Tratamentul carcinomului folicular tiroidian | Cirugía Española (English Edition)

Introducere

Carcinomul diferențiat este cea mai frecventă tumoră tiroidiană, iar în majoritatea cazurilor este asociat cu un prognostic favorabil.1 Denumirea de carcinom diferențiat acoperă două tipuri de tumori cu patogeneză, biologie și comportament clinic foarte diferite. Tendința actuală este de a le considera ca fiind entități diferite. Aceste două tumori sunt carcinomul papilar (PC) și carcinomul folicular (CF), care, deși similare, au prognosticuri diferite. Astfel, FC este mai vascularizat și prezintă, de obicei, o rată mai mare de invazie vasculară și agresivitate clinică.1

Incidența FC este strâns legată de deficitul de iod, fiind în scădere datorită suplimentării cu iod.1,2 Deși există variații majore între populații, se estimează că incidența sa se situează la 1-2 cazuri la fiecare 100000 de femei/an, și în jur de 0,4-0,5 cazuri la fiecare 100000 de bărbați/an. Această raritate a făcut ca, de obicei, să fie analizat împreună cu PC, împiedicând cunoașterea adevăratei naturi a celui dintâi.1 Astfel, majoritatea studiilor care analizează utilitatea anumitor teste de diagnostic, eficacitatea terapeutică a diferitelor tratamente și care sunt factorii de prognostic cei mai semnificativi pentru carcinomul diferențiat, întrucât seriile includ mai mult PC decât CF, rezultatele lor sunt mai predictive și mai utile pentru PC decât pentru CF.3 Puține studii conțin un număr suficient de cazuri de CF pentru a permite studierea independentă a acestuia, iar rezultatele acestor studii nu sunt consecvente.3-5

Tratamentul CF depinde în prezent de extensia tumorii. Astfel, pacienții cu o extensie mai mare sau cu un risc mai mare de recidivă sunt tratați mai agresiv și monitorizați mai atent. Cu toate acestea, în cazul tumorilor localizate cu risc scăzut, un tratament mai conservator este la fel de eficient.1 În plus, trebuie luate în considerare diferitele subtipuri de CF, deoarece acestea influențează în mod direct prognosticul pacienților (Tabelul 1).

Multe controverse în jurul diagnosticului, tratamentul și evoluția FC. Această revizuire își propune să analizeze stadiul actual al diferitelor opțiuni terapeutice pentru CF și să determine care este cel mai bun tratament medical și chirurgical pentru acest grup de pacienți, pe baza dovezilor științifice.

În acest scop au fost efectuate două căutări bibliografice. Pe de o parte, publicațiile științifice indexate în diferite baze de date (Pubmed, Embase și Conchrane Library) și, pe de altă parte, ghidurile și documentele de consens ale diferitelor societăți științifice spaniole, europene și americane privind tratamentul FC.

Controverse în tratamentul chirurgical al carcinomului folicularUtilitatea markerilor citologici moleculari în diagnosticul preoperator și în planificarea chirurgicală

Aspirația cu ac fin (FNA) este în prezent standardul de aur pentru diagnosticul diferențial între un nodul benign și cancerul tiroidian, iar sensibilitatea sa depinde în mare măsură de experiența citologului.1,6 Cu toate acestea, principala problemă a acestei tehnici este lipsa sa de sensibilitate în evaluarea neoplaziei foliculare, deoarece nu poate face distincția între leziunile benigne (adenom folicular) și entitățile maligne (carcinom folicular tiroidian și varianta foliculară a carcinomului papilar),1,7 având în vedere că nu mai este posibilă diagnosticarea invaziei vasculare sau capsulare.1,8 Pentru a îmbunătăți sensibilitatea diagnosticului FNA în neoplazia foliculară, se analizează tehnici de diagnostic imunohistochimic și molecular. Astfel, s-a afirmat că mai multe molecule sunt implicate în procesul carcinogen și au fost propuse ca markeri de malignitate tiroidiană pentru a crește precizia diagnostică a FNA. Printre acestea se numără telomeraza, tiroperoxidaza, keratan-sulfatul, grupul de proteine de mare mobilitate I (Y) (HMGI), antigenul mezotelial de suprafață celulară HBME-1, tiroperoxizii, citokeratina 19 și galectina-3 (GAL3).9,10 Se analizează, de asemenea, mai multe expresii genetice și a fost detectată expresia a peste 100 de gene.11 Trebuie subliniat faptul că fuziunea dintre oncogenele PAX8/receptorul proliferator-gamma-peroxidază (PPARγ) a fost identificată în aproximativ 25%-50% din FC, cu o translocație între regiunile 3p25 și 2q13.

