The influence of environmental factors on the generalisability of public health research evidence: physical activity as a worked example

Development of a framework for assessing inter-setting generalisability of evidence on physical activity determinants and interventions

Causal model for the interaction between environmental factors and research findings

Type 1 Evidence: Studii observaționale

Panelul din stânga al figurii 2 descrie relațiile dintre factorii de mediu și nivelurile de activitate fizică care au fost identificate în studiile de cercetare observaționale. Factorii de mediu pot exercita o influență reciprocă directă unii asupra altora, precum și interacțiunea în una sau mai multe căi cauzale care influențează direct nivelurile de activitate fizică. De exemplu, este probabil ca asocierile observate între densitatea rezidențială (EF1) și activitatea fizică să depindă de nivelurile de accesibilitate a transportului public (EF2) și de pragurile pentru densitatea rezidențială care sunt utilizate în multe țări pentru a declanșa introducerea de servicii de autobuz (EF3). Acești trei factori de mediu pot varia foarte mult de la un mediu la altul, dar și modurile în care aceștia se influențează reciproc pot varia. Densitatea rezidențială are o influență importantă asupra posibilității de a merge pe jos, care se poate aștepta să influențeze direct nivelurile de activitate fizică . Cu toate acestea, serviciile de transport cu autobuzul pot influența activitatea fizică prin modificarea percepției asupra posibilității de a merge pe jos (voi mai considera că 20 de minute până la casa prietenului meu sunt de mers pe jos dacă pot face acest lucru cu autobuzul în 5 minute?) sau printr-un alt mecanism, cum ar fi facilitarea accesului la facilitățile care anterior nu erau la îndemână. Astfel, asocierile observate între densitatea rezidențială și activitatea fizică din SUA (unde 18 locuințe pe hectar sunt suficiente pentru a justifica un serviciu local de autobuz), ar putea să nu fie consecvente într-un mediu în care acest prag este diferit (cum ar fi Marea Britanie, unde o densitate de 25 de locuințe pe hectar este considerată prea rară pentru a putea menține un serviciu de autobuz) .

Evidențe de tip 2: Intervenții de promovare a activității fizice prin informare, educație și comunicare

Panelul central prezintă situația studiilor privind intervențiile care încearcă să modifice comportamentul prin furnizarea de informații, educație sau comunicare. Din nou, factorii de mediu pot exercita o influență reciprocă directă unii asupra altora și pot interacționa în căi cauzale pentru a influența nivelurile de activitate fizică. De exemplu, nivelurile ridicate de criminalitate și vandalism (EF1) vor avea un efect negativ asupra calității estetice percepute a mediului (EF2) și asupra siguranței percepute a mediului (EF3). În plus, factorii de mediu pot interacționa cu căile cauzale prin care activitățile de informare, educație și comunicare fie realizează schimbări în ceea ce privește cunoștințele, atitudinile sau înclinațiile pentru activitatea fizică (CPA), fie căile prin care schimbările în aceste domenii se traduc în schimbări în activitatea fizică (CPB). Un exemplu al modului în care aceste căi pot influența efectul unei intervenții este oferit de Michael și Carlson, care au măsurat efectul moderator al factorilor de mediu asupra intervențiilor privind mersul pe jos bazate pe informații în Oregon, SUA, constatând că problemele percepute în cartier (bande, graffiti, infracțiuni violente, vandalism, spargeri, clădiri abandonate sau cu panouri, consum de alcool sau de droguri) par să suprime efectul intervenției, în timp ce măsurile de coeziune socială și capacitatea de mers pe jos a cartierului (caracteristici ale mediului fizic) nu au fost moderatori semnificativi ai efectului intervenției. Prin urmare, o evaluare a aceleiași intervenții, implementată într-un cadru cu configurații diferite ale acestor factori de mediu, poate produce un rezultat diferit.

