Aborter senare i graviditeten

Nyckelresultat

• Aborter vid eller efter 21 veckor är ovanliga och utgör 1 % av alla aborter i USA. Vanligtvis kostar dessa ingrepp en bra bit över 1 000 dollar, exklusive kostnader för resor och förlorad lön. De kräver normalt behandling under flera dagar och utförs endast av en delmängd av alla abortleverantörer.
• Anledningarna till att individer söker abort senare under graviditeten är bland annat medicinska problem som fosteranomalier eller fara för mammans liv, samt hinder för vård som orsakar fördröjningar när det gäller att få en abort.
• Roe v. Wade gjorde att begreppet livsduglighet blev kritiskt för regleringen av abort, särskilt när det gäller aborter senare under graviditeten. Livsdugligheten fastställs inte vid ett specifikt datum under graviditeten, utan flera faktorer spelar in vid fastställandet av livsdugligheten, bland annat gestationsålder, fostrets vikt och kön samt tillgängliga medicinska ingrepp.
• Många delstater har antagit en rad lagar som begränsar tillgången till aborter senare i graviditeten, antingen genom att sätta gränser för gestationsålder för abort och/eller genom att förbjuda kliniker att utföra vissa ingrepp.

Introduktion

Avbrytanden som sker vid eller efter 21 veckors gestationsålder är ovanliga. De är ofta svåra att få, eftersom de vanligtvis är kostsamma, tidskrävande och endast utförs av en liten delmängd abortörer. Ändå får dessa aborter oproportionerligt mycket uppmärksamhet i nyheterna, politiken och lagstiftningen, och diskussionerna om detta ämne är ofta fyllda av felaktig information; till exempel har intensiva offentliga diskussioner utlösts efter att flera beslutsfattare har teoretiserat om att aborter sker ”ögonblick före födseln” eller till och med ”efter födseln”. I verkligheten förekommer dessa scenarier inte och de är inte heller lagliga i USA. Diskussionen om detta ämne är ytterligare fördunklad på grund av de termer som ibland används för att beskriva aborter senare i graviditeten – däribland ”late-term”, ”post-viability”, ”partial birth”, ”dismemberment” och ”born-alive”-aborter – trots att många medicinska yrkesverksamma kritiserar och motsätter sig användningen av dessa termer. I det här faktabladet förklaras varför personer kan söka abort senare i graviditeten, hur ofta dessa ingrepp sker, hur begreppen livsduglighet och smärta hos fostret spelar in i detta ämne och de olika lagar som reglerar tillgången till aborter senare i graviditeten.

Vad är en s.k. sen abort?

”Sen abort” hänvisar vanligen till aborter som görs vid eller efter 21 veckor, men det är ingen accepterad medicinsk term och det finns inte heller något samförstånd om vilka gestationsåldrar det hänvisar till. Medlemmar av det medicinska samfundet har kritiserat termen ”sen abort”, eftersom den antyder att aborter äger rum efter det att en graviditet har nått ”terminen” (37 veckor) eller ”sen termin” (>41 veckor), vilket är fel. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) har faktiskt skrivit att ”late-term abortion” inte har någon medicinsk betydelse och inte bör användas i kliniska eller rättsliga sammanhang. Som sådan kommer vi att hänvisa till aborter som sker vid ≥21 veckors graviditet som aborter senare i graviditeten, men det bör noteras att 21 veckor är en till stor del godtycklig gräns som bygger på hur CDC samlar in uppgifter om aborter. Aborter i detta skede av graviditeten kallas ibland för ”senare aborter” även av det medicinska samfundet.

Vad är livsduglighet? Varför spelar det någon roll för aborter senare i graviditeten?

Avgifter senare i graviditeten har varit mycket omdiskuterade, delvis på grund av att vissa människor anser att detta skede av graviditeten ligger nära tiden för livsduglighet. År 1973 legaliserade Roe v. Wade abort i USA, Innan livsdugligheten är uppnådd har en person rätt att få abort, medan staten efter livsdugligheten kan begränsa tillgången till abort i syfte att skydda potentialen för mänskligt liv, utom i fall där den gravida personens hälsa eller liv äventyras.

