DISCUȚII
Acest studiu retrospectiv a evidențiat modele variabile de comandă și randament pentru cele trei tipuri de teste pentru Legionella pe parcursul perioadei de studiu de 46 de luni. Testul UAG, comandat de două ori mai frecvent decât PCR și cultura, a avut cea mai mare rată de pozitivitate (2,7 %) și cel mai mic cost pentru diagnosticarea unui caz (rambursare Medicare de 16,32 USD × 14.539 de teste/336 de teste pozitive unice = 706,18 USD). Aceasta a fost o rată de pozitivitate UAG mult mai mare decât cea raportată într-un studiu canadian din 1998-2000, de 0,6%, în care costul (bazat numai pe materiale și consumabile) pentru diagnosticarea unui caz prin UAG a fost de aproximativ 5 770 de dolari (30 de dolari × 1 154 de teste/6 rezultate pozitive unice) (13).
Sensibilitatea raportată a testului UAG pentru boala legionarilor cauzată de Lp1 este de 70% până la 90% (8, 14). Sensibilitatea UAG în studiul actual a fost mai mare (96%), dar performanța clinică reală depinde de contextul testării. A fost raportată o sensibilitate variabilă a testului UAG pentru infecțiile asociate călătoriilor, dobândite în comunitate și nosocomiale (93,7 %, 86,5 % și, respectiv, 44,2 %) (15). În cohorta noastră de pneumonii dobândite în comunitate, testul UAG a fost pozitiv în toate infecțiile cu Legionella dovedite, probabile și posibile, cu excepția unui caz. Este posibil ca L. pneumophila din acest caz să fi fost un alt serogrup decât 1, deoarece cultura și PCR au fost pozitive, iar sensibilitatea raportată a testului UAG pentru alte specii decât Lp1 este scăzută (mai puțin de 50%) (1, 15).
În timp ce testul UAG este convenabil și specific, cultura este recomandată pentru a asigura detectarea altor serogrupuri decât Lp1 și a altor specii decât L. pneumophila (2), precum și a infecțiilor duble cu Legionella (16). În studiul actual, utilitatea acestei abordări nu a fost confirmată, deoarece din cele 7 243 de culturi efectuate nu au fost izolate alte specii decât L. pneumophila. Este dificil de determinat dacă au existat izolate de Legionella ratate prin cultură din cauza unor probleme tehnice sau dacă a existat pur și simplu o absență a speciilor altele decât L. pneumophila care cauzează boala în rândul acestei cohorte de pacienți. Legionella feeleii a fost recuperată din lavajul bronhoalveolar al unui pacient cu transplant de măduvă osoasă cu infiltrate pulmonare la 1 an după această perioadă de studiu, dar medicul infecționist care s-a ocupat de pacient a concluzionat că izolatul nu era semnificativ din punct de vedere clinic. Au fost raportate 14 cazuri de L. feeleii ca agent etiologic al pneumoniei începând din 1984 (17).
Cultura a demonstrat cea mai mică sensibilitate dintre cele trei metode comparate în studiul nostru și nu a contribuit cu rezultate unice care să nu fi fost deja furnizate de testele UAG sau PCR (adică, 14 din cele 15 rezultate pozitive ale culturii au avut PCR și/sau UAG comandate care au fost, de asemenea, pozitive). Pe baza rambursării Medicare de 9,02 dolari, costul de recuperare a fiecărei culturi pozitive a fost de 4 355 de dolari. Sensibilitatea culturii pentru studiul actual (50% până la 61%) se situează aproape de mijlocul intervalului de 20% până la 80% raportat de alții (18).
Dezavantajele culturii includ dificultăți tehnice cu cerința de agare selectivă și pretratare (termică sau acidă) și timp de răspuns lent. Este necesară o examinare atentă a plăcilor cu un microscop de disecție. BCYE selectiv poate inhiba recuperarea Legionella micdadei sau a altor specii din cauza agenților antimicrobieni din mediu, în timp ce BCYE neselectiv poate fi supraaglomerat cu bacterii care pot ascunde Legionella (1). Este posibil ca inocularea specimenelor respiratorii în BCYE neselectiv numai după un tratament cu acid de 5 minute să fi redus recuperarea Legionella în studiul actual. Abordările alternative la cultură includ inocularea mediilor BCYE selective și neselective, însămânțarea specimenelor înainte și după tratamentul cu acid, efectuarea tratamentului cu acid numai dacă plăcile BCYE selective și neselective sunt supraaglomerate cu alte bacterii decât Legionella după incubarea de peste noapte și digestia cu acid pentru o perioadă mai scurtă de timp (de exemplu, 4 min) (1).