Evidențe de tip 3: Intervenții de promovare a activității fizice prin modificarea factorilor de mediu

Panelul din dreapta prezintă studii de intervenții care acționează asupra factorilor de mediu. În acest caz, influența reciprocă directă a factorilor de mediu unii asupra altora poate constrânge sau spori capacitatea intervenției de a asigura schimbările dorite. De exemplu, efectul unei intervenții menite să creeze și să mențină medii în aer liber care să conțină echipamente de exerciții fizice funcționale (EF1) poate fi constrâns de nivelurile ridicate de criminalitate și vandalism dintr-o zonă (EF2) . În plus, alți factori de mediu (care nu sunt țintele primare ale intervenției), cum ar fi conectivitatea străzilor (EF3), pot influența atât capacitatea persoanelor de a avea acces la echipamentele de exerciții fizice furnizate, cât și nivelurile de criminalitate și vandalism din zonă. Prin urmare, rezultatul unei evaluări a aceleiași intervenții într-un cadru diferit poate fi diferit.

Studiile citate mai sus oferă informații despre baza de dovezi pentru căile cauzale propuse. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a genera dovezi care să susțină toate căile cauzale propuse în modelul nostru. Aceasta include investigarea a: (1) factorilor de mediu insuficient cercetați, enumerați în tabelul 1 (predominant factori sociali și culturali); (2) modurile în care factorii de mediu interacționează pentru a influența activitatea fizică; (3) modurile în care factorii de mediu se influențează reciproc, independent de activitatea fizică.

Framework for considering environmental factors in assessment of the generalisability of existing research evidence

După modelul cauzal al influențelor de mediu asupra determinanților și intervențiilor în domeniul activității fizice, sugerăm că sunt necesare trei considerații principale atunci când se generalizează dovezile generate într-o locație (locul A) într-o altă locație (locul B), indiferent dacă aceste dovezi se referă la studii observaționale, studii ale intervențiilor de efect. Cele trei domenii ale cadrului sunt;

1. Configurația factorilor de mediu în locurile A și B și diferențele dintre aceștia.

2. Căile cauzale reale sau teoretice prin care factorii de mediu își exercită efectul asupra AP în locul A și în locul B și diferențele dintre acestea.

3. Modalitățile prin care diferiți factori de mediu se influențează reciproc în locul A și în locul B și diferențele dintre acestea.

În cele ce urmează, prezentăm acum câteva modalități practice prin care aceste trei domenii pot fi luate în considerare în mod sistematic.

1. Configurația factorilor de mediu în locurile A și B și diferențele dintre aceștia.

Pentru a evalua configurația factorilor de mediu în locurile A și B și diferențele dintre aceștia, este mai întâi necesar să se decidă care dintre factorii de mediu enumerați în tabelul 1 sunt susceptibili de a influența activitatea fizică și/sau procesele de intervenție (dacă este cazul) în locurile A și/sau B. În al doilea rând, trebuie identificate sursele adecvate de informații despre acești factori de mediu. În unele cazuri, informațiile despre factorii de mediu din locul A pot fi disponibile din rapoartele publicate ale dovezilor care urmează să fie generalizate. În caz contrar, în primă instanță, sugerăm să se contacteze autorii acestor rapoarte, deoarece aceștia sunt probabil cei mai în măsură să furnizeze (sau să sugereze surse de) aceste informații. În mod alternativ, informațiile despre factorii de mediu în locul A pot fi căutate prin accesarea seturilor de date de rutină, acolo unde sunt disponibile.

