Asmanex Twisthaler

VARNINGAR

Inkluderas som en del av avsnittet PRECAUTIONS.

VARNINGAR

Lokala effekter

I kliniska prövningar förekom utveckling av lokaliseradeinfektioner i munnen och svalget med Candida albicans hos 195 av3007 patienter som behandlades med ASMANEX TWISTHALER. Om orofaryngeal candidiasisutvecklas ska den behandlas med lämplig lokal eller systemisk (d.v.s. oral)svampdödande behandling samtidigt som behandlingen med ASMANEX TWISTHALERterapi kvarstår, men ibland kan behandlingen med ASMANEX TWISTHALER behöva avbrytas. Rådge patienterna att skölja munnen efter inhalation av ASMANEXTWISTHALER.

Akuta astmaepisoder

ASMANEX TWISTHALER är inte en bronkdilaterare och är inte indicerat för snabb lindring av bronkospasm eller andra akuta episoder av astma.Instruera patienterna att omedelbart kontakta sin läkare om episoder av astma som inte reagerar på bronkdilaterare inträffar under behandlingen med ASMANEX TWISTHALER. Under sådana episoder kan patienterna behöva behandling med orala kortikosteroider.

Överkänslighetsreaktioner inklusive anafylaxi

Överkänslighetsreaktioner inklusive utslag, pruritus, angioödem och anafylaktisk reaktion har rapporterats vid användning av ASMANEXTWISTHALER. Avbryt ASMANEX TWISTHALER om sådana reaktioner inträffar .

ASMANEX TWISTHALER innehåller små mängder laktos,som innehåller spår av mjölkproteiner. Vid erfarenhet efter marknadsföring avASMANEX TWISTHALER har anafylaktiska reaktioner hos patienter med mjölkproteinallergi rapporterats .

Immunosuppression

Personer som använder läkemedel som undertrycker immunförsvaret är mer mottagliga för infektioner än friska individer. Vattkopporoch mässling, till exempel, kan ha ett allvarligare eller till och med dödligt förlopp okänsliga barn eller vuxna som använder kortikosteroider. Hos sådana barn eller vuxna som inte har haft dessa sjukdomar eller som inte är ordentligt vaccinerade bör särskild försiktighet iakttas för att undvika exponering. Det är inte känt hur dosen, vägen och varaktigheten av kortikosteroidadministrationen påverkar risken för att utveckla adisseminerad infektion. Hur den underliggande sjukdomen och/eller tidigare kortikosteroidbehandling bidrar till risken är inte heller känt. Vid exponering för vattkoppor kan profylax med varicella zoster immunglobulin (VZIG) vara indicerat. Vid exponering för mässling kan profylax med samlat intramuskulärt immunglobulin (IG) vara indicerat. (Se respektive bipacksedlar för fullständig information om VZIG och IG). Om vattkoppor utvecklas kan behandling med antivirala medel övervägas.

Inhalerade kortikosteroider ska användas med försiktighet, om alls, hos patienter med aktiv eller vilande tuberkulosinfektion i luftvägarna; obehandlade systemiska svamp-, bakterie-, virus- eller parasitinfektioner; eller okulär herpes simplex.

Överföring av patienter från systemisk kortikosteroidbehandling

Särskild försiktighet krävs för patienter som överförs från systemiskt aktiva kortikosteroider till ASMANEX TWISTHALER eftersom dödsfall på grund av binjurebarksinsufficiens har inträffat hos astmapatienter under och efter överföring från systemiska kortikosteroider till mindre systemiskt tillgängliga inhalationskortikosteroider. Efter avvänjning från systemiska kortikosteroider krävs ett antal månader för att återställa hypotalamus-hypofys-binjurefunktion (HPA).

Patienter som tidigare fått 20 mg prednison (eller motsvarande) eller mer per dag kan vara mest känsliga, särskilt när deras systemiska kortikosteroider nästan helt har avvänjts. Under denna period av HPA-suppression kan patienterna uppvisa tecken och symtom på binjurebarksinsufficiens när de utsätts för trauma, kirurgi eller infektion (särskilt gastroenterit) eller andra tillstånd som är förknippade med svår elektrolytförlust. Även om ASMANEX TWISTHALER kan förbättra kontrollen av astmasymtom under dessa episoder, tillför den i rekommenderade doser mindre än normala fysiologiska mängder kortikosteroid systemiskt och ger INTE den mineralokortikoidaktivitet som är nödvändig för att klara av dessa nödsituationer.