Deși progresele se produc foarte rapid, rezultatele privind utilitatea diferiților markeri de malignitate propuși sunt adesea în dezacord.12-15 Unele studii au arătat că, în comparație cu utilizarea markerilor în mod izolat, o combinație secvențială a doi markeri este mai utilă. Combinația dintre GAL3 și HBME-1, sau GAL3 și citokeratina 19 în cazul leziunilor oncocitice îmbunătățește, prin urmare, sensibilitatea diagnostică a FNA.12,14 În prezent, markerii citologici nu sunt utilizați pe scară largă.

În cele din urmă, deși analiza mutației BRAF (V600E) s-a dovedit a fi utilă în selectarea nodulilor cu citologie nedeterminată (AUS/FLUS), aceasta este foarte specifică pentru PC și nu pentru FC, astfel încât nu este utilă pentru diagnosticul FC.16-19 Cu toate acestea, mutația RAS poate fi importantă în identificarea variantei foliculare a PC și chiar a FC, deși sunt necesare mai multe studii pentru a confirma aceste rezultate preliminare.20,21

Care este cea mai bună intervenție chirurgicală inițială pentru carcinomul folicular?

Principala problemă care tinde să apară atunci când se ia în considerare intervenția chirurgicală pentru FC este aceea că operația este de obicei indicată de diagnosticul de neoplazie foliculară, dar fără a ști că este vorba de un carcinom. Acest lucru înseamnă că diagnosticul definitiv de CF are loc, de obicei, după ce pacientul a fost operat. Din această cauză, avem un pacient diagnosticat cu FC care, de obicei, a fost deja supus unei hemitiroidectomii. În prezent există un consens și este acceptat faptul că hemitiroidectomia este operația corectă doar în 2 cazuri: (1) microcarcinom (tumoră

cm) care este unifocală, fără invazie vasculară sau expunere anterioară la radiații și (2) FC minim invazivă mai mică de 3-4cm fără invazie vasculară.2,22

În celelalte cazuri, majoritatea studiilor indică faptul că lobectomia este un factor independent care afectează recidiva tumorală, astfel încât se recomandă ca tiroidectomia să fie completată dacă nu a fost completă în prima operație.23 Cu toate acestea, în funcție de dimensiunea tiroidei rămase, atunci când riscul de persistență a bolii este scăzut, și o opțiune eficientă pentru completarea tiroidectomiei este ablația cu iod radioactiv.24 În cazurile în care a fost lăsat un lob întreg, nu se recomandă 131I, din cauza eficacității sale scăzute în aceste cazuri. În plus, finalizarea tiroidectomiei are rate scăzute de complicații atunci când este efectuată de chirurgi cu experiență, facilitând ablația post-chirurgicală cu 131I și permițând o urmărire mai adecvată.25 Unii autori acceptă tiroidectomia aproape totală sau tehnica lui Dunhill, deși acest lucru ridică problema că rămășița tiroidiană va îngreuna evaluarea eventualelor recidive la nivel cervical și ablația cu 131I.1,2

Cât timp trebuie să treacă între prima intervenție chirurgicală și tiroidectomia completă este o problemă controversată. Deși nu există un consens, Glockzin și colab.,26 într-o serie de 128 de carcinoame tiroidiene reoperate pentru a completa tiroidectomia, afirmă că există mai puțină morbiditate atunci când au trecut cel puțin 3 luni de la prima intervenție chirurgicală.

