Speranța de viață a pacienților supuși înlocuirii chirurgicale a valvei aortice în comparație cu cea a populației generale

INTRODUCERE

Boala valvei aortice specifice este cea mai răspândită formă de stenoză aortică. Pentru persoanele cu vârsta ≥75 de ani, prevalența stenozei aortice severe (SAS) este de 3,4% . În plus față de prevalența ridicată, prezența SAS simptomatic implică un prognostic amenințător . Două proceduri diferite au demonstrat că modifică istoria naturală a acestei boli. În timp ce înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR) a fost, din punct de vedere istoric, tratamentul de elecție, implantarea transcateterică a valvei aortice (TAVI) a devenit recent o alternativă bine stabilită .

Recent, 2 studii clinice multicentrice mari au demonstrat o supraviețuire similară pentru intervenția chirurgicală și TAVI la 1 și 2 ani de urmărire la pacienții cu risc chirurgical scăzut . Astfel, riscul chirurgical nu mai este un factor cheie atunci când se decide cel mai bun tratament pentru un pacient cu SAS. Mai degrabă, speranța de viață, înțeleasă ca speranța de viață pe care pacienții ar avea-o dacă nu ar avea boala valvulară, și durabilitatea valvei devin principalii factori de luat în considerare . Deși se recunoaște că durabilitatea protezelor transcateterice este necunoscută, se presupune că speranța de viață după intervenția chirurgicală este similară cu cea a populației generale. Această presupunere, care nu a contat atât de mult înainte de TAVI, nu a fost încă bine studiată.

Diverse studii au raportat supraviețuirea pe termen lung a pacienților care au fost supuși SAVR . Cu toate acestea, această urmărire oferă puține informații dacă nu este comparată cu populația generală din același teritoriu. Speranța de viață a oricărei populații depinde de un număr mare de factori demografici, socioeconomici și culturali ai regiunii geografice . De exemplu, speranța de viață a unei femei în vârstă de 75 de ani din Spania este cu 1,5 ani mai mare decât a celor din SUA . În ciuda incertitudinilor privind durabilitatea TAVI, au fost raportate anumite recomandări bazate pe speranța de viață. Ghidurile europene și alte declarații de consens ale experților recomandă TAVI pentru pacienții cu vârsta de peste 75 de ani .

Obiectivul studiului nostru a fost de a evalua dacă speranța de viață a pacienților cu SAS >75 de ani este complet restabilită după ce au fost supuși la SAVR la același nivel cu cea a populației generale fără SAS.

METODE

Selectarea eșantionului de înlocuire chirurgicală a valvei aortice

Toți pacienții cu vârsta de peste 75 de ani care au fost supuși SAVR din cauza SAS cu sau fără revascularizare concomitentă la instituția noastră, între ianuarie 2006 și ianuarie 2015, au fost incluși în studiu. Criteriile de excludere au fost alte proceduri valvulare concomitente, chirurgia aortică ascendentă, urgențe, stare critică preoperatorie, intervenții chirurgicale cardiace anterioare, endocardită și urgențe.

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de etică a cercetării. S-a renunțat la consimțământul în cunoștință de cauză pentru acest studiu retrospectiv.

Simularea populației de referință

Supraviețuirea pe termen lung observată a fost comparată cu supraviețuirea așteptată a populației generale de aceeași vârstă, sex și regiune geografică. Pentru a crea o populație simulată, am generat pentru fiecare pacient care a fost supus SAVR, 100 de persoane simulate de aceeași vârstă și sex. Decesul în timpul urmăririi acestor 100 de persoane a fost simulat folosind incidența mortalității pentru regiunea noastră geografică, raportată de Institutul Național de Statistică pentru aceeași vârstă și același sex, care este disponibilă la http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm? t=27154. De exemplu, incidența mortalității pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 80 și 85 de ani care locuiesc la nivelul regiunii noastre este de 44,71 decese/1000 locuitori/an. Deoarece media de vârstă a celor 128 de femei care au între 80 și 85 de ani din grupul chirurgical a fost de 82,1 ani, au fost create 12 800 de observații cu valoarea „femeie” în variabila sex și valoarea 82 în variabila „vârstă”. Deoarece incidența mortalității pentru această vârstă și sex a fost de 44,71 decese/1000 de locuitori/an, 128 00 × 44,71/1000 = 572 de femei ar muri anual. Prin urmare, au fost simulate decesele a 572 de femei în acest prim an. În timpul celui de-al doilea an, alte 572 de femei vor muri și, deoarece vârsta inițială a fost de 82 de ani, femeile care vor supraviețui vor fi împlinit de curând 84 de ani. Alte 572 de femei ar muri în anul următor și tocmai ar fi împlinit 85 de ani. De la 85 la 90 de ani, incidența mortalității se schimbă și același proces a fost repetat cu noua incidență.