Under perioder av stress eller svåra astmaattacker bör patienter som avstått från systemiska kortikosteroider uppmanas att omedelbart återuppta orala kortikosteroider (i stora doser) och att kontakta sin läkare för ytterligare instruktioner. Dessa patienter bör också instrueras att bära med sig ett medicinskt ID-kort som anger att de kan behöva kompletterande systemiska kortikosteroider under perioder av stress eller svåra astmaattacker.

Patienter som behöver orala kortikosteroider bör avvecklas långsamt från användning av systemiska kortikosteroider efter att ha övergått till ASMANEXTWISTHALER. Prednisonreduktion kan åstadkommas genom att minska den dagliga prednisondosen med 2,5 mg på veckobasis under behandling med ASMANEX TWISTHALER. Lungfunktion (FEV1 eller PEFR), beta-agonistanvändning och astmasymtom ska övervakas noggrant underavslutning av orala kortikosteroider. Förutom att övervaka tecken och symtom på astma bör patienterna observeras för tecken och symtom på adrenalinbrist såsom trötthet, trötthet, svaghet, illamående och kräkningar samt hypotoni.

Överföring av patienter från systemisk kortikosteroidbehandling till ASMANEX TWISTHALER kan avslöja allergiska tillstånd som tidigare undertryckts av den systemiska kortikosteroidbehandlingen, t.ex, rinit, konjunktivit, eksem, artrit och eosinofila tillstånd.

Vid avvänjning från orala kortikosteroider kan vissa patienter få symtom på systemiskt aktiv kortikosteroidavvänjning, t.ex, led- och/eller muskelsmärta, trötthet och depression, trots bibehållen eller till och med förbättrad andningsfunktion.

Hyperkorticism och binjuresuppression

ASMANEX TWISTHALER hjälper ofta till att kontrollera astmasymtom med mindre undertryckande av HPA-funktionen än terapeutiskt likartade orala doser av prednison. Eftersom det finns en individuell känslighet för effekter på kortisolproduktionen bör läkare ta hänsyn till denna information när de förskriverASMANEX TWISTHALER. Särskild försiktighet bör iakttas vid observation av patienter postoperativt eller under perioder av stress för att upptäcka tecken på otillräckligt binjuresvar. Det är möjligt att systemiska kortikosteroideffekter såsomhyperkorticism och binjuresuppression kan uppträda hos ett litet antal patienter, särskilt när ASMANEX TWISTHALER administreras i högre doser än de rekommenderade under längre tidsperioder. Om sådana effekter uppstår ska doseringen av ASMANEX TWISTHALER minskas långsamt, i enlighet med vedertagna förfaranden för minskning av systemiska kortikosteroider och för hantering av astma.

Minskad benmineraltäthet

Minskad benmineraltäthet (BMD) har observerats vid långtidsadministrering av produkter som innehåller inhalerade kortikosteroider, inklusive mometasonfuroat. Den kliniska betydelsen av små förändringar i BMD med avseende på långsiktiga resultat är okänd. Patienter med stora riskfaktorer för minskat benmineralinnehåll, t.ex. långvarig immobilisering, familjehistoria av osteoporos eller kronisk användning av läkemedel som kan minska benmassan (t.ex, antikonvulsiva medel och kortikosteroider) bör övervakas och behandlas med etablerade vårdstandarder.

