Abstract
Un pacient de sex masculin în vârstă de 74 de ani, care primea tratament anticoagulant după o angioplastie anterioară cu stenting pentru o boală coronariană severă, a fost internat în clinică cu o sângerare rectală de 2 zile. Examinarea clinică urmată de o colonoscopie urgentă pentru a exclude alte motive potențiale pentru simptomele sale au confirmat ambele diagnosticul de hemoroizi trombozați de gradul III. Din cauza prezentării acute a cazului, împreună cu medicația existentă a pacientului, s-a luat decizia de a trata problema folosind tehnica expertă de terapie intrahemoroidală cu laser, care este o operație minim invazivă cu laser cu diode, fără a fi necesară întreruperea vreunui medicament al pacientului.
INTRODUCERE
Boala proctologică cea mai caracteristică în lumea occidentală este boala hemoroidală (HD), și este obișnuit ca simptomele sale să se suprapună cu alte boli anorectale, cum ar fi abcesele, fisurile, polipii, neoplasmele și boala inflamatorie intestinală . Prezentarea predominantă include durere anală, iritație și/sau murdărie, senzația de leziune prolapsă și, cel mai frecvent, sângerare rectală, care poate fi provocată de scaunul dur în timpul defecației . Riscul de sângerare este substanțial crescut dacă pacientul ia în mod regulat anticoagulante, așa cum s-a întâmplat în cazul nostru. Ca suport există mai multe metode, invazive și mai puțin invazive, și toate au avantajele și dezavantajele lor. Cu toate acestea, utilizarea celui mai recent laser cu diode de 1470 nm cu sonda dedicată hemoroizilor oferă mai multe avantaje pacientului, cu durere minimă, proces rapid de vindecare și rată scăzută de recurență. În majoritatea cazurilor, HD de gradele II/III sunt tratate în ambulatoriu, cu excepția cazului în care alte constatări clinice sau factori de risc dictează altfel.
REPORTAJ DE CAZ
Un pacient de sex masculin, în vârstă de 74 de ani, fumător, s-a prezentat de urgență în data de 30 decembrie 2018 la Compartimentul de Urgențe și Accidente al clinicii noastre, raportând sângerare rectală abundentă și durere intensă în timpul defecației timp de 2 zile; cu toate acestea, nu existau semne clinice de anemie. Anamneza medicală anterioară includea boală coronariană (CAD) și angioplastie cu plasarea a trei stenturi în urmă cu 6 ani. Ca urmare, era sub protocol de anticoagulare cu 75 mg de clopidogrel și 75 mg de aspirină. Nu existau alte medicamente și nici alergii cunoscute la medicamente. În plus, pacientul nu a avut niciodată simptome similare și nici nu a suferit vreodată de hemoroizi în trecut. Examenul fizic inițial a arătat HD de gradul III, cu trei noduli care ieșeau în afara canalului anal și care au necesitat o reducere manuală; cei doi noduli de la ora 3 și, respectiv, de la ora 7 erau trombozați și sângerau, în timp ce la ora 11 exista, de asemenea, unul mai mic. Odată ce protocolul de testare preoperatorie a fost gata, a fost efectuată o colonoscopie pentru a exclude orice alte boli anorectale suplimentare sau posibile diagnostice diferențiale pentru sângerare, iar rezultatele au fost normale. Datorită caracterului urgent al cazului și luând în considerare anticoagulantele pe care pacientul le lua, chirurgul a decis, după ce a obținut consimțământul informat al pacientului, să procedeze la terapia intrahemoroidală cu laser expert (ELITE), o tehnică minim invazivă pentru hemoroizi, cu utilizarea unui laser cu diode de 1470 nm, pentru a limita potențialele complicații, inclusiv orice sângerare postoperatorie (post-operatorie).
A avut loc o pregătire urgentă a intestinului cu o clismă de curățare, iar intervenția chirurgicală a avut loc sub anestezie locală în regiunea peri-anală împreună cu sedare. Pentru prevenirea unei infecții, pacientului i s-a administrat o doză de antibiotice IV (metronidazol 500 mg) în timpul intervenției și a fost repetată la fiecare 8 h până la externarea pacientului. ELITE a fost inițiată cu utilizarea unei unități laser de 1470 nm. O fibră optică desemnată cu un vârf de sticlă conic specific (sonda hemoroidală) a ajutat la tratamentul fiecărui nodul hemoroidal. Unitatea laser a fost setată la 7,0 W/3 s și un singur impuls, iar fiecare nodul a primit energia dedicată în mod omogen, în impulsuri, pentru un control mai bun în timpul sigilării termice a nodulilor hemoroidali. Timpul total al operației a fost de 31 min. și energia livrată în zonă a fost de 1270 J, fără a fi nevoie de suturi.