Cummins et al. au oferit o prezentare generală a tipurilor de date de rutină adecvate care pot fi disponibile și a modurilor în care acestea pot fi accesate și operaționalizate. Aici, vom oferi o prezentare generală a modului în care unii dintre factorii enumerați în tabelul 1 pot fi evidențiați din datele de rutină. Următoarele exemple sunt din Anglia și Țara Galilor, dar date similare sunt disponibile în multe alte țări, iar metodele pe care le descriem pot fi aplicate în majoritatea țărilor. În Anglia și Țara Galilor, seturile de date disponibile în mod curent le includ pe cele furnizate de Office for National Statistics , precum și gama largă de date disponibile public din diverse surse, accesibile prin intermediul site-ului web al depozitului unic de date guvernamentale . Aceste surse furnizează date la nivel local (zone de recensământ de tip „census lower/middle super output areas”) și la nivelul autorităților locale cu privire la o gamă largă de factori socioeconomici, precum și la factorii de mediu, inclusiv traficul, accesibilitatea transportului public, siguranța traficului, poluarea atmosferică și fonică, gradul de colinare. Informații referitoare la rețelele de drumuri și poteci și la gradul de relief sunt disponibile de la agenția națională de cartografiere a Marii Britanii, Ordnance Survey, iar informații despre pistele pentru bicicliști de la organizația caritabilă britanică Sustrans . Măsuri cum ar fi conectivitatea străzilor nu sunt la fel de ușor disponibile, dar pot fi obținuți indicatori simpli de conectivitate prin numărarea numărului de străzi și intersecții de străzi și prin utilizarea uneia dintre cele câteva metode de calcul al unui indice de conectivitate . Resursele pentru activitatea fizică pot fi identificate cu ajutorul bazei de date „Active Living Database” a Sport England . În mod similar, statisticile de sănătate relevante, specifice la nivel local din aceste surse, cum ar fi ratele de obezitate, măsurile privind alimentația sănătoasă și ratele de activitate fizică, pot ajuta la evaluarea măsurii în care nevoile persoanelor din locul A și locul B diferă .

Dincolo de seturile de date de rutină, există o gamă de instrumente de evaluare cantitativă solide disponibile care pot fi utilizate pentru a evalua facilitățile care facilitează mersul pe jos, inclusiv prezența și calitatea trotuarelor. O selecție (deși cea mai mare parte concepute în legătură cu cartierele din SUA) poate fi găsită pe site-ul Active Living Research . În plus, consultarea „experților locali” este probabil să fie valoroasă pentru a culege informații despre factorii sociali și culturali enumerați în tabelul 1, în cazul în care nu sunt disponibile seturi de date de rutină.

După ce au fost adunate informații despre configurația factorilor de mediu în locul A și locul B, un prim pas este de a judeca care factori de mediu prezintă diferențe potențial semnificative între seturi, în lumina unei baze de dovezi mai largi. În continuare, este necesar să se evalueze dacă aceste diferențe sunt susceptibile de a influența generalizabilitatea. Acest lucru poate fi abordat prin luarea în considerare a modului în care fiecare factor de mediu care prezintă diferențe inter-setting potențial semnificative ar putea influența direct activitatea fizică sau procesele de intervenție (dacă este cazul). Apoi, fiecare factor de mediu poate fi evaluat în funcție de gradul de influență probabilă pe care îl are asupra generalizabilității, pentru a informa o apreciere globală. În tabelul 2 prezentăm un exemplu de modul în care acest lucru ar putea fi realizat. Acesta are rol de ilustrare și nu este propus ca un cadru rigid. Este posibil ca fiecare caz să fie diferit, iar metodele vor trebui să fie adaptate. De exemplu, ar putea fi oportună ponderarea diferențiată a evaluărilor unor factori de mediu dacă unii sunt considerați deosebit de importanți în momentul formulării aprecierii globale.

2. Căile cauzale reale sau teoretice prin care factorii de mediu își exercită efectul asupra AP în locul A și în locul B și diferențele dintre acestea.

Înțelegerea noastră actuală a căilor cauzale prin care factorii de mediu își exercită efectul asupra activității fizice se bazează în mare parte pe narațiuni de bun simț, mai degrabă decât pe dovezi. Dezvoltarea și evidențierea modelelor care conceptualizează aceste căi cauzale a fost recent identificată ca o prioritate de către un grup de lucru format din cercetători de frunte . Aceștia sugerează că lipsa modelelor ar putea fi o barieră cheie în calea progresului pentru a produce dovezi solide privind asocierile dintre factorii de mediu și activitatea fizică, precum și privind eficacitatea intervențiilor bazate pe mediu pentru creșterea nivelului de activitate fizică. Propunem, de asemenea, că acest deficit este, de asemenea, o provocare cheie în evaluarea generalizării între seturi a unor astfel de dovezi.

