortică sau unele forme de sindrom Wolff-Parkinson-White.14

Intensitatea S2 depinde de presiunea de închidere a valvelor semilunare și de poziția antero-posterioară a marilor artere. Cea mai frecventă cauză a unui S2 puternic este hipertensiunea pulmonară, care poate apărea dintr-o varietate de cauze.22 Hipertensiunea pulmonară poate fi cauzată de un flux pulmonar crescut sau de o rezistență vasculară pulmonară crescută; evaluarea suflurilor ajută adesea la distingerea între aceste două mecanisme, primul fiind asociat cu zgomote diastolice prin valva atrioventriculară care primește un flux crescut. Intensitatea crescută a S2 este, de asemenea, prezentă la pacienții cu transpoziție a marilor artere din cauza localizării anterioare a aortei și, adesea, în tetralogia lui Fallot.

S2 este unică la pacienții cu hipertensiune pulmonară severă deoarece presiunea diastolică crescută din circulația pulmonară închide valva pulmonară mai devreme. Hipertensiunea pulmonară ușoară sau moderată se asociază cu o S2 divizată îngust. S2 este, de asemenea, unic atunci când există atrezia uneia dintre valvele semilunare.

Sunetul al treilea al inimii S3 Cel de-al treilea sunet al inimii este produs în timpul fazei de umplere rapidă a ventriculului în diastole timpurii și se aude cel mai bine cu clopotul stetoscopului. Acest sunet produce un ritm de galop care are cadența silabelor din „Ken-tuc-ky”. Ultima componentă a acestei secvențe reprezintă al treilea sunet cardiac.20 Acest sunet poate fi detectat la unii copii normali, deși acest lucru nu este foarte frecvent. Bolile cardiace asociate cu un al treilea sunet cardiac includ disfuncții miocardice sau stări de supraîncărcare a volumului, în special cele create de șunturi mari de la stânga la dreapta. În acest din urmă caz, sunetul este urmat de un murmur diastolic creat de un flux crescut prin valva atrioventriculară afectată. Un al treilea sunet cardiac produs de ventriculul stâng este detectat în regiunea apicală, în timp ce cel de la ventriculul drept este observat la nivelul marginii sternale inferioare stângi. Zgomotele ventriculului drept cresc adesea în timpul inspirației din cauza fluxului crescut.21

Cu al patrulea sunet cardiac S4 Al patrulea sunet cardiac este produs de contracția atrială în diastole târzii și este, de asemenea, cel mai bine auzit cu clopotul stetoscopului. Acest sunet produce un ritm de galop care are cadența silabelor din „Ten-nes-see”. Prima componentă a acestei secvențe reprezintă S4.20 Acest sunet este anormal și este observat în condițiile asociate cu scăderea complianței ventriculare, astfel încât este necesară o forță contractilă atrială crescută pentru a umple ventriculul. Aceste condiții includ cele produse de ischemia miocardică sau de hipertrofia ventriculară, cum ar fi cardiomiopatia hipertrofică, hipertensiunea arterială sistemică și stenoza aortică sau pulmonară valvulară. Un S4 nu este produs dacă există fibrilație atrială coexistentă sau tahicardie joncțională din cauza absenței contracției atriale.2,21

Când sunt prezente atât un S3 cât și un S4, există un ritm cvadruplu. Într-o astfel de situație, dacă există tahicardie și scurtarea rezultată a diastolei, cele două sunete suplimentare se pot suprapune și pot crea un galop de sumare.20,23,24

Deschiderea Snap. Un opening snap este un sunet de înaltă frecvență asociat cu stenoza mitrală. Pe măsură ce gradul de stenoză mitrală progresează, pocnetul de deschidere apare mai devreme în diastole din cauza presiunilor atriale crescute și devine mai moale din cauza scăderii mobilității foițelor.

Clicks. Clicurile de ejecție sunt sunete scurte, de înaltă frecvență, ascuțite, care au o calitate distinctă de S1 și S2. Ele sunt de obicei asociate cu o structură valvulară anormală. Evaluarea localizării, a momentului (timpuriu versus semisistolic) și a naturii (constant versus variabil) permite examinatorului să determine valva afectată (tabelul 11-2). La pacienții cu prolaps de valvă mitrală, clicul poate fi asociat cu un murmur de regurgitare mitrală care este prezent doar sau mai puternic în poziția în picioare decât în decubit dorsal din cauza volumului ventricular stâng redus care produce un grad mai mare de prolaps. O analogie este observarea pânzei principale de pe o barcă cu pânze. Atunci când este ridicată complet, vela „se prolapsează” prin planul bârnei și al catargului. Dacă cineva ar urca pe catarg și ar tăia cei 15 picioare de sus (în corelație cu volumul ventricular stâng redus în poziția în picioare față de cea în decubit dorsal) și ar ridica din nou vela, aceasta ar „prolapa” într-un grad mai mare.

