Trombocitopenia indusă de heparină (HIT) – O abordare sensibilă de laborator (sperăm)

David L. McGlasson, MS MLS(ASCP)

Postat: 28 ianuarie 2020

Trombocitopenia indusă de heparină (HIT) – O abordare sensibilă de laborator (sperăm)

Înapoi în 1980, am fost expus la prima mea solicitare de analiză a unei tulburări pe care nu o experimentasem niciodată. Un hematolog de la instituția noastră a venit cu o cerere pentru a vedea dacă un pacient din instituția noastră ar putea avea un caz de trombocitopenie indusă de heparină (HIT). Nu auzisem niciodată de această afecțiune la momentul respectiv, așa că a trebuit să recurg la vechea metodă de a o căuta în Index Medicus (cărțile actuale) pentru o referință. Nu am putut găsi nicio procedură de laborator la acea vreme în zona noastră, așa că am pornit în misiunea de a obține o metodă validată pentru a-l putea ajuta pe acest medic în tratarea acestui subiect. Ulterior am găsit o metodă care folosea agregometria de transmisie a luminii (LTA). Această procedură folosea plasma bogată în trombocite (PRP) a unui donator normal și serul donatorului pacientului cu concentrații multiple de UFH pentru a verifica dacă există o reacție de agregare. Aceasta a fost efectuată pe un agregometru LTA Chronolog cu două canale. Nu vă pot da referința pentru că Pubmed merge doar până în 1983 pe acest subiect.

Apoi a trebuit să învăț despre ce este vorba în HIT. HIT este urmarea unui răspuns imunitar care este o contradicție în termeni sau un „paradox” al reacțiilor. Trombocitopenia imună indusă de medicamente poate fi cauzată de medicamente precum chinina și vancomicina, care determină o trombocitopenie imediată și drastică (<20 x 109/L), care provoacă hemoragii severe. O persoană cu o reacție HIT adevărată poate pierde 50% din trombocite începând după începerea tratamentului cu heparină, după o perioadă de 5 zile sau mai mult, dar în loc de probleme hemoragice, dezvoltă probleme trombotice.

HIT este o problemă de răspuns imunitar cauzată de anticorpii IgG. Anticorpii evoluează ca răspuns la heparina nefracționată (UFH) și la heparina cu greutate moleculară mică (LMWH). Apariția ca răspuns la terapia cu UFH este de 0,5-5%. În terapia cu LMWH incidența HIT este o zecime din cea care se observă cu UFH.

HIT este o afecțiune care necesită ca medicul să ia decizii rapide pentru a preveni consecințele catastrofale pentru pacient. Aceștia pot utiliza scorul 4Ts împreună cu numărul de trombocite pentru a se ghida cu privire la oportunitatea de a comanda protocoale de teste de laborator: 4Ts este un sistem de punctaj pretest pentru HIT care este utilizat pe scară largă în practica clinică. Consultați tabelul de mai jos. Titlul se referă la patru caracteristici ale HIT:

• Trombocitopenie
• Timpul trombocitopeniei în raport cu expunerea la heparină
• Tromboză sau alte sechele ale HIT
• Probabilitatea existenței altor cauze de trombocitopenie

Tabel. Scorul 4Ts

.

Caracteristică	Score
	2 puncte	1 punct	0 puncte
Trombocitopenie	>Cădere de 50% și nadir plachetar 20-100 × 109/L	30%-50% scădere sau nadir plachetar 10-19×109/L	<30% scădere sau nadir plachetar < 10×109/L
Timpul de scădere a numărului de trombocite	Debutul clar în ziua 5-10, sau ≤1 d dacă expunerea la heparină în ultimele 30 de zile	Consecventă cu scăderea din ziua 5-10, dar nu este clară (de exemplu, număr de trombocite lipsă); debut după ziua 10; sau scădere ≤1 zi dacă expunerea la heparină cu 30-100 de zile în urmă	Cădere a numărului de trombocite ≤4 d fără expunere recentă la heparină
Tromboză sau alte sechele	Tromboză nouă (confirmată); necroză cutanată la locurile de injectare a heparinei; reacție anafilactoidă după bolusul IV de heparină; hemoragie suprarenală	Tromboză progresivă sau recurentă; leziuni cutanate eritematoase; tromboză suspectată dar neprobată	Niciuna
Alte cauze de trombocitopenie	Niciuna aparentă	Posibilă	Definită

