Spitalurile cu acces critic

Din 1997, mai multe acte legislative cheie au dus la crearea și modificarea programului de spitale cu acces critic (CAH). Acestea includ:

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) of 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) of 1999 (P.L. 106-113)
3. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) of 2000, (P.L. 106-554)
4. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (MMA) of 2003 (P.L. 108-173, secțiunea 405)
5. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (P.L. 110-275)
6. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) (P.L.111-5)
7. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
8. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

BBA a creat programul, descriind criteriile, dezvoltarea planului, asigurarea calității și cerințele privind rețeaua. BBRA a stabilit o durată medie a șederii de 96 de ore; a stabilit o metodologie de plată opțională la 115% din schema de onorarii pentru medicii din spitale; și a permis participarea zonelor rurale din comitatele metropolitane. BIPA a stabilit plăți interimare pentru CAH și o rambursare bazată pe costuri pentru șederile în paturi oscilante și pentru medicii de gardă. MMA a extins capacitatea de spitalizare de la 15 la 25 de paturi; a stabilit unități distincte pentru psihiatrie și reabilitare de până la 10 paturi; a crescut plățile Medicare la 101% din costuri pentru serviciile de spitalizare, ambulatorii și cu paturi oscilante și a reautorizat programul de subvenții pentru flexibilitate pentru spitale rurale. MIPPA a extins site-urile pentru plățile de laborator bazate pe costuri. ARA a dat startul la HIT și a stabilit stimulente pentru utilizarea semnificativă. Legea consolidată de alocare a creditelor a inclus CAH pentru ipoteci garantate. PPACA a reiterat rambursarea bazată pe costuri pentru serviciile ambulatorii și a inclus serviciile de ambulanță eligibile și a inclus CAH-urile ca furnizor eligibil pentru 340B.

Legea privind bugetul echilibrat (BBA) din 1997

Secțiunea 402 din BBA descrie programul spitalelor cu acces critic și procesul de aplicare pentru desemnarea CAH. În mod specific, BBA discută plățile pentru pacienți internați și ambulatorii, criteriile programului, dezvoltarea rețelei, acordurile, acreditarea și asigurarea calității, certificarea, subvențiile, serviciile medicale de urgență în mediul rural, protecția anumitor unități care au făcut parte anterior din programul Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH) și demonstrația Medical Assistance Facilities (MAFs) din Montana.

Mai jos sunt prezentate criteriile inițiale stabilite în BBA pe care spitalele trebuiau să le îndeplinească pentru a solicita statutul de CAH:

• Trebuie să fie rural, situat într-un stat care participă la programul Medicare Rural Hospital Flexibility
• Trebuie să se afle la mai mult de 35 de mile cu mașina de orice alt spital sau CAH (sau, în cazul terenurilor muntoase sau în zonele în care sunt disponibile doar drumuri secundare, mai mult de 15 mile de orice alt spital sau CAH)
• Trebuie să aibă 15 sau mai puține paturi pentru îngrijiri acute pentru pacienți internați (sau, în cazul unităților cu paturi oscilante, până la 25 de paturi pentru pacienți internați care pot fi utilizate interschimbabil pentru îngrijiri acute de nivel SNF, cu condiția ca nu mai mult de 15 paturi să fie utilizate la un moment dat pentru îngrijiri acute), așa cum sunt raportate în raportul de costuri
• Trebuie să limiteze durata șederii pacienților la cel mult 96 de ore, cu excepția cazului în care este necesară o perioadă mai lungă din cauza vremii nefavorabile sau a altor condiții de urgență, sau a unei organizații de evaluare a medicilor (PRO) sau a unei alte entități echivalente, la cerere, derogă de la restricția de 96 de ore
• Trebuie să ofere servicii de urgență 24 de ore din 24
• Trebuie să fie deținut de o entitate publică sau nonprofit
• Dacă un spital nu îndeplinește condițiile de mai sus, acesta poate fi desemnat prin alte criterii de stat ca spital cu acces critic