I en tvåårig dubbelblind studie på 103 manliga och kvinnliga astmapatienter i åldrarna 18 till 50 år som tidigare fått bronkdilaterande terapi (utgångsvärde FEV1 85 %-88 % förutspådd) resulterade behandling med ASMANEX TWISTHALER220 mcg två gånger dagligen i en signifikant minskning av BMD i ländryggsryggen (LS) i slutet av behandlingsperioden jämfört med placebo. Den genomsnittliga förändringen från baslinjen till slutpunkten i BMD i ländryggen var -0,015 (-1,43 %) för ASMANEX TWISTHALER-gruppen jämfört med 0,002 (0,25 %) för placebogruppen. I en annan 2-årig dubbelblind studie på 87 manliga och kvinnliga astmapatienter i åldern 18-50 år som tidigare bibehållits på bronkdilaterande behandling (utgångsvärde FEV1 82 %-83 %förväntat) visade behandling med ASMANEX TWISTHALER 440 mcg två gånger dagligen inga statistiskt signifikanta förändringar i BMD i ländryggen i slutet av behandlingsperioden jämfört med placebo. Den genomsnittliga förändringen från baslinjen till slutpunkten i BMD i ländryggen var -0,018 (-1,57 %) för ASMANEX TWISTHALER-gruppen jämfört med -0,006 (-0,43 %) för placebogruppen.

Effekt på tillväxten

Oralt inhalerade kortikosteroider, inklusive ASMANEXTWISTHALER, kan orsaka en minskning av tillväxthastigheten när de administreras till pediatriska patienter. Övervaka tillväxten hos pediatriska patienter som får ASMANEXTWISTHALER rutinmässigt (t.ex. via stadiometri). För att minimera de systemiska effekterna av oralt inhalerade kortikosteroider, inklusive ASMANEX TWISTHALER, titrera varje patients dos till den lägsta dos som effektivt kontrollerar hans/hennes symtom .

Glaukom och grå starr

I kliniska prövningar har glaukom, ökat intraokulärt tryck och grå starr rapporterats hos 8 av 3007 patienter efter administrering av ASMANEX TWISTHALER. Överväg remiss till en ögonläkare hos patienter som utvecklar okulära symtom eller använder ASMANEX TWISTHALER på lång sikt.

Paradoxisk bronkospasm

Som med andra inhalerade astmamediciner kan bronkospasm förekomma med en omedelbar ökning av väsande andning efter dosering. Om bronkospasm uppstår efter dosering med ASMANEX TWISTHALER ska den omedelbart behandlas med en snabbverkande inhalerad bronkodilator. Behandlingen med ASMANEXTWISTHALER ska avbrytas och alternativ behandling sättas in.

Läkemedelsinteraktioner med starka cytokrom P450 3A4-hämmare

Försiktighet bör iakttas när man överväger samadministrering av ASMANEX TWISTHALER med ketokonazol och andra kända starka CYP3A4-hämmare (t.ex, ritonavir, kobicistatinnehållande produkter, atazanavir, klaritromycin, indinavir, itrakonazol, nefazodon, nelfinavir, saquinavir, telitromycin) eftersom biverkningar relaterade till ökad systemexponering för mometasonfuroat kan förekomma.

Patientrådgivning

Rådgiv patienten att läsa den FDA-godkända patientetiketten (PATIENTINFORMATION).

Oral Candidiasis

Patienterna bör informeras om att lokaliserade infektioner medCandida albicans förekom i munnen och svalget hos vissa patienter. Omofaryngeal candidiasis utvecklas ska den behandlas med lämplig lokaleller systemisk (dvs. oral) antimykotisk behandling samtidigt som behandlingen med ASMANEXTWISTHALER fortsätter, men ibland kan behandlingen med ASMANEX TWISTHALER behöva avbrytas tillfälligt under noggrann medicinsk övervakning. Sköljning av munnen efter inhalation rekommenderas .

Akuta astmaepisoder

Patienter bör informeras om att ASMANEX TWISTHALER inte är en bronkdilaterare och inte bör användas för att behandla status asthmaticus eller för att lindra akuta astmasymtom. Akuta astmasymtom ska behandlas med en inhalerad, kortverkande beta2-agonist såsom albuterol .

Överkänslighetsreaktioner inklusive anafylaxi

Överkänslighetsreaktioner inklusive utslag, pruritus,angioödem och anafylaktisk reaktion har rapporterats vid användning av ASMANEXTWISTHALER. Avbryt ASMANEX TWISTHALER om sådana reaktioner inträffar .

ASMANEX TWISTHALER innehåller små mängder laktos,som innehåller spår av mjölkproteiner. Vid erfarenhet efter marknadsföring avASMANEX TWISTHALER har anafylaktiska reaktioner hos patienter med mjölkproteinallergi rapporterats .