Utilitatea biopsiei intraoperatorii

Datorită faptului că majoritatea pacienților cu CF sunt operați cu diagnosticul de neoplazie foliculară,2,27 biopsia intraoperatorie (IOB) are rolul de a decide procedura chirurgicală definitivă în timpul primei operații, evitând necesitatea unei a doua operații, precum și o intervenție chirurgicală inutil de agresivă.4 Cu toate acestea, deși unii autori au descris utilitatea acesteia,28 majoritatea arată că nu este o tehnică eficientă din punct de vedere al costurilor pentru diagnosticul FC.29,30 Astfel, Hamburger și Hamburger31 afirmă că doar 3 din 359 de IOB (0,8%) au contribuit la decizia privind tratamentul chirurgical, în timp ce Shaha et al.32 arată limitări similare. De asemenea, trebuie spus că există probleme de reproductibilitate a rezultatelor din cauza diferențelor de interpretare între observatori și a aceluiași observator în diagnosticul histopatologic.33 Deși nu este acceptată de majoritatea patologilor, s-a spus că IOB are și dezavantajul deteriorării specimenului chirurgical rezecat din cauza congelării, ceea ce poate afecta studiul său ulterior în parafină.

Acum nu există studii prospective randomizate (singurul care există indică un nivel scăzut de utilitate29), tendința este de a nu mai utiliza IOB de rutină pentru neoplaziile foliculare (Bethesda III și IV).34 Unii autori afirmă că IOB ar trebui să fie rezervată pentru cazurile în care explorarea chirurgicală dă naștere la suspiciunea unui carcinom.29,30,34 În cele din urmă, trebuie subliniat faptul că, deși unele grupuri nu au găsit niciun fals pozitiv, au detectat un procent ridicat de falsuri negative, astfel încât continuă să recomande IOB, deoarece previne o operație repetată la un grup de pacienți.

Lipsa de sensibilitate a IOB în neoplaziile foliculare tiroidiene ar putea fi teoretic îmbunătățită prin utilizarea tehnicilor moleculare (vezi Introducere), deși ar fi necesare studii pentru a confirma acest lucru.

Tipul de disecție ganglionară care trebuie utilizat

Spre deosebire de PC, FC are de obicei o tendință mai mică de a se răspândi în sistemul limfatic. Astfel, îndepărtarea ganglionilor, fie înainte, fie în timpul operației, este indicată dacă se suspectează implicarea limfatică.35 Beneficiile disecției centrale profilactice sunt discutabile, deoarece nu există dovezi că aceasta îmbunătățește ratele de recidivă sau de mortalitate și crește morbiditatea postoperatorie.1,2 Cu toate acestea, permite o mai mare precizie în stadializarea bolii.

Cea mai potrivită intervenție chirurgicală pentru carcinoamele minim invazive

Deși tiroidectomia totală este recomandată în CF, carcinomul minim invaziv este cel mai puțin agresiv CF și poate fi tratat prin hemitiroidectomie.5,36 Deși nu există un consens în ceea ce privește dimensiunea, în cazurile în care atinge o dimensiune mai mare de 3-4 cm se recomandă ca tiroidectomia să fie completată pe partea contralaterală (tabelul 2).

Cele mai recente clasificări iau în considerare nu numai dacă FC sunt minim sau larg invazive, ci iau în considerare și angioinvazia. Astfel, FC minim invazive sunt clasificate în tipuri cu și fără angioinvazie (tabelul 1). Acest lucru este important deoarece tipurile angioinvazive au un prognostic mai slab și necesită un tratament mai agresiv.37

Variante mai agresive ale carcinomului folicular

Carcinomul cu celule Hürthle sau oncocitar are o rată mai mare de multicentricitate și diseminare metastatică, mai ales în ganglionii limfatici cervicali (25% din cazuri), deși se răspândește și în alte organe. Având în vedere această prezență mai mare a afectării ganglionilor limfatici și faptul că aceste tumori absorb puțin iod (astfel încât ablația cu iod radioactiv este mai puțin eficientă), chirurgia limfatică este recomandarea clasică, așa cum se realizează în PC, recomandându-se disecția centrală ipsilaterală.