The Balance Budget Refinement Act (BBRA) of 1999

BBA conținea o serie de dispoziții privind plățile care au afectat în mod negativ spitalele. Răspunzând la presiunile de advocacy de la nivel local, Congresul și administrația au recunoscut că anumite aspecte ale BBA au mers prea departe, au afectat multe spitale și au recunoscut necesitatea unei ameliorări legislative și de reglementare. Legea privind perfecționarea bugetului echilibrat din 1999 (Balanced Budget Refinement Act of 1999 – BBRA) a fost prima dintre aceste măsuri de ușurare și a inclus mai multe modificări menite să sporească flexibilitatea programului pentru spitale cu acces critic. Modificările aduse de BBRA la criteriile programului includ următoarele:

• A înlocuit limitarea duratei de ședere de 96 de ore pentru fiecare pacient cu o limitare a duratei medii anuale de ședere de 96 de ore
• A permis CAH-urilor să factureze la tariful all-inclusive sau să continue să factureze separat serviciile spitalicești și cele medicale. Rata „all-inclusive” ar combina atât plățile spitalicești ambulatorii bazate pe costuri, cât și plățile din schema de onorarii pentru servicii profesionale
• A acordat statutul de CAH spitalelor care s-au închis în ultimii 10 ani, și acelor spitale care s-au redus la o clinică sau un centru de sănătate
• A permis CAH-urilor să continue să furnizeze servicii de îngrijire pe termen lung prin intermediul programului de paturi oscilante
• Aliminat coasigurarea beneficiarilor pentru serviciile de laborator clinic furnizate în regim ambulatoriu
• Extinderea eligibilității CAH la spitalele cu scop lucrativ

Sănătatea, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

La 21 decembrie 2000, președintele Clinton a promulgat cea de-a doua măsură de scutire, H.R. 5661, Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA). Această măsură a oferit o îmbunătățire suplimentară a programului CAH. Biroul de buget al Congresului a estimat că prevederile CAH din noua legislație au reprezentat o restaurare pentru spitale de 350 de milioane de dolari în cinci ani. Următoarele prevederi au fost incluse în legislație:

Clarificarea lipsei de participare a beneficiarilor la costuri pentru testele de laborator de diagnostic clinic furnizate de către spitalele cu acces critic. Începând cu data de intrare în vigoare pentru serviciile furnizate la sau după intrarea în vigoare a BBRA, beneficiarii Medicare nu vor fi răspunzători pentru nicio coasigurare, deductibilitate, coplată sau altă sumă de împărțire a costurilor în ceea ce privește serviciile de laborator de diagnosticare clinică furnizate ca serviciu de spital cu acces critic în ambulatoriu. Au fost incluse, de asemenea, modificări de conformitate care clarifică faptul că CAH-urile sunt rambursate pe baza costurilor rezonabile pentru serviciile de laborator de diagnostic clinic în ambulatoriu.

Asistență la plata în cadrul tabelului de taxe pentru servicii profesionale în cadrul tarifului all-inclusive. În vigoare pentru articolele și serviciile furnizate la sau după 1 iulie 2001, Medicare va plăti un CAH pentru serviciile de ambulatoriu pe baza costurilor rezonabile sau, la alegerea unei entități, va plăti CAH o taxă de facilitate pe baza costurilor rezonabile plus o sumă bazată pe 115 la sută din lista de taxe Medicare pentru servicii profesionale.

Exonerarea paturilor oscilante ale spitalelor cu acces critic de la SNF PPS. Paturile oscilante din spitalele cu acces critic (CAH) ar fi scutite de la sistemul de plată prospectivă SNF. CAH-urile ar fi plătite pentru serviciile SNF acoperite pe baza costurilor rezonabile.

Pagare în spitalele cu acces critic pentru medicii de gardă din camera de urgență. Atunci când se determină costul rezonabil admisibil al serviciilor CAH în regim ambulatoriu, secretarul ar recunoaște sumele pentru remunerarea și costurile aferente pentru medicii de gardă de la camera de urgență care nu sunt prezenți în incintă, nu furnizează altfel de servicii și nu sunt de gardă la niciun alt furnizor sau unitate. Secretarul ar trebui să definească sumele rezonabile de plată și sensul termenului „de gardă”. Dispoziția ar intra în vigoare pentru perioadele de raportare a costurilor care încep la 1 octombrie 2001 sau după această dată.