Clicul asociat cu stenoza aortică sau valva aortică bicuspidă este cel mai bine detectat la apex, mai degrabă decât în regiunea valvei aortice de la marginea sternală superioară dreaptă. Uneori, este dificil să se distingă un split S1 (varianta normală) de un clic de ejecție a valvei aortice, iar ecocardiografia este necesară pentru diferențiere. Clicul asociat stenozei pulmonare este localizat la nivelul marginii sternale superioare stângi și este variabil și mai puternic în expirație din cauza excursiei sistolice mai mari a valvei în această fază a ciclului respirator.21 Clicurile asociate stenozei valvei semilunare devin mai slabe pe măsură ce gradul de obstrucție progresează din cauza mobilității reduse a valvei. Anomalia lui Ebstein a valvei tricuspide poate fi asociată cu un clic sistolic la nivelul marginii sternale inferioare stângi.

Clicurile apar ocazional în afecțiuni asociate cu dilatarea aortei sau arterei pulmonare. Aceasta din urmă poate apărea în cazul hipertensiunii pulmonare, al canalului arterial patent sau al dilatării idiopatice a arterei pulmonare principale. La nou-născuții cu șunt stânga-dreapta prin intermediul unui ductus arteriosus permeabil, pot exista multiple clicuri sistolice la nivelul marginii sternale superioare stângi, care sună ca și cum ai arunca o pereche de zaruri în mână. Acest sunet poate fi produs de expansiunea ondulatorie a arterei pulmonare. Clicurile pot fi, de asemenea, produse de defectele septale ventriculare membranoase asociate cu anevrismul septului ventricular și sunt localizate la nivelul marginii sternale inferioare stângi.

Frecare de fricțiune pericardică. O frecție pericardică de frecare este creată atunci când suprafețele inflamate viscerale și parietale ale pericardului intră în contact una cu cealaltă. Sunetul este similar cu frecarea a două bucăți de șmirghel între ele și are o calitate grăitoare. Frecarea poate fi auscultată în sistole, diastole sau continuu și se aude cel mai bine cu diafragma. Frecarea este de obicei cea mai puternică de-a lungul marginii sternale stângi cu pacientul așezat și aplecat în față și are adesea o accentuare inspiratorie. Este frecvent prezent după o intervenție chirurgicală care implică intrarea în spațiul pericardic și în cazul pericarditei. Sunetul nu este prezent dacă există un revărsat pericardic moderat sau mare, deoarece cele două suprafețe ale pericardului nu se pot freca între ele.

Murmure. Diferite caracteristici ale unui murmur trebuie evaluate pentru a evalua pe deplin această constatare.14,21

Intensitate. Intensitatea unui suflu este clasificată pe o scară de la 1 la 625 (tabelul 11-3). Murmurele de grad 4 sau mai mare sunt asociate cu un fior palpabil. Intensitatea depinde atât de gradientul de presiune, cât și de volumul de sânge care curge prin locul care creează murmurul. De exemplu, suflul asociat cu stenoza pulmonară neonatală moderată sau cu defectul septal ventricular mare crește în primele câteva săptămâni de viață pe măsură ce rezistența vasculară pulmonară scade, producând un gradient de presiune mai mare în primul caz și un șunt stânga-dreapta crescut în cel de-al doilea.

Timpul. Suflurile sistolice sunt create de fluxul prin valvele semilunare stenotice sau valvele atrioventriculare regurgitante, alte regiuni stenotice (coarctație, ventriculul drept cu cameră dublă, obstrucția valvei semilunare subvalvulare sau supravalvulare, stenoza pulmonară periferică) sau creșterea debitului cardiac prin valvele semilunare normale asociate cu tahicardia sau anemia. Murmurul nevinovat al lui Still este discutat separat în capitolul 22.

Suflurile diastolice sunt cauzate de fluxul regurgitant prin valvele semilunare sau de fluxul turbulent prin valvele atrioventriculare. Acesta din urmă poate reprezenta stenoza adevărată, ca în stenoza mitrală, sau stenoza relativă care se observă la pacienții cu leziuni mari de șunt stânga-dreapta sau cu regurgitare semnificativă a valvelor atrioventriculare. Valva atrioventriculară normală poate acomoda de două ori volumul normal al accidentului vascular cerebral în mod netulburat. Fluxurile de sânge mai mari creează un murmur. Leziunile de șunt stânga-dreapta asociate cu un raport al fluxului pulmonar/sistemic (Qp/Qs) mai mare de 2:1 la pacienții cu un defect septal atrial vor produce un suflu diastolic de-a lungul valvei tricuspide la nivelul marginii sternale inferioare stângi, iar la pacienții cu un defect septal ventricular vor crea un suflu diastolic de-a lungul valvei mitrale la nivelul apexului; sufluri similare sunt prezente în cazul regurgitării tricuspide și, respectiv, mitrale moderate sau severe. Astfel de sufluri sunt de viteză mică, se aud cel mai bine cu clopotul stetoscopului și, de obicei, sunt de intensitate scăzută (gradul 1 sau 2).