Immunosuppression

Patienter som står på immunsupprimerande doser av kortikosteroider bör varnas för att undvika exponering för vattkoppor eller mässlingoch, om de utsätts, utan dröjsmål konsultera sin läkare. Patienter bör informeras om potentiell försämring av befintlig tuberkulos; svamp-, bakterie-, virus- eller parasitinfektioner; eller okulär herpes simplex .

Hyperkorticism och binjuresuppression

Patienter bör informeras om att ASMANEX TWISTHALER kan orsaka systemiska kortikosteroideffekter av hyperkorticism och binjuresuppression. Dessutom ska patienterna informeras om att dödsfall på grund av binjureinsufficiens har inträffat under och efter överföring från systemiska kortikosteroider. Patienterna ska långsamt trappas av från systemiska kortikosteroider vid överföring till ASMANEX TWISTHALER .

Reduktion av benmineraltäthet

Patienter som löper en ökad risk för minskad BMD bör informeras om att användningen av kortikosteroider kan utgöra en ytterligare risk och bör övervakas och, i förekommande fall, behandlas för detta tillstånd .

Reducerad tillväxthastighet

Patienter bör informeras om att oralt inhalerade kortikosteroider, inklusive mometasonfuroat inhalationspulver, kan orsaka en minskning av tillväxthastigheten när de administreras till pediatriska patienter.Läkare ska noga följa tillväxten hos barn och ungdomar som tar kortikosteroider oavsett väg .

Användning dagligen för bästa effekt

Patienterna ska uppmanas att använda ASMANEX TWISTHALER med jämna mellanrum, eftersom dess effektivitet är beroende av regelbunden användning. Maximal nytta kan inte uppnås förrän 1 till 2 veckor eller längre efter påbörjad behandling. Om symtomen inte förbättras inom denna tidsram eller om tillståndet förvärras ska patienterna instrueras att kontakta sin läkare.

Anvisningar för användning

Patienterna ska instrueras att anteckna datumet för öppnandet av påsen på hättaetiketten och kassera inhalatorn 45 dagar efter det att foliepåsen öppnats eller när dosräknaren visar ”00” och den sista dosen har inhalerats, beroende på vilket som inträffar först. Inhalatorn ska hållas upprätt när locket avlägsnas. Läkemedlet ska tas enligt anvisningarna, andas snabbt och djupt,och patienterna ska inte andas ut genom inhalatorn. Munstycket ska torkas torrt och locket sättas tillbaka omedelbart efter varje inhalation och vridas helt tills klicket hörs. Sköljning av munnen efter inhalation rekommenderas. Patienterna ska förvara enheten enligt anvisningarna. Dosräknaren visar de återstående doserna. När dosräknaren visar noll kommer locket att låsas och enheten måste kasseras. Patienterna ska informeras om att om dosräknaren inte fungerar korrekt ska enheten inte användas och den ska tas med till deras läkare eller apotekare.

Nonklinisk toxikologi

Karcinogenes, mutagenes, försämrad fertilitet

I en 2-årig karcinogenicitetsstudie på Sprague Dawley® råttor,mometasonfuroat visade ingen statistiskt signifikant ökning av förekomsten av tumörer vid inhalationsdoser upp till 67 mcg/kg (ungefär 8 gånger den högsta rekommenderade dagliga inhalationsdosen för vuxna på AUC-basis och 2 gånger den högsta rekommenderade dagliga inhalationsdosen för pediatriska patienter på mcg/m²-basis). I en 19-månaders karcinogenicitetsstudie på schweiziska CD-1-möss visade mometasonfuroat ingen statistiskt signifikant ökning av förekomsten av tumörer vid inhalationsdoser upp till 160 mcg/kg (ungefär 10 gånger den högsta rekommenderade dagliga inhalationsdosen för vuxna på AUC-basis och 2 gånger den högsta rekommenderade dagliga inhalationsdosen för pediatriska patienter på mcg/m²-basis).