Scopul maxim este 8. Un scor de 6-8 indică o probabilitate ridicată de HIT. Un scor de 4-5 indică o prezență intermediară a HIT, iar un scor de 0-3 reprezintă o posibilitate scăzută de prezență a HIT.3,4

Dacă se suspectează HIT printr-un scor 4Ts ridicat, laboratorul va asista medicul în stabilirea unui diagnostic precis. Acest lucru poate fi realizat printr-o serie de teste. Acestea se împart de obicei în două clase: imunologice și funcționale. Următoarele informații vor discuta despre testele care sunt cel mai frecvent utilizate în cadrul testelor de laborator pentru această afecțiune.

Teste de diagnostic de laborator pentru HIT

HIT Immunoassay: Teste pentru detectarea anticorpilor anti-PF4/heparină

Imunoanalize enzimatice (EIA) (detectează IgG)

EIA (detectează anticorpii polispecifici)

Aceste metode sunt de obicei dependente de PF4 cu sensibilitate ridicată. Subiecții HIT vor fi testați pozitiv în proporție de 97% cu kituri cu fază solidă. Acestea sunt disponibile pe scară largă în comerț. Metodele sunt de obicei testate pe loturi din cauza duratei de timp a acestei metode. Cu toate acestea, rezultatele slab pozitive pot avea o specificitate scăzută. Liniile directoare pentru pozitivitate ar trebui să fie stabilite în fiecare cadru de laborator.

– Testul chemiluminiscent specific IgG (CLIA)

-Un imunoanaliză chemiluminiscentă (CLIA) este o procedură rapidă automatizată care detectează anticorpii anti-PF4/heparină folosind particule magnetice acoperite cu PF4/polivinil sulfonat (PVS). După incubare, separare magnetică și o etapă de spălare, se adaugă un trasor format dintr-un anticorp anti IgG antiuman marcat cu izoluminol, care se leagă de anticorpii anti-PF4/heparină de pe particule. O a doua incubare, o separare magnetică și o spălare completează reacția. Se obține o citire OD proporțională cu concentrația măsurată a anticorpilor anti-PF4/heparină. Testarea se efectuează de obicei la cerere, cu un timp de răspuns de aproximativ 30 de minute. Într-un studiu care a comparat această metodă cu testul gold-standard de eliberare a serotoninei (SRA), corelațiile testului au fost remarcabile în ceea ce privește specificitatea și sensibilitatea (98,8/97,0%, respectiv).6

– Testul imunoturbidometric latex (LIA) pentru (HIT).

LIA este clasificat ca fiind un imunoanaliză. Acesta diferă de majoritatea celorlalte imunoanalize, cum ar fi EIA, prin faptul că prezența anticorpilor reactivi la PF4/heparină în plasma pacientului are ca rezultat inhibarea aglutinării particulelor prin competiție cu un anticorp monoclonal care imită HIT. În consecință, LIA a fost denumită „imunoanaliză funcționalizată”, ceea ce, în teorie, sugerează că ar putea oferi o specificitate diagnostică intermediară între testul funcțional foarte specific, SRA, și metodele EIA dependente de PF4, mai puțin specifice. Este o procedură ușor de automatizat, cu un timp de execuție de aproximativ 20 de minute. Studiile au arătat o sensibilitate de 97,4 % și o specificitate de 91,2 %.7

Sondaj în flux lateral (STiC):

Imunoanalizele în flux lateral detectează anticorpi IgG împotriva complecșilor PF4/polianion conținuți într-o cartelă de evaluare în care rezultatele sunt citite vizual. Cu un timp de incubație de 10 minute, aceasta este o metodă rapidă de determinare a prezenței unui HIT.

Testări funcționale HIT: Teste care detectează anticorpii capabili să se lege și să activeze trombocitele

Test de eliberare a serotoninei (SRA) – Test de activare plachetară indusă de heparină (HIPA) – Test de agregare plachetară (PAT) – Teste bazate pe citometrie de flux.