Dezvăluirea Legionella prin PCR oferă un timp de răspuns mai rapid și o sensibilitate mai mare decât cultura, dar la cel mai mare cost. Cu o rambursare Medicare de 47,76 dolari, costul unui caz pozitiv a fost de 12.540 dolari (338.571 dolari/27). În prezent, nu există teste PCR pentru Legionella aprobate de FDA disponibile în Statele Unite. Testul mip PCR utilizat în studiul de față a fost 100% sensibil și 100% specific pentru L. pneumophila, inclusiv pentru izolatele care nu fac parte din serogrupul 1, într-o evaluare publicată anterior și efectuată la instituția noastră (12). Aceeași sensibilitate de 100% a fost raportată de două studii (19, 20), cu o specificitate de 93% și 100% pentru o PCR pentru Legionella spp. efectuată pe probe de lavaj bronhoalveolar. Cu toate acestea, s-a observat că cultura a fost mai performantă decât PCR pe țesuturi (20). Un studiu retrospectiv efectuat în Țările de Jos a raportat o sensibilitate de 92% și o specificitate de 98% pentru o PCR care vizează gena mip (21).
Pentru studiul actual, a existat o bună corelație între testul UAG și PCR. Au existat șapte cazuri de infecție probabilă sau posibilă cu Legionella în care testul UAG a fost pozitiv, în timp ce cultura și/sau PCR au fost negative. Această discrepanță între rezultate poate fi atribuită diferenței dintre tipurile de probe, deoarece o probă respiratorie inadecvată ar duce la rezultate negative prin cultură și PCR. Din nefericire, dosarele pacienților nu au fost disponibile pentru cele două cazuri cu rezultate pozitive la PCR și negative la cultură (antigenul nu a fost efectuat).
Când se iau în considerare toate cele 32 de cazuri în care au fost disponibile date clinice, testele de diagnosticare a Legionella au dus la trecerea de la antibiotice multiagent cu spectru larg de acțiune la terapia cu un singur agent în 72% din cazuri, reducând potențialele efecte adverse, scăzând costurile și minimizând selecția pentru organismele rezistente la antibiotice. Deși testul UAG poate rămâne pozitiv timp de până la un an după tratament, există rapoarte despre PCR care devine negativ la scurt timp după inițierea terapiei (22, 23), ceea ce face ca acesta din urmă să fie util dacă semnificația unui rezultat pozitiv al antigenului este neclară (a se vedea al doilea pacient din tabelul S1 din materialul suplimentar).
Deși un număr mare de teste au fost comandate pe parcursul perioadei de studiu de 46 de luni, doar la o mică parte dintre pacienți au fost efectuate două sau mai multe metode de testare în cazul în care cel puțin un rezultat al testului a fost pozitiv. Au existat 304 rezultate pozitive ale testelor UAG în cazul în care nu au fost efectuate cultura și PCR și, în consecință, nu s-au făcut comparații între teste. Predominanța testelor UAG reflectă orientările actuale ale Societății de Boli Infecțioase din America (IDSA) privind practica pentru pneumonia dobândită în comunitate, care recomandă testarea antigenului ca test de diagnostic primar pentru pacienții cu factori de risc pentru Legionella (8). Cu toate acestea, respectarea îndrumărilor IDSA pentru urmărirea culturii la testele UAG pozitive a fost scăzută în studiul actual.
O altă limitare a studiului actual a fost faptul că majoritatea probelor au provenit de la pacienți din Ohio, iar toate probele au fost din Statele Unite. Teoretic, cultura ar putea prezenta o utilitate mai mare în alte regiuni geografice în care prevalența Lp1 este mai mică. Cu toate acestea, în Noua Zeelandă, unde L. longbeachae reprezintă 85% din Legionella spp. care cauzează pneumonie, doar 46% din probele pozitive la un test NAAT/probe optimizat pentru L. longbeachae au dat izolate prin cultură (24).
În concluzie, constatările noastre ilustrează dificultatea de a evalua utilitatea testelor de diagnostic pentru o boală cu prevalență scăzută. Testul UAG a fost cel mai frecvent utilizat, cu cea mai mare sensibilitate și cel mai mic cost, dar performanța poate fi îmbunătățită în continuare prin acoperirea mai multor serogrupuri și specii de Legionella (25). Deși cultura este recomandată pentru detectarea tulpinilor care ar fi ratate de un antigen specific Lp1 și de o PCR pentru L. pneumophila, aceasta este solicitantă din punct de vedere tehnic și are o sensibilitate scăzută. PCR a fost mai sensibilă decât cultura, dar a fost de cinci ori mai costisitoare. Pentru a înlocui cultura sunt necesare NAAT-uri autorizate de FDA care să vizeze toate Legionella spp. (singure sau ca parte a testelor multiplex pentru alți agenți patogeni respiratori). Tendința actuală de consolidare din ce în ce mai mare a laboratoarelor, cu întârzieri în procesarea probelor, poate face ca recuperarea Legionella prin cultură să fie și mai dificilă. Deși investigațiile epidemiologice sunt îmbunătățite prin recuperarea izolatelor clinice și de mediu pentru tipizarea tulpinilor, secvențierea întregului genom ar putea suplini tehnicile bazate pe cultură în viitorul apropiat.
.