Nu există însă un consens și, în ciuda descrierii unui risc mai mare, unele instituții, cum ar fi College of American Pathologists, afirmă că comportamentul biologic al carcinomului Hürthle depinde mai mult de mărimea și extensia tumorii decât de histologia acesteia. Prin urmare, acestea îl consideră ca fiind o variantă a FC cu un prognostic similar și consideră că ar trebui tratat în același mod ca și stadiul echivalent al FC fără celule Hürthle.38,39

Tipul insular sau slab diferențiat este de obicei localizat în sinusul unui gușă multinodular. Se caracterizează printr-o morfologie și un comportament intermediar între carcinomul diferențiat și carcinomul anaplasic. Profilul clinic corespunde femeilor cu vârsta de peste 50 de ani care prezintă o creștere rapidă a unei leziuni tiroidiene preexistente. Se caracterizează printr-o putere metastatică ridicată și o rată mare de recidivă, în timp ce metastazele la nivelul ganglionilor limfatici, al plămânilor și al oaselor sunt adesea constatate la diagnostic. Majoritatea pacienților mor în primii 3 ani de la diagnosticare. Prognosticul depinde de clasificarea TNM inițială, dacă intervenția chirurgicală a fost completă și dacă a răspuns la tratamentul cu iod radioactiv.40

În ultimul rând, varianta cu celule clare este mai agresivă, deși este, de asemenea, rară. Carcinom folicular cu celule clare cu modificări metaplastice și o formare mitocondrială de vezicule intracitoplasmatice, acumulare de glicogen și grăsime și depozite de tiroglobulină. Majoritatea tumorilor primitive cu celule clare se prezintă histologic ca fiind microfoliculară sau trabeculară.

În toate aceste variante mai agresive tratamentul chirurgical trebuie să fie, de asemenea, mai agresiv.

Cea mai potrivită intervenție chirurgicală pentru carcinomul local avansat

Invazia structurii cervicale este rară, dar crește posibilitatea apariției complicațiilor care compromit viața pacientului și limitează utilitatea terapiilor nechirurgicale. Din această cauză, în absența bolii diseminate necontrolate, trebuie evaluată posibilitatea rezecției chirurgicale.41 Indicația intervenției chirurgicale depinde nu numai de rezecabilitatea locală, ci și de starea individuală a pacientului. În funcție de extinderea invaziei, tehnica utilizată poate varia de la o simplă rezecție traheală până la o rezecție laringotraheală sau esofagiană complexă.4

Deși nu există un consens în ceea ce privește intervenția chirurgicală optimă pentru carcinomul cu invazie laringotraheală, se recomandă în general o rezecție agresivă pentru a reduce morbiditatea și a menține integritatea căilor respiratorii.41 Boala macroscopică reziduală are un efect nefavorabil asupra evoluției, mai ales la pacienții tineri.

Ce opțiune chirurgicală este cea mai bună pentru metastazele la distanță

Cea mai bună opțiune terapeutică pentru metastazele la distanță ale CF este rezecția, ori de câte ori este accesibilă.42,43 Acest tratament trebuie completat sau, uneori, tratat doar cu 131I, ori de câte ori acestea sunt iodo-absorbante. În celelalte cazuri și în cazurile refractare la tratamentul cu 131I, cea mai bună opțiune terapeutică este radioterapia locală.42,43 Ca regulă generală, acești pacienți au nevoie de o abordare terapeutică multidisciplinară, deoarece, de obicei, necesită rezecție chirurgicală, ablație cu 131I, radioterapie și, uneori, chimioterapie pentru controlul sau ameliorarea simptomelor.42,44

Controverse în ablația țesutului tiroidian rezidual post-chirurgical cu iod radioactivCând ar trebui indicată ablația cu iod radioactiv?