Högsta domstolen klargjorde i Roe v. Wade att domstolarna inte har möjlighet att bedöma när livet börjar och när livsduglighet har uppnåtts, och skrev: ”Vi behöver inte lösa den svåra frågan om när livet börjar. När de som är utbildade inom de respektive disciplinerna medicin, filosofi och teologi inte kan komma fram till något samförstånd är rättsväsendet, vid denna punkt i utvecklingen av människans kunskap, inte i stånd att spekulera i svaret”. (Roe v. Wade) Med tanke på att livsdugligheten är beroende av fallet och endast är en möjlighet eller sannolikhet för överlevnad, snarare än en garanti för överlevnad, lämnade beslutet i Roe v. Wade rätten till abort efter livsduglighet upp till enskilda stater att avgöra.

I ett senare fall i Högsta domstolen om abort definierade domstolen livsduglighet på följande sätt:

”Livsduglighet uppnås när det, enligt den behandlande läkarens bedömning på grundval av de särskilda omständigheterna i det fall som han har framför sig, finns en rimlig sannolikhet för att fostret ska kunna överleva utanför livmodern, med eller utan artificiellt stöd. Eftersom denna punkt kan skilja sig åt med varje graviditet får varken lagstiftaren eller domstolarna proklamera en av de faktorer som ingår i fastställandet av livskraft – vare sig det är graviditetsveckor eller fostervikt eller någon annan enskild faktor – som avgörande för när staten har ett tvingande intresse av fostrets liv eller hälsa.” Colautti v. Franklin (1979)

Viabiliteten beror på många faktorer, bland annat gestationsålder, fostrets vikt och kön samt tillgängliga medicinska ingrepp. Även om livsduglighet inte hänvisar till en specifik gestationsålder antas den ofta vara vid 24 veckors graviditet, med ”periviability” som avser tiden runt livsdugligheten (20 till 26 veckors graviditet). För periviable-födslar kan det sjukhus där barnet förlöses i hög grad påverka livsdugligheten, och patientens försäkringsskydd kan diktera var de kan söka vård. Spädbarn som föds i resursrika miljöer har större sannolikhet att överleva än spädbarn som föds i resurssvaga miljöer. Detta beror delvis på tillgången till neonatologer och läkare inom mödra- och fostermedicin, men också på sjukhusspecifika riktlinjer. I en studie av 24 akademiska sjukhus varierade den aktiva behandlingen för spädbarn som föddes vid 22 veckor från 0 % till 100 % beroende på sjukhus, vilket visar att de kriterier som används för att avgöra livsduglighet på ett sjukhus kanske inte är desamma på ett annat. Om tiden tillåter det och om den gravida individen är kliniskt stabil kan de överföras till en anläggning som är bättre utrustad för återupplivning av nyfödda före förlossningen, men detta är inte alltid möjligt. Vidare varierar försäkringsskydd och ersättning för överföringar i vården beroende på delstat och försäkringsplan.

Vid tiden för Roe v. Wade skrev Högsta domstolen att livsdugligheten ”brukar placeras vid ungefär sju månader (28 veckor), men kan inträffa tidigare, till och med vid 24 veckor”. Tack vare medicinska framsteg kan extremt för tidigt födda barn nu överleva vid lägre gestationsålder än vad man tidigare trodde var möjligt, särskilt på sjukhus med neonatala intensivvårdsavdelningar (NICU) på nivå IV. Frågan vi ställs inför är följande: kommer aborter också att förbjudas vid lägre graviditetsåldrar när livsduglighet är möjlig vid lägre graviditetsåldrar? Många förespråkar att det beslutet ska vara upp till patienten och dennes vårdgivare, eftersom livsdugligheten beror på den enskilda graviditeten. Andra, däribland vissa beslutsfattare, vill att abort ska begränsas i tidig graviditetsålder, långt innan det finns möjlighet till livsduglighet. I följande avsnitt redogör vi för politiska åtgärder som reglerar tillhandahållandet av aborter senare i graviditeten, inklusive begränsningar av gestationsåldern.

Hur vanligt är det med aborter senare i graviditeten?