În diagramele prezentate în Figura 2 și în exemplele folosite pentru a le ilustra, am sugerat moduri în care factorii de mediu pot interacționa între ei și/sau cu intervențiile bazate pe mediu și cele bazate pe informații, educație și comunicare pentru a-și exercita influența asupra activității fizice. Pentru a face inferențe cu privire la generalizabilitatea celor trei tipuri de dovezi pe care le descriem, este necesar să formulăm judecăți a priori cu privire la căile cauzale prin care factorii de mediu își exercită efectul asupra activității fizice în locurile A și B. Pentru a face acest lucru, putem începe prin a analiza dacă orice căi sau modele cauzale care sunt descrise sau presupuse a explica dovezile raportate din locul A sunt susceptibile de a fi aplicabile și în locul B. Pe măsură ce evaluările de proces și calitative sunt din ce în ce mai mult încurajate alături de studiile cantitative descriptive și experimentale, astfel de căi și modele sunt susceptibile de a deveni din ce în ce mai frecvente în literatura de evaluare a intervențiilor. În mod similar, putem lua în considerare orice căi sau modele cauzale care sunt descrise în literatura de specialitate mai largă pentru a explica constatări similare și dacă acestea sunt susceptibile de a fi aplicabile în locurile A și B. În plus, putem enumera factorii de mediu din tabelul 1 care sunt relevanți pentru locul A și locul B și putem utiliza aceste liste pentru a dezvolta propriile noastre ipoteze cu privire la căile ocazionale probabile prin care factorii de mediu influențează activitatea fizică în fiecare loc și la diferențele probabile dintre aceste căi. În cazul intervențiilor bazate pe mediu și al intervențiilor bazate pe informare, educație și comunicare, se poate dezvolta un model suplimentar al proceselor prin care se crede că acționează intervențiile. Acesta poate fi utilizat pentru a face aprecieri cu privire la modul în care factorii de mediu ar putea interacționa cu aceste procese în mod diferit în locul A și în locul B. În plus, ar putea fi posibil să se efectueze studii calitative primare în locul A și în locul B pentru a sprijini persoanele cu cunoștințe de specialitate despre locurile A și B (în special rezidenții) sau cu cunoștințe de specialitate despre procesele implicate în intervenții pentru a articula căile cauzale noționale.

3. Modurile în care diferiți factori de mediu se influențează reciproc în locul A și în locul B și diferențele dintre aceștia.

Se recunoaște pe scară largă că factorii de mediu vor interacționa unii cu alții pentru a exercita un efect asupra activității fizice . Cu toate acestea, în ciuda numeroaselor studii observaționale care raportează asocieri între diverse combinații de factori de mediu și activitatea fizică, modurile în care factorii de mediu se influențează reciproc (independent de orice efect asupra activității fizice) au fost rareori teoretizate, investigate sau raportate. Am propus, dând exemple, că aceste interacțiuni și influențe pot fi diferite de la un loc la altul. În acest caz, este posibil ca asocierile dintre factorii de mediu și activitatea fizică raportate în locul A să nu poată fi generalizate în locul B. Evaluarea modului în care factorii de mediu se influențează reciproc în locul A și în locul B ar putea implica, din nou, întocmirea unor liste de factori de mediu relevanți în fiecare loc și consultarea experților locali pentru a propune ce factori se vor influența reciproc, în ce mod și în ce combinații. În acest caz, interacțiunile dintre factorii de mediu independenți de activitatea fizică sunt importante, ceea ce înseamnă că implicarea experților din diverse discipline, cum ar fi sociologia, geografia, planificarea urbană și transporturile, ar putea fi utilă. În mod similar, aplicarea conceptelor din aceste discipline poate ilumina modurile în care factorii de mediu își exercită influența unii asupra altora, independent de activitatea fizică. De exemplu, teoria sociologică a „ferestrelor sparte” descrie modul în care calitatea estetică a mediului, nivelurile de criminalitate și siguranța percepută se influențează reciproc.

.