Un suflu continuu se distinge de un suflu de tip „to-and-fro”, care constă din două sufluri, unul care apare în sistole și celălalt care apare în diastole. Un murmur to-and-fro nu continuă prin S2, dar în schimb are intensitatea maximă mai devreme în sistole. Exemplele includ pacienții cu stenoză aortică combinată și regurgitare aortică (așa cum poate apărea după dilatarea cu balon a unei valve bicuspide stenotice), stenoză pulmonară combinată și regurgitare pulmonară (așa cum poate apărea după repararea tetralogiei lui Fallot), sau defect septal ventricular, cuspidă aortică prolapsată și regurgitare aortică.

Timpul include, de asemenea, dacă murmurul apare în sistole sau diastole timpurii, medii sau târzii. Un suflu sistolic timpuriu la nivelul marginii sternale inferioare stângi este caracteristic unui defect septal ventricular muscular mic; în această afecțiune, pe măsură ce ventriculul se contractă, defectul septal se închide, astfel încât suflul nu este holosistolic. Un suflu sistolic mediu spre târziu la apex este caracteristic unei regurgitări mitrale ușoare asociate cu prolapsul valvei mitrale; pe măsură ce ventriculul scade în dimensiuni în timpul sistolei, o valvă mitrală cu țesut valvular redundant sau cu cordae tendineae alungite poate deveni incompetentă.

Localizare și iradiere. Regiunea în care un murmur este cel mai puternic și direcția de iradiere oferă indicii suplimentare pentru diagnostic. Stenoza valvei aortice are intensitatea maximă la nivelul marginii sternale superioare drepte și poate iradia spre crestătura suprasternală și arterele carotide. Regurgitarea valvei aortice este cel mai ușor de detectat la nivelul marginii sternale superioare stângi, cu pacientul așezat, aplecat înainte, în expirație. Stenoza și regurgitarea pulmonară sunt maxime la nivelul marginii sternale superioare stângi. Severitatea regurgitării aortice sau pulmonare se corelează cu cantitatea de iradiere: ușoară limitată la marginea sternală superioară stângă, moderată fiind audibilă și la marginea sternală mijlocie stângă, iar severă iradiind la marginea sternală inferioară stângă. Murmurul sistolic al stenozei pulmonare periferice, comun în copilărie, este maxim la nivelul marginii sternale superioare stângi și radiază în regiunile infraclaviculară și axilară și în spate. Suflul sistolic la nivelul marginii sternale inferioare stângi reprezintă de obicei un defect septal ventricular, dar poate fi asociat cu regurgitarea tricuspidiană. Murmurul de regurgitare tricuspidiană crește de obicei în timpul inspirației. Boala valvei mitrale se aude cel mai bine la apex cu pacientul în poziție de decubit lateral. Regurgitarea mitrală radiază de obicei spre axilă.

Trebuie auscultate și alte locuri decât precordiul. Coarctația se aude cel mai bine în regiunea intrascapulară pe spate. Coarctația severă de lungă durată poate produce o circulație colaterală audibilă ca un murmur continuu deasupra coastelor, acolo unde curg arterele intercostale. Malformațiile arteriovenoase pot fi audibile peste regiunea corporală afectată, de exemplu, craniul pentru malformațiile venei lui Galen sau cadranul superior drept pentru sursa hepatică.

Forma. Murmurul în formă de diamant apare în cazul leziunilor obstructive ventriculare (stenoză valvulară semilunară, subvalvulară sau supravalvulară, coarctație) sau al stărilor hiperdinamice (anemie, hipertiroidism, febră). Aceste sufluri încep după S1 și se termină înainte de componenta lui S2 (aortică sau pulmonară) asociată cu partea inimii din care provine suflul.21 Suflurile holosistolice au o formă de platou și sunt caracteristice defectelor septale ventriculare, altele decât defectele musculare mici sau cu regurgitare valvulară atrioventriculară. Aceste sufluri încep cu S1 și se termină cu componenta aortică sau pulmonară a lui S2, în funcție de faptul că sunt de origine stângă sau dreaptă. Murmurele decrescendo scad în intensitate în timpul ciclului cardiac și includ murmurele diastolice ale regurgitării aortice și ale regurgitării pulmonare.

Calificare. Murmurele aspre sunt caracteristice murmurelor cauzate de obstrucția tractului de ieșire ventricular sau de stări hiperdinamice. Murmurele suflante sunt tipice regurgitării valvulare. Calitatea de zgomot este o caracteristică a turbulenței diastolice prin valvele atrioventriculare. O proprietate vibratorie, muzicală sau fredonatoare este asociată cu murmurul inocent al lui Still.

.