Avbrott som sker vid eller efter 21 veckors graviditet är sällsynta. Enligt CDC:s Abortion Surveillance Data sker den stora majoriteten av aborterna (91 %) vid eller före 13 veckors graviditet, medan 7,7 % sker från vecka 14 till 20 i graviditeten och endast 1,2 % av aborterna utförs vid eller efter 21 veckor (figur 1). Detta motsvarar ungefär 5 200 aborter per år som sker vid eller efter 21 veckor, men detta är en underskattning eftersom endast 33 rapporterande områden rapporterar aborter till CDC efter gestationsålder. Andelen aborter som sker vid eller före 13 veckors graviditet har varit stabil under de senaste decennierna och ligger på 91-92 %, men inom denna tidsram sker fler aborter tidigare i graviditeten, vid eller före 8 veckor. Detta beror sannolikt delvis på den större tillgången till medicinska aborter under de senaste två decennierna.

Figur 1: De allra flesta aborter sker tidigt i graviditeten

CDC redogör inte närmare för fördelningen per gestationsålder för aborter som sker efter 21 veckor, men det är troligt att den stora majoriteten sker strax efter 21 veckor snarare än senare i graviditeten. Även om det finns mycket begränsade uppgifter om denna fråga, uppskattades i en studie från 1992 att 0,02 % av alla aborter skedde efter 26 veckors graviditet (320-600 fall per år). Detta kan överskatta dagens siffror, med tanke på att abortfrekvensen för närvarande är historiskt låg och att restriktionerna för aborter senare i graviditeten har ökat.

Varför gör människor abort senare i graviditeten?

Nonmedicinska orsaker: Individer söker abort senare i graviditeten av flera skäl. Som en del av Turnaway-studien från University of California San Francisco tillfrågades över 440 kvinnor under åren 2008-2010 om varför de eventuellt upplevde förseningar i samband med att de fick abortvård (figur 2). Nästan hälften av de personer som fick abort efter 20 veckor misstänkte inte att de var gravida förrän senare i graviditeten, och andra hinder för vård var bland annat brist på information om var man kan få tillgång till abort, transportsvårigheter, avsaknad av försäkringsskydd och oförmåga att betala för ingreppet. I en studie från 2011-2012 var mediankostnaden för en kirurgisk abort vid 10 veckor 495 US-dollar och ökade till 1350 US-dollar vid 20 veckor (intervallet 750-5000 US-dollar), exklusive resekostnader och förlorad lön. Ändå fann Federal Reserve Board att 40 % av de vuxna i USA inte har tillräckligt med sparpengar för att betala en nödutgift på 400 dollar, vilket innebär att många individer kan behöva skjuta upp en abort tills de kan få ihop de nödvändiga pengarna.

Figur 2: Många faktorer bidrar till att det dröjer innan man får tillgång till abortvård

Det är dessutom så att av alla abortmottagningar i USA, erbjuder endast 34 % aborter vid 20 veckor och endast 16 % vid 24 veckor, vilket innebär att individer kan behöva resa långt för att hitta en tillgänglig, utbildad vårdgivare. Aborter i detta skede kräver också vanligtvis två dagar för att slutföras med vård i slutenvården, i motsats till öppenvård eller vård i hemmet som är möjlig tidigare under graviditeten.1 Under de år som gått sedan dessa uppgifter samlades in har dussintals abortrestriktioner införts i hela länet, inklusive obligatoriska väntetider; det är därför möjligt att personer som söker abort i dag kan möta ännu större förseningar i vården än vad dessa uppgifter återspeglar.

Fetal Anomalies: Individer söker också abort senare i graviditeten av medicinska skäl. Med de medicinska framstegen kan många genetiska fosteravvikelser upptäckas tidigt under graviditeten; till exempel kan man med hjälp av provtagning av chorioncillus villus diagnostisera Downs syndrom eller cystisk fibros så tidigt som vid 10 veckors graviditet. Strukturella fosteranomalier upptäcks dock ofta mycket senare under graviditeten. Som en del av rutinvården utförs en fosteranatomisk undersökning runt 20 veckor, vilket innebär ultraljudsbilder av alla organ under utveckling. Många strukturella anomalier upptäcks vid denna tidpunkt som inte skulle ha varit uppenbara tidigare. En del av dessa är dödliga fosteranomalier, vilket innebär att fostret med största sannolikhet kommer att dö före eller strax efter födseln, vilket innebär att fostret kan vara icke livskraftigt.2 I dessa fall vill många individer avbryta sin graviditet i stället för att bära graviditeten tills fostret eller det nyfödda barnet avlider. Mycket ofta är dessa graviditeter önskade, vilket gör detta beslut ytterst svårt för föräldrarna. Det finns otillräckliga uppgifter för att veta hur många aborter senare i graviditeten som sker på grund av fosteranomalier, men en studie från Washington University Hospital visade att nästan alla kvinnor vars foster hade dödliga fosteranomalier valde att avbryta sin graviditet.