Mometasonfuroat ökade kromosomavvikelserna i en in vitro-analys av ovarieceller från kinesisk hamster, men hade inte denna effekt i en in vitro-analys av lungceller från kinesisk hamster. Mometasonfuroat var inte mutagen i Ames-testet eller muslymfomtestet och var inte klastogent i ett in vivo mikronukleustest för mus, ett test för kromosomavvikelser i benmärg från råttor eller ett test för kromosomavvikelser i könsceller från manliga könsceller från möss. Mometasonefuroat inducerade inte heller oplanerad DNA-syntes in vivo i råtthepatocyter.

I reproduktionsstudier på råttor orsakade inte subkutana doser på upp till 15 mcg/kg (ungefär 6 gånger den maximala rekommenderade dagliga inhalationsdosen för vuxna på AUC-basis) någon försämring av fertiliteten.

Användning hos särskilda populationer

Graviditet

Graviditetskategori C

Det finns inga adekvata och välkontrollerade studier av användning avASMANEX TWISTHALER hos gravida kvinnor. Djurreproduktionsstudier på möss,råttor och kaniner visade tecken på teratogenicitet. Astma är ett allvarligt och potentiellt livshotande tillstånd. Dåligt kontrollerad astma under graviditet är förknippad med negativa resultat för mor och foster. ASMANEXTWISTHALER bör användas under graviditet endast om den potentiella nyttan motiverar den potentiella risken för fostret.

Det finns en naturlig ökning av kortikosteroidproduktionen under graviditeten; därför kräver de flesta kvinnor en lägre exogen kortikosteroiddos och kanske inte behöver kortikosteroidbehandling under graviditeten.Spädbarn som föds av mödrar som tar betydande orala kortikosteroiddoser under graviditeten bör övervakas för tecken på hypoadrenalism.

När mometasonfuroat administrerades till dräktiga möss, råttor och kaniner ökade missbildningar hos foster och minskade fostertillväxten (mätt genom lägre fostervikt och/eller fördröjd ossifiering). Dystoci och relaterade komplikationer observerades också när mometasonfuroat administrerades till råttor sent i dräktigheten. Erfarenheterna av orala kortikosteroider tyder dock på att gnagare är mer benägna att drabbas av teratogena effekter av kortikosteroidexponering än människor.

I en reproduktionsstudie på möss gav subkutant mometasonfuroat upphov till gomspalt vid ungefär en tredjedel av den högsta rekommenderade dagliga dosen (MRHD) för vuxna på mcg/m²-basis och minskad överlevnad av foster vid ungefär en gång MRHD. Ingen toxicitet observerades vid ungefär en tiondel av MRHD.

I en reproduktionsstudie på råttor gav mometasonfuroat upphov till navelbråck vid lokala dermala doser som var ungefär 6 gånger MRHD och fördröjd förbening vid ungefär 3 gånger MRHD.

I en annan studie fick råttor subkutana doser av mometason under hela dräktigheten eller i slutet av dräktigheten. Behandlade djur hade förlängd och svår förlossning, färre levande födslar, lägre födelsevikt och minskad tidig överlevnad av ungar vid en dos som var ungefär 6 gånger MRHD för vuxna på basis av area under kurvan (AUC). Liknande effekter observerades inte vid cirka 3 gånger MRHD.

I kaniner orsakade mometasonfuroat flera missbildningar (t.ex. böjda framtassar, gallblåsa agenesi, navelbråck, hydrocefali) vid lokala dermala doser som var cirka 3 gånger högre än den högsta rekommenderade dagliga inhalationsdosen för vuxna på basis av mcg/m². I en oral studie ökade mometasonfuroat resorptioner och orsakade gomspalt och/eller huvudmissbildningar (hydrocefali och kupolhuvud) vid en dos som var lägre än MRHD för vuxna baserat på AUC. Vid en dos som var ungefär 2 gånger högre än MRHD för vuxna baserat på AUC aborterades eller resorberades de flesta kullar.

Nursing Mothers

Den systemiska absorptionen av en inhalerad engångsdos på 400 mcgmometason var mindre än 1 %. Det är inte känt om mometasonfuroat utsöndras i mänsklig mjölk. Eftersom andra kortikosteroider utsöndras i humanmjölk bör försiktighet iakttas när ASMANEX TWISTHALER administreras till ammande kvinnor.