Tratarea serviciilor de ambulanță prestate de anumite spitale cu acces critic. Serviciile de ambulanță furnizate de un CAH sau furnizate de o entitate care este deținută și operată de un CAH ar fi plătite pe baza unui cost rezonabil dacă CAH sau entitatea este singurul furnizor sau prestator de servicii de ambulanță care se află pe o rază de 35 de mile de la CAH. Prevederea ar intra în vigoare pentru serviciile furnizate la sau după promulgare.

Studiu GAO privind anumite cerințe de eligibilitate pentru spitalele cu acces critic. Până în decembrie 2001, GAO ar trebui să efectueze un studiu privind cerințele de eligibilitate pentru CAH în ceea ce privește limitările privind durata medie a șederii și numărul de paturi, inclusiv o analiză a fezabilității de a avea o unitate distinctă ca parte a unui CAH și a efectului variațiilor sezoniere în cerințele de eligibilitate ale CAH. GAO ar trebui, de asemenea, să analizeze efectul variației sezoniere a admiterilor de pacienți în spitalele cu acces critic.

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (MMA)

La 8 decembrie 2003, președintele George W. Bush a promulgat legea P.L. 108-173, o legislație de referință care oferă beneficii pentru medicamente pe bază de prescripție medicală pentru aproximativ 40 de milioane de vârstnici și americani cu dizabilități începând cu 2006 și aproximativ 25 de miliarde de dolari în ajutor pentru spitale pe o perioadă de 10 ani. Secțiunea 405 conține prevederi importante pentru CAH care sporesc rambursarea, extind flexibilitatea în ceea ce privește numărul de paturi și asigură finanțarea continuă a subvențiilor din cadrul programului Medicare Rural Hospital Flexibility (FLEX).

Creșterea sumelor de plată
În conformitate cu legea anterioară, plata spitalelor cu acces critic (Critical Access Hospitals – CAH) pentru serviciile CAH pentru pacienți internați, CAH pentru pacienți ambulatoriali și pentru serviciile de asistență medicală calificată acoperite furnizate într-un CAH va fi plătită la 100% din costurile rezonabile. Începând cu 1 ianuarie 2004 sau după această dată, această dispoziție mărește suma de plată pentru CAH la 101% din costurile rezonabile.

Acoperirea costurilor pentru anumiți furnizori de gardă din camera de urgență
Legislația anterioară prevede că BIPA cere secretarului să includă costurile de remunerare (și costurile aferente) a medicilor de gardă din camera de urgență care nu sunt prezenți în incinta unui CAH, care nu furnizează în alt mod servicii și care nu sunt de gardă la un alt furnizor sau unitate, atunci când se determină costul rezonabil admisibil al serviciilor CAH în regim ambulatoriu. Pentru serviciile furnizate la 1 ianuarie 2005 sau după această dată, această dispoziție extinde plățile pentru serviciile de gardă la asistenții medicali, asistenții medicali și asistenții medicali specialiști.

Autorizarea plății interimare periodice (PIP)
Legea anterioară prevede că spitalele eligibile, centrele de asistență medicală calificată și ospiciile, care îndeplinesc anumite cerințe, primesc plăți interimare periodice Medicare (PIP) la fiecare 2 săptămâni și că un CAH nu este eligibil pentru plăți PIP. Pentru plățile care au fost efectuate la 1 iulie 2004 sau după această dată, această dispoziție autorizează plățile interimare periodice pentru serviciile CAH pentru pacienți internați și solicită secretarului să elaboreze metode alternative de sincronizare pentru PIP.

