THIAMINE ADMINISTRATION IN ALCOHOL-DEPENDENT PATIENTS

(Received 28 August 2004; first review notified 12 September 2004; in revised form 28 September 2004; acceptată 7 octombrie 2004)

Thiamina (vitamina B1) este o vitamină hidrosolubilă care este implicată în metabolismul glucozei și al lipidelor, precum și în producerea de neurotransmițători derivați din glucoză (vezi Cook et al., 1998). Deficitul său duce la o varietate de simptome și semne neurologice și cardiovasculare. Simptomele timpurii pot include oboseală, slăbiciune și tulburări emoționale, în timp ce deficiența graduală prelungită poate duce la o formă de polinevrită (cunoscută sub numele de beriberi uscat), insuficiență cardiacă sau edem periferic (beriberi umed) (Thomson, 2000).

Deficiența severă de tiamină (TD) poate duce la apariția encefalopatiei Wernicke (WE). Semnele clasice ale WE sunt tulburări de motilitate oculară (nistagmus, oftalmoplegie), ataxie și modificări mentale (confuzie, somnolență, obtuzitate, tulburarea conștienței, precoma și comă), deși sunt frecvente episoadele minore de encefalopatii „subclinice” (Reuler et al., 1985). Un tratament adecvat poate corecta cele mai multe dintre aceste anomalii; în schimb, lipsa unui diagnostic de WE poate avea consecințe grave (Reuler et al., 1985). Atunci când pacienții cu WE au fost tratați în mod necorespunzător cu doze mici de tiamină, ratele de mortalitate au fost în medie de ∼20%, iar psihoza lui Korsakoff (KP) s-a dezvoltat la ∼85% dintre supraviețuitori (Thomson et al., 2002).

KP se caracterizează prin amnezie anterogradă și retrogradă, dezorientare, reamintire slabă și afectarea memoriei recente cuplate cu confabulare: aproximativ 25% dintre pacienții care sunt afectați de KP necesită instituționalizare pe termen lung (Reuler et al., 1985). Din cauza relației strânse dintre WE și KP, aceste două tulburări sunt de obicei denumite sindromul Wernicke-Korsakoff (WKS) și considerate ca o singură boală (Thomson, 2000).

Alcoholismul este cea mai frecventă cauză de TD în țările occidentale, iar prevalența WKS este de 8-10 ori mai mare la alcoolici decât în populația generală (12,5 și respectiv 0,8%) (Reuler et al., 1985). WKS este o urgență clinică care necesită administrarea rapidă de doze mari de tiamină; cu toate acestea, nu au fost furnizate orientări clare în ceea ce privește doza necesară și durata tratamentului la pacienții alcoolici (Day et al., 2004). Prezenta scrisoare este menită să ofere un element de discuție cu privire la doza de tiamină, calea de administrare și durata tratamentului la alcoolici.

Necesarul zilnic de tiamină este de ∼1,5 mg; în caz de deprivare, TD apare în 2-3 săptămâni (Thomson, 2000). La subiecții normali, absorbția tiaminei nu depășește 4,5 mg chiar și atunci când se administrează pe cale orală doze mari de tiamină (Thomson, 2000). La alcoolici, absorbția orală a tiaminei este extrem de variabilă, unii pacienți prezentând o absorbție mică sau chiar nulă (Thomson, 2000). Aproximativ 80% dintre alcoolici dezvoltă TD ca o consecință probabilă a unui aport nutrițional inadecvat, a unei absorbții reduse și a unei utilizări deficitare a tiaminei (Singleton și Martin, 2001). La alcoolicii malnutriți, absorbția maximă de tiamină după o singură doză orală este de numai 0,8 mg sau mai puțin atunci când alcoolul a fost consumat cu puțin timp înainte (Cook și colab., 1998).

Administrarea parenterală de tiamină este considerată în unanimitate calea de alegere pentru a reface cât mai rapid posibil rezervele de tiamină (Reuler și colab., 1985). Cu toate acestea, se pare că medicii prescriu rareori administrarea parenterală de tiamină. Ca exemplu, un studiu retrospectiv recent a constatat că doar o cincime dintre pacienții spitalizați pentru traumatisme craniene și care prezentau risc de TD au primit tiamină (Ferguson et al., 2000). Dintre aceștia din urmă, 75% au primit tiamină pe cale orală pentru o perioadă scurtă și în doze mici. Medicii tind să fie îngrijorați de posibilele reacții adverse, cum ar fi anafilaxia, dispneea/bronhospasm și erupția cutanată/roșeața (Cook et al., 1998) în urma administrării parenterale. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că aceste reacții s-au dovedit a fi de 10-100 de ori mai puțin frecvente decât cele secundare administrării de penicilină (Cook et al., 1998). Mai mult, o perfuzie lentă de tiamină (adică pe o perioadă de 30 de minute) pare să reducă posibila apariție a reacțiilor adverse (Thomson și colab., 2002).

Câteva lucrări recente ale lui Cook, Thomson și colaboratorii (Cook și Thomson, 1997, Thomson și Cook, 1997, Cook și colab, 1998, Hope et al., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson et al., 2002) descriu în detaliu atât profilaxia, cât și regimul de tratament al WKS în ceea ce privește doza de tiamină și durata tratamentului. În mod specific, tratamentul profilactic pentru pacienții cu risc constă în administrarea intramusculară a 250 mg de tiamină (plus alte vitamine B și acid ascorbic), o dată pe zi, timp de 3-5 zile consecutive. Cazurile de WE stabilit trebuie tratate empiric cu minimum 500 mg tiamină (plus alte vitamine B și acid ascorbic), i.v. sau i.m., de trei ori pe zi, timp de cel puțin 2 zile. La pacienții cu ataxie, polinevrită, confuzie sau tulburări de memorie, tratamentul trebuie continuat până când se înregistrează o ameliorare clinică.

Conformitatea cu sugestiile de mai sus necesită preparate farmaceutice adecvate. În Italia, conținutul de tiamină în preparatele parenterale disponibile în prezent variază între 2 și 100 mg pe fiolă. În conformitate cu indicațiile menționate mai sus pentru tratamentul WKS, un pacient italian ar trebui să primească, cel puțin, numărul improbabil de 15 fiole pe zi.

Este foarte previzibil că lipsa unui preparat adecvat, împreună cu lipsa unor orientări clare privind dozajul și durata tratamentului, va continua să ducă la prescrierea unei cantități de tiamină care nu coincide cu cele considerate a fi eficiente.

.