Ablația cu 131I face posibilă distrugerea resturilor tiroidiene care pot rămâne în patul tiroidian, reducând recidivele și facilitând monitorizarea tireoglobulinei.24,45,46

Utilizarea sistematică a 131I este acceptată în acele cazuri de FC cu boală persistentă, invazie vasculară și factori care conduc la un prognostic slab, deoarece reduce rata recidivelor. Cu toate acestea, în microcarcinoamele unifocale și în carcinoamele minim invazive non-angioinvazive nu s-a dovedit a avea niciun beneficiu, astfel încât ablația nu este recomandată în aceste cazuri. În alte cazuri care nu au un prognostic nefavorabil, dar care nu sunt nici microcarcinoame unifocale și nici minim invazive, nu există un consens cu privire la utilitatea sa, deoarece beneficiile sale sunt controversate.

Care este cea mai eficientă doză de 131I?

Doza de 131I care trebuie utilizată poate varia în funcție de mai mulți factori. Pentru a utiliza doze mici de 131I, de la 30 la 50mCi, este fundamental ca orice rest să fie mic sau inexistent, evaluat prin gammagrafie corporală totală și folosind 2-3mCi 131I.47 Doza de 30mCi a devenit destul de populară, deoarece era o modalitate de a evita spitalizarea. Deși nu este cazul în toate țările, în prezent este posibil să se efectueze ablația cu 131I în regim ambulatoriu, cu o doză de până la 60mCi, având în vedere că cei care se află în apropierea pacientului sunt expuși la o cantitate minimă de radiații.

Este important să se selecteze doza corectă, deoarece mai mulți autori afirmă că ratele de succes ale ablației cresc odată cu doza de 131I, deși unii dintre ei consideră că diferențele dintre doze sunt minime.24,47 Astfel, într-un studiu randomizat, Johansen K et al.48 arată că indicele de ablație cu 30mCi se situează la 81%, față de 84% cu 100mCi. Cu toate acestea, un alt studiu randomizat49 arată că, cu 30mCi, indicele de ablație completă este de 63%, cu 50mCi este de 78%, cu 90mCi este de 74% și cu 155mCi este de 77%. Recent, Schlumberger și colab.50 , într-un studiu randomizat de fază 3, au arătat că, la pacienții cu risc scăzut, tratamentul cu o doză mică de 131I (30mCi) este eficient. De asemenea, studiul clinic realizat de Mallick et al.51 arată că doza de 30mCi poate fi la fel de eficientă ca o doză de 100mCi (85% față de 88,9% de ablație completă, respectiv).

Care este impactul terapeutic al ablației cu 131I?

Există multe discrepanțe în ceea ce privește rezultatele ablației cu 131I, deși majoritatea autorilor menționează rate mai mici de recidivă și mortalitate după aceea. Un alt factor care poate justifica aceste diferențe este extensia tiroidectomiei efectuate, aceasta nefiind omogenă în toate cazurile.1,2

Există suficiente dovezi științifice care indică faptul că, în cazul tumorilor cu risc ridicat, recidiva carcinomului, recidiva la distanță și decesele datorate cancerului sunt semnificativ mai mici după ablația cu 131I radioiod decât în cazul L-T4 sau doar cu tratament medical.1,2

Utilitatea altor tratamenteEste util tratamentul cu hormoni tiroidieni pentru a obține supresia TSH?

Obiectivul teoretic al terapiei de supresie a TSH cu l-T4 este de a inhiba creșterea, care necesită TSH, a țesutului tiroidian care poate rămâne în urma tratamentului inițial. Unii autori afirmă că ratele de recidivă scad odată cu tratamentul cu l-tiroxină,52 deși nivelul optim de TSH necesar este încă necunoscut. Inițial, doza de l-T4 ar trebui să fie suficientă pentru a reduce nivelurile de TSH la ≤0,1mU/l, deoarece nu există dovezi că suprimarea TSH sub acest nivel îmbunătățește rezultatele.