Detalii privind simularea populației de referință pot fi găsite în materialul suplimentar.

Bazat pe 614 pacienți care au fost supuși SAVR, 100 de perechi potrivite după sex și vârstă pentru fiecare pacient, un raport de risc minim (HR) de 1,2, un risc alfa de 5% și o rată de supraviețuire la 8 ani estimată de 45,16% , puterea obținută pentru a detecta diferențele a fost de 91.5%.

Rezultat principal

1. Pentru a compara speranța de viață (mediana supraviețuirii) și curba de supraviețuire a pacienților cu vârsta de peste 75 de ani care au fost supuși SAVR la instituția noastră cu populația generală din aceeași regiune geografică, împerecheată după vârstă și sex.

2. Pentru a compara speranța de viață și curbele de supraviețuire ale pacienților care au supraviețuit perioadei postoperatorii cu cele ale populației generale.

Extragerea datelor și considerații

Deși acesta a fost un studiu retrospectiv, datele preoperatorii, intraoperatorii și postoperatorii au fost colectate prospectiv într-o bază de date digitală și instituțională, permițând extragerea retrospectivă a acestora.

Perioada postoperatorie a fost definită ca fiind primele 30 de zile după operație sau perioada până la externarea din spital, dacă aceasta a fost mai lungă.

EuroSCORE logistic a fost înregistrat în baza de date instituțională, iar EuroSCORE II a fost calculat retrospectiv pentru acest studiu pentru cazurile anterioare anului 2013.

Datele privind urmărirea au fost colectate prin revizuirea istoricului medical al tuturor pacienților din spitalele și centrele de sănătate din regiunea noastră, care sunt conectate prin intranet.

Analiză statistică

Variabilele cantitative și calitative au fost descrise ca medie ± deviație standard și, respectiv, n (%). Au fost calculate curbele de supraviețuire Kaplan-Meier și speranța de viață, descrisă ca mediana supraviețuirii, a fost comparată pentru fiecare grup. Au fost calculate ratele de supraviețuire la 1, 3, 5, 8 și 10 ani după operație. Au fost efectuate analize stratificate în funcție de vârstă (75-80 de ani și >80 de ani) și sex. A fost generat un model Cox univariabil pentru a calcula HR global. Ipoteza proporționalității a fost testată prin evaluarea vizuală a curbelor de supraviețuire ln-minus-ln. În cazul în care această ipoteză nu a fost respectată, au fost ratele de incidență (IRR) au fost raportate după calcularea ratelor de incidență a mortalității pentru fiecare grup și an de urmărire. Toate HR și IRR au fost prezentate utilizând populația de referință ca grup de control. Am considerat că ratele de supraviețuire sunt diferite dacă intervalele de încredere (IC) de 95% nu s-au suprapus. IRR și HR au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic dacă IC nu includea valoarea 1.

Toate analizele au fost efectuate utilizând STATA v.15.1 (STATA Corp, College Station, TX, SUA).

REZULTATE

Caracteristici preoperatorii, intraoperatorii și postoperatorii

Un total de 614 pacienți au îndeplinit criteriile de includere și au fost create 61 400 de observații prin potrivirea vârstei și sexului. Vârsta medie a grupului SAVR și a populației de referință a fost de 79,53 ± 2,87 și, respectiv, 79,58 ± 2,52 ani. Un total de 325 (52,93%) din grupul SAVR și 32 500 (52,93%) din populația de referință au fost femei. EuroSCORE logistic și EuroSCORE II au fost de 9,23 ± 5,16 și, respectiv, 3,95 ± 2,93. Alte caracteristici bazale ale grupului chirurgical sunt descrise în tabelul 1. Treizeci și șase (5,86%) de pacienți au decedat în timpul perioadei perioperatorii. În primele 30 de zile de urmărire, 198 (0,32%) persoane simulate au decedat. Caracteristicile intraoperatorii și complicațiile postoperatorii sunt prezentate în tabelul 2. Medicația la externare și datele ecocardiografice postoperatorii sunt prezentate în tabelul 3.