Condiția de aplicare a ajustării speciale a plăților pentru servicii profesionale
În conformitate cu legea anterioară, CAH-urile pot alege să fie plătite pentru serviciile lor CAH pentru pacienți ambulatoriali la o rată egală cu suma taxei de instalare plătită pe o bază de costuri rezonabile și la 115% din lista de taxe pentru servicii profesionale incluse altfel în cadrul serviciilor spitalicești cu acces critic pentru pacienți ambulatoriali – opțiunea de facturare „Metoda 2”. Această dispoziție interzice CMS să ceară ca toți medicii care prestează servicii într-un CAH să își cedeze drepturile de facturare către CAH ca o condiție pentru alegerea opțiunii de facturare „Metoda 2”. Pentru CAH-urile care au făcut o alegere înainte de 1 noiembrie 2003, dispoziția intră în vigoare pentru perioadele de raportare a costurilor care încep la 1 iulie 2001 sau după această dată. Pentru CAH-urile care au făcut o alegere după 1 noiembrie 2003, dispoziția intră în vigoare pentru perioadele de raportare a costurilor care încep la 1 iulie 2004 sau după această dată.

Revizuirea limitării numărului de paturi pentru spitale
Legea anterioară prevede că un CAH este o unitate cu servicii limitate care trebuie să furnizeze servicii de urgență 24 de ore din 24 și să opereze un număr limitat de paturi pentru pacienți internați în care șederile în spital nu pot depăși în medie 96 de ore. Un CAH este limitat la 15 paturi pentru îngrijiri acute, dar poate avea încă 10 paturi de tip „swing” care sunt configurate pentru un nivel de îngrijire de tip „skilled nursing facility”. În timp ce toate cele 25 de paturi dintr-un CAH pot fi folosite ca paturi oscilante, doar 15 din cele 25 de paturi oscilante pot fi folosite pentru îngrijiri acute la un moment dat. Această dispoziție va permite CAH-urilor să opereze până la 25 de paturi fie ca paturi de îngrijire acută, fie ca paturi oscilante și intră în vigoare la 1 ianuarie 2004, deși orice regulament de punere în aplicare se va aplica numai prospectiv.

Dispoziții referitoare la subvențiile FLEX
În temeiul legii anterioare, secretarul poate acorda subvenții în scopuri specifice statelor sau spitalelor rurale mici eligibile care solicită astfel de subvenții. Finanțarea pentru Programul de subvenții pentru flexibilitate pentru spitale rurale a fost de 25 de milioane de dolari în fiecare dintre anii fiscali 1998-2002. Autorizația de acordare a subvențiilor a expirat în anul fiscal 2002, dar această dispoziție reautorizează finanțarea existentă a subvențiilor FLEX pentru toate statele de 35.000.000 de dolari în fiecare dintre anii fiscali 2005 până în 2008, începând cu 1 octombrie 2004.

Autoritatea de a înființa unități de psihiatrie și de reabilitare cu părți distincte
În temeiul legii anterioare, paturile din unitățile de îngrijire medicală calificată cu părți distincte nu se iau în considerare pentru limita de paturi CAH. Paturile din unitățile de psihiatrie sau de reabilitare cu părți distincte operate de o entitate care dorește să devină un CAH contează pentru limita de paturi. Cu toate acestea, această dispoziție permite CAH-urilor să înființeze unități de psihiatrie și de reabilitare cu părți distincte și intră în vigoare pentru perioadele de raportare a costurilor care încep la 1 octombrie 2004 sau după această dată. Cu toate acestea, astfel de unități parțiale distincte trebuie să îndeplinească cerințele (inclusiv condițiile de participare) care s-ar aplica în cazul în care ar fi stabilite într-un spital de îngrijire acută. Paturile din aceste unități parțiale distincte sunt excluse din numărul de paturi. Serviciile furnizate în aceste unități parțiale distincte vor fi supuse sistemului de plată aplicabil pentru acele unități.

Autoritate de derogare
Pentru a fi desemnat spital cu acces critic, legea anterioară prevedea că o unitate trebuie să îndeplinească unul dintre următoarele criterii: (1) să fie situată într-un județ sau într-o unitate echivalentă a unei administrații locale dintr-o zonă rurală, (2) să fie situată la mai mult de 35 de mile cu mașina de un spital sau de o altă unitate sau (3) să fie certificată de stat ca fiind un furnizor necesar de servicii de îngrijire a sănătății pentru rezidenții din zonă. Începând cu 8 decembrie 2003, această dispoziție limitează statul să continue să certifice unitățile ca furnizori necesari pentru ca acestea să fie desemnate ca spitale cu acces critic până la 1 ianuarie 2006.