Studiul retrospectiv al lui Pujol et al.53 arată că supraviețuirea fără boală crește atunci când TSH este suprimată în mod constant (TSH

U/ml), în timp ce gradul de suprimare a TSH este un factor predictiv independent al recidivei. Cu toate acestea, un studiu prospectiv cu 617 pacienți din cadrul National thyroid cancer treatment cooperative study a constatat că stadiul bolii, vârsta pacientului și tratamentul cu 131I au fost toți factori predictivi independenți de progresie a bolii, în timp ce acest lucru nu a fost valabil pentru gradul de supresie a TSH54.

Toate acestea sunt importante, deoarece suprimarea TSH până la niveluri nedetectabile (tirotoxicoză subclinică) nu este inofensivă, iar pe termen lung poate avea efecte secundare la nivel cardiac și osos.55 Astfel, concentrațiile scăzute de TSH în ser la persoanele cu vârsta de 60 de ani sau mai mult sunt asociate cu o creștere a mortalității din toate cauzele și, în special, a bolilor circulatorii și cardiovasculare. Din această cauză, la acești pacienți trebuie evitată suprimarea TSH. În timpul tireotoxicozei subclinice, un aspect care trebuie luat în considerare este faptul că majoritatea pacienților au un profil protrombotic. Prin urmare, supresia TSH nu este necesară la pacienții considerați a fi în remisiune completă după o perioadă de urmărire adecvată, astfel încât terapia să poată fi schimbată de la supresie la substituție. Terapia de supresie a TSH ar trebui să fie indicată pentru pacienții cu dovezi de boală persistentă. În plus, la pacienții cu risc ridicat care au suferit o remisiune, se recomandă terapia supresivă timp de 3-5 ani.56

Radioterapia în carcinomul folicular?

Radioterapia externă a gâtului este rar utilizată și este de obicei indicată pentru tumori sau tumori recurente care nu pot fi rezecate, mai ales dacă nu absorb 131I. Radioterapia externă este, de asemenea, indicată pentru metastazele osoase și cerebrale.57 În cazurile de CF microscopic invaziv a fost descrisă o rată fără boală mai mare atunci când a fost utilizată radioterapia în comparație cu atunci când nu a fost utilizată (53% față de 38%).58

Trebuie să se țină cont de faptul că radioterapia necesită o planificare atentă, cu precauții pentru a preveni mielopatia post-radiație.4 Pentru boala microscopică reziduală trebuie administrată o doză totală de 50-60Gy pentru gât și mediastinul superior, în 25-30 de ședințe, cu 5 ședințe pe săptămână. O creștere de 5-10Gy poate fi administrată dacă există un centru neoplazic rezidual mare.

Este chimioterapia de vreun folos acum?Chimioterapia citotoxică clasică

Chimioterapia citotoxică nu este de nici o utilitate în tratamentul FC. Utilizarea sa este limitată la pacienții cu boală care progresează în ciuda intervenției chirurgicale, a 131I sau a altor forme de tratament.4,59 Răspunsul este slab, atât de mult încât cel mai bun răspuns este de numai 10%-20% cu utilizarea doxorubicinei sau a unei combinații de doxorubicină-cisplatin. Cu toate acestea, recent, vinblastina cu sau fără adriamicină pare să îmbunătățească rezultatele.59 În orice caz, răspunsurile sunt parțiale și tranzitorii, fără o prelungire clară a supraviețuirii.

Răspunsul la chimioterapie pare să fie mai bun în cazul carcinoamelor slab diferențiate, deși acest lucru necesită confirmare prin mai multe studii.60 În cazurile avansate, chimioterapia înainte de intervenția chirurgicală poate fi uneori eficientă în reducerea dimensiunii tumorii și în facilitarea intervenției chirurgicale.59