Dimineață după terminarea procedurii, pacientul a fost internat pentru o ședere preventivă peste noapte din cauza riscului posibil, dar minor, de sângerare din cauza CAD și a medicamentelor sale.
La 18 ore după operație, durerea resimțită de pacient a fost de nivel 4 pe Scala vizuală analogică a durerii (VAPS), comparativ cu 10/10 în preoperator. Examinarea clinică postoperatorie a arătat constatări normale, cu echimoze tisulare extinse datorate cantității mari de energie administrată. Pacientul a fost externat a doua zi după operație și a revenit la activitățile zilnice după 5 zile; i s-a prescris doar cu paracetamol 500 mg la nevoie pentru analgezie în eventualitatea apariției durerii în următoarele 48 h. Prima evacuare intestinală a avut loc la 30 h după operație, fără sângerare, cu un ușor disconfort, dar fără nicio dificultate. În timpul vizitei de control care a avut loc o săptămână mai târziu, durerea raportată a scăzut la 2/10 (VAPS), fără niciun disconfort. La cea de-a doua vizită de control, la 15 zile după operație, examenul fizic a confirmat faptul că hemoroizii s-au micșorat substanțial, iar procesul de vindecare a fost normal. Următoarele vizite de urmărire au avut loc la a 6-a, a 12-a și a 18-a lună de la operație, ultima fiind în iunie 2020; nu au existat niciodată complicații, nicio sângerare din punctele de intrare a fibrei optice și, bineînțeles, niciun semn de reapariție a nodulilor hemoroidali.
DISCUȚII
Utilizarea laserului cu diode în tratamentul HD a fost utilizată pe scară largă în ultimii ani. De Nardi et al. au susținut în cercetarea lor că scorurile medii de sângerare și durere au fost reduse semnificativ după 3, 12 și 24 de luni postoperatorii la pacienții cu HD de gradele II și III. Tratamentul hemoroizilor externi trombozați depinde de momentul în care pacientul caută ajutor . Potrivit lui Naderan și colab. , atunci când se compară laserul cu diode de 980 nm cu o hemoroidectomie clasică Milligan-Morgan, durerea postoperatorie, precum și sângerarea intraoperatorie sunt reduse, iar administrarea de analgezice este suficientă pentru orice durere postoperatorie. În cazul nostru, prin utilizarea laserului de 1470 nm, avem o generare de căldură foarte localizată, oferind o aplicare mai sigură și mai precisă, datorită faptului că această lungime de undă este foarte absorbită de apă, în comparație cu lungimile de undă anterioare, cum ar fi 980 nm, care erau absorbite în egală măsură de hemoglobină și apă. Brusciano et al. evidențiază acest fapt, subliniind că laserul cu diode de 1470 nm are ca rezultat un disconfort postoperator neglijabil, iar utilizarea sa ar putea fi considerată o tehnică nedureroasă și minim invazivă pentru HD. Gestionarea HD cu un laser cu diode are o varietate de avantaje față de alte tratamente mai invazive, atunci când este efectuată de un chirurg calificat: timp de operație redus, durere și disconfort postoperator minor, fără aplicarea de suturi, timpi de vindecare rapizi, rate scăzute de recurență și o bună acceptare din partea pacienților . Într-un scenariu similar, dacă un pacient ar fi venit cu HD de gradul IV trombozată și sângerândă împreună cu prolaps rectal, „ceteris paribus”, tehnica minim invazivă și utilizarea laserului cu diode de 1470 nm nu ar fi fost suficiente în sine; în acest caz, o combinație de proceduri chirurgicale, cum ar fi Milligan-Morgan împreună cu tratamentul ELITE, poate avea rezultate foarte promițătoare, așa cum s-a dovedit prin practica noastră zilnică din ultimul deceniu în tratamentul cazurilor dificile și/sau grav neglijate. În consecință, chirurgul generalist experimentat poate evalua fiecare caz și poate ajunge la o decizie comună, împreună cu pacientul, luând în considerare tabloul clinic al acestuia și progresele pe care un laser cu diode de 1470 nm le poate oferi în tratamentul HD.
FUNCȚIONARE
Am dori să subliniem faptul că acest raport de caz nu a acceptat niciun fel de finanțare și că singurul său scop este de a spori cunoștințele în domeniul aplicațiilor laserului cu diode în proctologia de zi cu zi.
Declarație de conflict de interese
Nici unul declarat.
RECUNOȘTINȚE DE REȚINUT
Din acest punct de vedere, dorim să mulțumim personalului medical al Clinicii Generale Euromedica din Salonic pentru sprijinul lor continuu în utilizarea noilor tehnologii și aplicații într-o varietate de situații de urgență.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
Bachtsetzis
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.