Test de eliberare a serotoninei (SRA): Test de confirmare a HIT

Această metodă detectează anticorpii activatori de trombocite. SRA măsoară serotonina radiomarcată eliberată din trombocite.9,10 Un rezultat pozitiv necesită > 20% eliberare de serotonină cu o doză mică de HNF și < 20% eliberare în prezența unor niveluri ridicate de HNF. În trecut, această metodă a fost în general recunoscută ca fiind standardul de aur pentru testele de confirmare. Ea are o rată de sensibilitate și specificitate de 95%. SRA preia detectarea anticorpilor activatori de trombocite. Are cea mai mare sensibilitate/specificitate pentru HIT clinică. SRA are, de asemenea, o specificitate diagnostică mult mai mare decât EIA. SRA nu ar trebui să fie efectuată fără un rezultat pozitiv anterior al EIA ca test de screening. Acest lucru va ajuta la excluderea problemei unui SRA fals pozitiv. Dacă se găsește un EIA negativ într-o probă de subiect cu un SRA pozitiv, acest lucru ar trebui să fie un „semnal de alarmă” care să indice că metoda SRA trebuie să fie evaluată.

SRA poate, de asemenea, să ofere informații cu privire la posibilitatea ca o probă de ser HIT să producă un răspuns plachetar puternic în absența heparinei. Activarea plachetară independentă de heparină este un avertisment cu privire la o prezență extrem de severă a HIT. Această constatare ar putea indica HIT cu debut întârziat și HIT puternic pozitivă cu prezența unei coagulopatii de consum cu risc de tromboză microvasculară.

Testul este complex, costisitor și consumator de timp. Sunt necesare trombocite normale de la donator (greu de standardizat din cauza reacțiilor individuale ale donatorilor normali). Prin urmare, este un test relativ nestandardizat, care nu este utilizat pe scară largă.9,10

Testul de activare plachetară indusă de heparină (HIPA):

Această metodă este un test de activare plachetară prin spălare care se efectuează de obicei numai în Europa. Acest test se realizează prin agregare plachetară și se determină vizual printr-un punct final de activare plachetară.10 În comparație, SRA se realizează prin testarea trombocitelor într-un agitator și se reacționează timp de 60 de minute. HIPA diferă prin faptul că utilizează plachete agitate și se citește prin mijloace vizuale la intervale de 5 minute, timp de 45 de minute.

Câțiva cercetători au observat că metoda HIPA este mai sensibilă pentru detectarea anticorpilor de activare a trombocitelor decât procedura SRA. Cu toate acestea, această constatare poate ridica anticorpi nepatogeni, ceea ce duce la scăderea specificității diagnosticului.6

Sesizări de agregare plachetară

(LTA: agregometrie de transmisie a luminii)/WB: agregometrie a sângelui integral):

Agregometria de transmisie a luminii (LTA) a fost primul test utilizat pentru a determina un răspuns plachetar calitativ la anticorpii HIT. Se realizează prin plasarea PRP normal al donatorului și PRP al pacientului într-o cuvă care este agitată. În amestec se adaugă heparină la diferite concentrații, iar agregarea este monitorizată timp de 15 minute. Dacă o probă prezintă agregare, se adaugă o concentrație mai mare de heparină pentru a determina punctul în care agregarea este inhibată. Aceasta primește o determinare a rezultatului calitativ pozitiv sau negativ: negativ, slab pozitiv sau puternic pozitiv (0, 2, 3). Acest test nu mai este utilizat la intensitatea forței de muncă pe care o implică și la sensibilitatea sa relativ scăzută.11

– Agregometria plachetară cu sânge integral (WB) utilizează un amestec de trombocite normale de la donator și sânge integral sau ser al pacientului, în funcție de agregometrul utilizat. Dacă această informație nu este cunoscută, donatorul trebuie să aibă grupa sanguină O. Donatorul (donatorii) de sânge integral trebuie să fie precalificat (folosind o probă pozitivă la HIT) pentru a se asigura că proba reacționează la Anticorp. În funcție de metoda WB, proba poate fi prelevată într-un tub obișnuit de citrat de sodiu 3,2% sau într-un tub special de recoltare a hirudinei. Ambele metode utilizează o formă de agregometrie de impedanță… Pentru fiecare metodă, heparina și probele de sânge sunt incubate și agregarea este observată prin agregometrie de impedanță. Orice specimen care prezintă un răspuns de agregare este apoi provocat cu o concentrație mai mare de heparină până când nu se determină nicio agregare. Agregometria plachetară WB este considerată un test cantitativ și este raportată ca valori de la 0-3, în funcție de concentrația de heparină necesară pentru a reduce agregarea observată.11