Agenți de rediferențiere

Acești agenți au rolul de a rediferenția acele cazuri care s-au dediferențiat, astfel încât să absoarbă 131I, pentru ca 131I să poată fi utilizat din nou ca terapie. Mai multe substanțe au fost folosite în acest scop, cu rezultate diferite. Retinoizii sunt grupul care a fost cel mai mult studiat, iar studiile clinice existente indică faptul că tratamentul cu ajutorul lor este bine tolerat și că absorbția 131I a crescut cu 20% până la 50%.61,62 În aceste cazuri, tiroglobulina crește de obicei ca semn al rediferențierii tumorale. Sunt planificate mai multe studii pentru a evalua ce subgrupuri de pacienți cu cancer tiroidian avansat ar putea beneficia de utilizarea acestuia. Un alt grup de substanțe sunt agoniștii PPARγ, deși puține studii arată că aceștia cresc ușor absorbția de iod radioactiv și că sunt bine tolerați. Inhibitorii histone deacetilazei inhibă proliferarea celulară și permit dediferențierea, deși lipsesc studiile clinice care să confirme utilitatea lor. În sfârșit, utilizarea inhibitorilor de transcriptază inversă (nevirapin și efavirenz) a fost descrisă recent în cancer, deși aceste tratamente sunt utilizate de obicei pentru HIV. Cu toate acestea, având în vedere toxicitatea lor, nu se recomandă utilizarea lor până când eficacitatea lor nu va fi dovedită.

Medicamente care inhibă cascada de proliferare intracelulară

Alte terapii moleculare și agenți antiangiogenici sunt în curs de analiză și pot reprezenta un ajutor pentru unii pacienți,63 deși aceste studii sunt doar preliminare. Prin urmare, mai multe studii clinice evaluează inhibitorii tirozin-kinazei și ai angiogenezei în tratamentul pacienților cu boală metastatică sau cu carcinoame diferențiate care sunt refractare la alte tratamente. Deși rezultatele sunt dătătoare de speranță, acestea sunt în așteptarea confirmării în serii mari de pacienți.63 Principala lor problemă este procentul ridicat de efecte secundare, care, deși nu sunt grave, sunt foarte neplăcute (simptome gastrointestinale etc.).

Considerații finale

• Markerii citologici moleculari nu sunt încă utili pentru aplicarea clinică în diagnosticul preoperator al CF.

• Cea mai bună tehnică chirurgicală pentru FC este tiroidectomia totală, cu excepția cazurilor foarte atent selecționate, în care hemitiroidectomia poate fi suficientă.

• IOB are o utilitate limitată în excluderea FC, astfel încât utilizarea sa nu este recomandată.

• Extirparea ganglionilor în FC este recomandată numai atunci când se suspectează implicarea limfatică. Nu trebuie efectuată ca profilaxie.

• În FC minim invazivă este important să se facă diferența între formele angioinvazive și non-angioinvazive, deoarece acest lucru are implicații terapeutice și prognostice.

• Variantele non-clasice ale FC (Hürthle, insulare și cu celule clare) au un prognostic mai slab și necesită un tratament inițial mai agresiv.

• În FC local avansat, se recomandă, în general, o rezecție mai agresivă pentru a reduce morbiditatea și a menține integritatea căilor respiratorii.

• Ablația țesutului tiroidian în FC reduce recidivele și facilitează monitorizarea tiroglobulinei, deși unele grupuri de FC nu necesită ablație pentru a obține un prognostic bun.

• Cele mai recente studii clinice arată utilitatea radioiodului în doze mici, facilitând tratamentul acestor pacienți în regim ambulatoriu. Datorită acestui fapt, unele grupuri europene, mai ales italiene, încep să îl utilizeze în acest mod.

• Terapia de supresie a TSH îmbunătățește supraviețuirea fără boală, deși la pacienții vârstnici și la cei cu risc cardiovascular ridicat crește mortalitatea de cauză cardiovasculară.

• Radioterapia externă este indicată în recidivele care nu pot fi rezecate care nu absorb 131I și în leziunile metastatice cerebrale și osoase.

• Mai mulți agenți terapeutici sunt în curs de testare pentru cancerul tiroidian avansat, iar terapia farmacologică genică, în principal agenți care blochează calea de semnalizare și agenți de rediferențiere, se profilează acum la orizont ca alternativă terapeutică.

Conflict de interese

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.