En studie av läkare inom maternell fostermedicin (MFM) – specialister som tar hand om graviditeter med fosteranomalier – visade att de flesta var eniga om att det borde vara tillåtet att avbryta graviditeten på grund av dödliga fosteranomalier under alla omständigheter (76 %). Majoriteten (75 %) diskuterar abort som ett behandlingsalternativ strax efter det att en dödlig fosteranomali har diagnostiserats, men tjänsterna för att avbryta graviditeter i dessa situationer är begränsade. Endast 40 % av MFM:arna arbetade på vårdcentraler som erbjuder abort efter 24 veckor vid dödliga fosteranomalier. Ytterligare 12 % kände till tillgängliga tjänster <50 miles bort.

Hälsorisk för den gravida personen: Livshotande tillstånd kan också utvecklas senare under graviditeten. Dessa inkluderar tillstånd som tidig allvarlig preeklampsi, nydiagnostiserad cancer som kräver snabb behandling och intrauterin infektion (chorioamnionit) ofta i samband med för tidig bristning av fostersäcken (PPROM). Om dessa tillstånd uppstår innan fostret är livsdugligt kan den gravida individen försöka avbryta graviditeten för att bevara sin egen hälsa. Om dessa tillstånd uppstår efter det att fostret anses livsdugligt skyddar Roe v. Wade fortfarande rätten för dessa individer att få en abort i fall där hälsan eller livet äventyras, men det kan vara svårt att hitta en vårdgivare för denna tjänst som tidigare nämnts. Vanligtvis görs alla ansträngningar för att rädda livet på både den gravida individen och fostret, och man eftersträvar förlossning snarare än abort.

Hur reglerar delstaterna aborter senare under graviditeten?

Ett fåtal delstater har försökt att utöka tillgången till aborter senare under graviditeten. New Yorks lag om reproduktiv hälsa som antogs i januari 2019 utökar skyddet för abortleverantörer och gravida som gör abort efter 24 veckor i fall av hälso- eller livsfara eller dödliga fosteranomalier. Virginia föreslog på liknande sätt en uppluckring av restriktionerna för aborter senare i graviditeten, genom att minska antalet läkare som skulle behöva godkänna en abort efter 28 veckors graviditet från tre till en, och genom att bredda undantagen för mödrar till att omfatta mer allmänna hot mot den psykiska och fysiska hälsan. Lagförslaget gick inte igenom, men utlöste en nationell diskussion om reglering av aborter senare under graviditeten.

Många delstater har riktat sina ansträngningar i motsatt riktning och strävat efter att öka restriktionerna för aborter senare under graviditeten. Staterna gör det oftast genom att (1) sätta gränser för abort i fråga om gestationsålder och/eller (2) begränsa de metoder som vårdgivare kan använda för att utföra aborter senare i graviditeten. I diskussionen om dessa lagar är det viktigt att notera att de flesta beslutsfattare inte är kliniker, varför många av de termer som används för att diskutera aborter senare i graviditeten är utformade för att förmedla ett politiskt budskap, inte ett exakt medicinskt begrepp. I bilagan nämner vi flera termer som skrivits in i politiken och lagen så att läsarna kan känna till deras innebörd, men de är inte medicinska termer.