Citometrie de flux pentru prezența HIT

Sesizarea expresiei P-Selectinei plachetare (PEA) este utilizată pentru evaluarea HIT prin citometrie de flux. După cum am discutat anterior, metoda SRA este „standardul de aur” pentru testarea de confirmare a anticorpilor care pot recunoaște PF4 într-un compex cu prezența heparinei. Unii pacienți tratați cu heparină fără prezența HIT pot fi pozitivi pentru anticorpi. SRA este, de obicei, disponibil doar în laboratoarele de referință speciale. Metoda este consumatoare de timp, solicitantă din punct de vedere tehnic și expansivă. Nu este posibil un timp de răspuns rapid, ceea ce va întârzia și mai mult diagnosticarea prezenței unei HIT care necesită un tratament imediat pentru a preveni posibile probleme care pot pune viața în pericol. Un studiu recent a evaluat metoda SRA în comparație cu tehnica PEA, care utilizează un sistem de citometrie în flux. Testele utilizează testul de exprimare a P-selectinei dependentă de PF4 și PEA. Un studiu retrospectiv a fost efectuat pe probe de ser stocate de la 91 de subiecți. Toți pacienții analizați aveau informații anterioare despre HIT 4Ts care includeau următoarele: trombocitopenie, momentul pierderii cantității de trombocite, un diagnostic de tromboză și orice alt caz de trombocitopenie. Toți subiecții cu un scor intermediar 4Ts și un test PF4 EIA ridicat cu un OD ≥2,0 sau un scor 4Ts ridicat și un test PF4 EIA mai mic cu un OK de ≥1,0 au fost clasificați HIT pozitiv; celelalte probe au fost clasificate ca fiind HIT negative.

În acest studiu, PEA a avut un rezultat de diagnostic mai mare (aria sub curbă de 0,92 vs. 0,82;P-0,02) decât SRA. Unsprezece din 16 probe de ser care au fost PEA pozitive și SRA negative au fost HIT pozitive. Autorii au afirmat că alte studii care au utilizat probe cu markeri plachetarieni similari și probe care au fost diluate în serie de la subiecți cu diagnostic confirmat de HIT au demonstrat că PEA este mai sensibilă decât SRA pentru anticorpii activatori de trombocite.

Acestia au concluzionat, prin urmare, că PEA este mai simplu de realizat și că rezultatele au arătat un rezultat mai precis atunci când se diagnostichează existența prezenței unei HIT.13

O altă analiză bazată pe citometria în flux este HITAlert de la IQ Products. Într-un studiu din 2013 a fost elaborat un protocol care utilizează metoda de citometrie în flux HITAlert pentru a detecta HIT în cadrul laboratorului unui spital de îngrijire terțiară. Aceștia au comparat scorul 4Ts pentru a depista posibila prezență a unei HIT la 37 de subiecți. Serul a fost analizat pentru detectarea prezenței anticorpilor HIT prin metoda de citometrie în flux HITAlert și apoi a fost comparat cu un test antigenic. Metodele comparative au fost testul de imunodozare cu gel de particule (PaGIA) ID PF4/Hep Ab și două teste funcționale. Aceștia au utilizat metodele Multiplate WBA (care nu este disponibilă în SUA și Canada) și SRA. Constatările lor au fost următoarele: Citometria în flux a arătat HIT pozitiv la 14 dintre cei 37 de pacienți. În 4Ts scorul a fost scăzut (0 din 8) intermediar (5 0din 19) și ridicat (9 din 10). În comparație cu SRA, metoda fluxului a avut o specificitate de 100% și o sensibilitate de 81% pentru identificarea prezenței unei HIT. Testul funcțional WBIA a avut, de asemenea, o sensibilitate de 81% și o specificitate de 90% în comparație cu analiza prin citometrie în flux. Cu toate acestea, procedura PaGIA a avut doar o specificitate de 20%, dar o sensibilitate de 20%. Citometria în flux a avut o specificitate îmbunătățită față de procedura antigenică. Acest lucru a fost cel mai proeminent în grupul de risc intermediar 4T. Acest lucru a fost evident în toate cele 3 metode funcționale utilizate în cadrul protocolului. Cercetătorii au concluzionat că metoda de citometrie în flux HITAlert ar putea îmbunătăți specificitatea identificării unei HIT fără a pierde din sensibilitate.12 Acest test este destinat doar cercetării în SUA și Canada și nu este disponibil pentru procedurile de diagnosticare.