Medicare Improvements to Patients and Providers Act of 2008 (MIPPA)

Publicată în iulie 2008, MIPPA a inclus o serie de dispoziții pentru spitalele rurale, inclusiv două pentru spitalele cu acces critic.

Subvenții FLEX
Extinde și extinde programul FLEX pentru a oferi subvenții pentru servicii de sănătate mintală de către veterani și locuitorii din zonele rurale. De asemenea, oferă asistență spitalelor care trec la statutul de azil de bătrâni.

Servicii de laborator clinic
Permite CAH-urilor care deservesc zonele rurale să primească 101% din costurile rezonabile pentru serviciile de laborator clinic furnizate beneficiarilor Medicare, indiferent dacă proba de laborator a fost prelevată în spital sau în afara acestuia, într-o altă unitate administrată de CAH.

Legea privind redresarea și reinvestirea americană (ARA)

Legea privind redresarea prevede crearea unor programe federale de granturi și împrumuturi prin intermediul statelor pentru a da startul investițiilor în IT în domeniul sănătății pentru CAH-uri. Aceasta stabilește stimulente de plată pentru spitalele de îngrijire acută eligibile, inclusiv pentru spitalele cu acces critic. Aceste plăți pornesc de la actualul sistem de plată bazat pe costuri, care plătește CAH-urilor 101% din costurile permise de Medicare. În cadrul acestui stimulent, un CAH care este considerat utilizator semnificativ poate să amortizeze integral costurile EHR certificate începând cu anul fiscal 2011. Acest lucru permite CAH-urilor să încarce mai mulți ani de amortizare într-un singur an. Un spital este eligibil pentru stimulentele Medicare dacă demonstrează că este un „utilizator semnificativ de tehnologie EHR certificată”, ceea ce va fi stabilit de secretarul Departamentului de Sănătate și Servicii Umane.

Consolidated Appropriations Act of 2014

Modifică Legea națională privind locuințele pentru a prelungi până la 31 iulie 2016 scutirea care autorizează secretarul să ofere asigurări ipotecare spitalelor cu acces critic.

Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)

Cunoscută și sub numele de Affordable Care Act (Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile), legea include dispoziții unice pentru CAH-uri. Sec. 3001 Îndrumă secretarul să stabilească programe demonstrative de achiziții bazate pe valoare pentru: (1) serviciile spitalicești cu acces critic pentru pacienți internați; și (2) spitalele excluse din program din cauza numărului insuficient de măsuri și cazuri. Totuși, acesta a fost un mandat nefinanțat. În Sec. 3128, ACA permite ca un spital cu acces critic să continue să fie eligibil pentru a primi 101% din costurile rezonabile pentru furnizarea de servicii: (1) îngrijiri ambulatorii, indiferent de metoda de facturare eligibilă pe care o utilizează spitalul respectiv; și (2) servicii de ambulanță eligibile. În plus, Sec. 7101 extinde programul de reducere a medicamentelor 340B pentru a permite participarea în calitate de entitate acoperită a anumitor: (1) spitale pentru copii; (2) spitale de cancer independente; (3) spitale cu acces critic; (4) centre de referință rurale; și (5) spitale comunitare unice. De asemenea, extinde programul pentru a include medicamentele utilizate în legătură cu un serviciu pentru pacienți internați sau ambulatorii de către spitalele înscrise (în prezent, numai medicamentele pentru pacienți ambulatoriali sunt acoperite în cadrul programului). Cu toate acestea, extinderea pentru pacienții internați nu a fost pusă în aplicare. De asemenea, HITECH Act solicită secretarului să integreze raportarea privind măsurile de calitate cu cerințele de raportare pentru utilizarea semnificativă a dosarelor electronice de sănătate.

.