Avbrottsförbud efter gestationsålder

43 delstater förbjuder aborter efter en viss tidpunkt i graviditeten, och nästan hälften av delstaterna förbjuder abort vid ”livsduglighet” eller när livsduglighet ofta förutsätts, vid 24 veckor. Andra stater strävar efter att begränsa abort till en tidigare gestationsålder. I de så kallade ”heartbeat”-förbuden föreslås till exempel att abort ska förbjudas om det går att upptäcka hjärtaktivitet så tidigt som i 6 veckors graviditet, flera månader före livsdugligheten. Hittills har alla sådana förbud mot hjärtslag, liksom andra förbud mot aborter före 20 veckor, inte trätt i kraft på grund av pågående eller avslutade tvister. Vissa delstater har dock infört abortförbud från 20-22 veckors gestationsålder med motiveringen att fostret har smärta.

Smärta hos fostret

Många delstater begränsar aborter vid 22 veckors gestationsålder eller 20 veckor efter befruktningen, med argumentet att fostret har förmågan att känna smärta vid denna tidpunkt i utvecklingen, i motsats till vad som är medicinskt bevisat. En systematisk genomgång av litteraturen om smärta hos foster visade att det är osannolikt att fostret upplever smärta före 29 eller 30 veckors gestationsålder. ACOG har funnit ”inga legitima vetenskapliga data eller information” som stöder påståendet att foster känner smärta vid 20 veckor efter befruktningen, och Royal College of Obstetricians and Gynecologists har också dragit slutsatsen att smärta hos foster inte är möjlig före 24 veckor, med tanke på den omogna hjärnutvecklingen och de neurala nätverken.

Trots de medicinska bevisen har beslutsfattare antagit gestationsgränser med utgångspunkt i att fostret kan känna smärta vid tidigare stadier i graviditeten. Mississippi förbjuder abort vid 20 veckors graviditet medan abort vid 22 veckors graviditet är förbjuden i 17 andra delstater (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Dessutom erbjuder 13 stater muntlig eller skriftlig rådgivning om smärta hos fostret som en del av rådgivningen före abort (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (figur 3). Vissa stater kräver att denna information ska ges till dem som söker abort senare under graviditeten, medan det i andra stater krävs rådgivning i alla skeden av graviditeten. I Utah infördes, men antogs inte, lagstiftning som skulle ha krävt att vårdgivare skulle administrera ”fosterbedövning” vid aborter senare i graviditeten. Det finns dock ingen standardpraxis för hur man ska ge fosterbedövning vid aborter, och det finns inte heller tillräckliga säkerhetsuppgifter om hur detta skulle påverka gravida individer.

Figur 3: Begreppet smärta hos fostret spelar en roll i många abortbestämmelser

Förbud mot abortmetoder som används senare i graviditeten

Nästan alla aborter som utförs vid ≥21 veckor utförs med ett dilatations- och evakueringsförfarande (D&E) (93-95 % enligt CDC:s uppgifter). Detta innebär att man vidgar livmoderhalsen och evakuerar graviditetsvävnaden med hjälp av en tång, med eller utan sug. D&E kan utföras på ett säkert sätt upp till minst 28 veckors gestationsålder, och jämfört med alternativet att sätta igång värkarbetet har det visat sig vara snabbare och leda till färre komplikationer; dessutom föredrar många kvinnor kirurgisk behandling eftersom de blir sövda och slipper genomgå värkarbete och förlossning av fostret.

Flera delstater har försökt förbjuda D&E-förfaranden, vilket skulle innebära en avsevärd begränsning av hur vårdgivare kan utföra aborter senare i graviditeten. För närvarande har Mississippi och West Virginia antagit D&E-förbud, medan förbudet är tillfälligt förbjudet i sex delstater och över 25 delstater har försökt anta sådan lagstiftning. 20 stater förbjuder dilatation och extraktion (D&Xs), ett sällan använt abortförfarande som av beslutsfattare också kallas intakt D&E eller ”partial birth abortion” (bilaga). Totalt har 21 stater infört förbud mot abortmetoder som används senare under graviditeten (figur 4).

Figur 4: Många stater förbjuder vissa abortmetoder som används senare i graviditeten

Förutom de gränser för gestationsålder och metodförbud som används för aborter senare i graviditeten är det viktigt att komma ihåg att dessa aborter också omfattas av samma bestämmelser som gäller för aborter tidigare i graviditeten, bland annat obligatoriska vänteperioder och läkar- och sjukhuskrav.

Författarna vill tacka Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) för hennes granskning av ett tidigare utkast till detta faktablad.

Anhang