Sinteză pentru detectarea HIT

Aș dori să închei cu un algoritm care se află în referința #14 de Cuker et al, care este recomandat pentru diagnosticul HIT. Este un algoritm de diagnosticare a scorului intermediar/înalt 4Ts, urmat de imunoanaliză, urmat de teste funcționale care au ca rezultat: – puține false negative (diagnostice HIT ratate), și – puține sau deloc false pozitive (diagnostice incorecte de HIT).

Nota: Este posibil ca un test funcțional să nu fie necesar pentru pacienții din grupul de probabilitate ridicată pe baza scorului 4Ts și a unui imunoanaliză foarte puternic pozitivă (valoare ELISA de > 2.0 unități OD).

Incidența prezenței HIT este o interacțiune medicamentoasă adversă moderată de anticorpii de activare a trombocitelor care vizează complexele PF4/heparină. Este responsabilitatea laboratorului de a determina testele de laborator adecvate pentru a identifica prezența sau și capacitatea funcțională a anticorpilor induși de heparină de a activa trombocitele. Aceste teste trebuie să fie efectuate în timp util pentru a ajuta medicii în prevenirea situațiilor trombotice catastrofale.

1. Prince M, Wenham T. Heparin-induced thrombocytopaenia. Postgrad Med J 2018;94:453-457.
2. Junqueira DR, Zorzela LM, Perini E. Unfractionated heparin versus low molecular weight heparins for avoiding heparin-induced thrombocytopenia induced heparin in postoperative patients. Cochrane Database Syst Rev. doi: 0.1002/14651858.CD007557.pub2. Revizuire. Actualizare în: Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 21;4:CD007557.
3. Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Valoarea predictivă a sistemului de punctare 4Ts pentru trombocitopenia indusă de heparină: o revizuire sistematică și o meta-analiză. . 2012 Nov 15. 120(20):4160-7.
4. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia induce în două medii clinice. . 2006 Apr. 4(4):759-65.
5. Warkentin TE, Sheppard JI, Moore JC, et al: Interpretarea cantitativă a măsurătorilor de densitate optică utilizând imunoenzima imunoenzimatică dependentă de PF4. J Thromb Haemost 2008;6(8):1304-1312.
6. Warkentin TE. Diagnosticul de laborator al trombocitopeniei induse de heparină. Int. J Lab Hematol. 2019;41(Suppl 1):15-25.
7. R.A. Raschke, S.C. Curry, T.E. Warkentin, R.D. Gerkin I. Îmbunătățirea interpretării clinice a testului imunoenzimatic antiplachetar al factorului 4/heparină pentru diagnosticarea trombocitopeniei induse de heparină prin utilizarea analizei caracteristicilor operaționale ale receptorului, a rapoartelor de probabilitate specifice stratului și a teoremei lui Bayes Chest, 144 (4) (2013), pp. 1269-1275.
8. Lau KK, Mohammed S Pasalic L et al: Protocoale de testare de laborator pentru testarea trombocitopeniei induse de heparină (HIT). Methods Mol Biol 2017;1646:227-243.
9. WarkentinTE, Greinacher A. Laboratory testing for heparin-induced thrombocytopenia in Warkentin TE, Greinacher A. eds. Heparin-Induced Thrombocytopenia, 5th ed. Boca Raton FL: CRC Press 2013:272-314.
10. Warkentin TE Arnold DM, Nazi I, Kelton JG. Testul de eliberare a serotoninei plachetare. Am J Hematol… 2015;90(6):564-572.
11. Favaloro EJ, McCaughan G, Mohammed S. et al: HIT sau ratare? O investigație contemporană cuprinzătoare a testelor de laborator pentru trombocitopenia indusă de heparină. Patologie. 2018;50(4):426-36.
12. Solano C, Mutsando , Self M et al: Utilizarea citometriei de flux HitAlert pentru a detecta anticorpii trombocitopeniei induse de heparină într-un spital de îngrijire terțiară… Coagularea sângelui și fibrinoliza. 2013;24(4)365-70.
13. Padmanabhan A, Jones CG, Curtis BR. Un nou test de activare plachetară dependentă de PF4 identifică pacienții susceptibili de a avea trombocitopenie / tromboză indusă de heparină. Chest. 2016 Sep;150(3):506-15.
14. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018;2(22).

.