Pediatrisk användning

Säkerheten och effekten av ASMANEX TWISTHALER har fastställts hos barn från 4 års ålder och äldre. Användning av ASMANEXTWISTHALER hos barn 12 år och äldre stöds av bevis från otillräckliga och välkontrollerade kliniska prövningar i denna patientpopulation .

Användning av ASMANEX TWISTHALER hos pediatriska patienter i åldern 4 till 11 år stöds av bevis från adekvata och välkontrollerade kliniska prövningar av 12 veckors varaktighet hos 630 patienter i åldern 4 till 11 år som fick ASMANEX TWISTHALER och en 52-veckors säkerhetsstudie hos 152 patienter .

Kontrollerade kliniska studier har visat att inhalationscortikosteroider kan leda till minskad tillväxt hos pediatriska patienter. I dessa studier var den genomsnittliga minskningen av tillväxthastigheten cirka 1 cm per år (intervall: 0,3-1,8 per år) och verkar bero på dosen och exponeringstiden. Denna effekt observerades i avsaknad av laboratorieindikationer på att HPA-axeln är undertryckt, vilket tyder på att tillväxthastigheten är en känsligare indikator på systemisk kortikosteroidexponering hos pediatriska patienter än vissa vanligt förekommande tester av HPA-axelns funktion. De långsiktiga effekterna av denna minskning av tillväxthastigheten i samband med oralt inhalerade kortikosteroider, inklusive inverkan på den slutliga vuxenlängden, är okända. Potentialen för ”catch-up”-tillväxt efter det att behandlingen med oralt inhalerade kortikosteroider har avbrutits har inte studerats tillräckligt. Tillväxten hos barn och ungdomar (4 år och äldre) som får oralt inhalerade kortikosteroider, inklusive ASMANEXTWISTHALER, bör övervakas rutinmässigt (t.ex,

En 52 veckors, placebokontrollerad, parallellgruppsstudie genomfördes för att bedöma de potentiella tillväxteffekterna av ASMANEX TWISTHALER hos 187 förpubertala barn (131 män och 56 kvinnor) i åldern 4 till 9 år med hosta som tidigare bibehållits på en inhalerad beta-agonist. Behandlingsgrupperna omfattade ASMANEX TWISTHALER 110 mcg två gånger dagligen (n=44), 220 mcg en gång dagligen på morgonen (n=50), 110 mcg en gång dagligen på morgonen (n=48) ochplacebo (n=45). För varje patient fastställdes en genomsnittlig tillväxthastighet med hjälp av en individuell regressionsmetod. Den genomsnittliga tillväxten, uttryckt som minsta kvadratmedelvärde i cm per år, för ASMANEX TWISTHALER 110 mcg två gånger dagligen, 220 mcg en gång dagligen på morgonen, 110 mcg en gång dagligen på morgonen och placebo var 5,34, 5,93, 6,15 respektive 6,44. Skillnaderna frånplacebo och motsvarande 2-sidiga 95 % KI för tillväxthastighet för ASMANEXTWISTHALER 110 mcg två gånger dagligen, 220 mcg en gång dagligen på morgonen och 110 mcg en gång dagligen på morgonen var -1,11 (95 % KI: -2,34, 0,12), -0,51 (95 % KI:-1,69, 0,67) och -0,5 (95 % KI:-1,69, 0,67).30 (95 % KI: -1,48, 0,89), respektive.

De potentiella tillväxteffekterna av långvarig behandling med oralt inhalerade kortikosteroider bör vägas mot uppnådda kliniska fördelar och tillgången till säkra och effektiva icke-kortikosteroida behandlingsalternativ. För att minimera de systemiska effekterna av oralt inhalerade kortikosteroider, inklusive ASMANEX TWISTHALER, ska varje patient titreras till sin lägsta effektiva dos.

Geriatrisk användning

Totalt 175 patienter 65 år och äldre (varav 23 var 75 år och äldre) har behandlats med ASMANEX TWISTHALER i kontrollerade kliniska prövningar. Inga övergripande skillnader i säkerhet eller effekt observerades mellan dessa och yngre patienter, och andra rapporterade kliniska erfarenheter har inte identifierat skillnader i svar mellan äldre och yngre patienter, men en större känslighet hos vissa äldre individer kan inte uteslutas.

Hepatisk nedsättning

Koncentrationerna av mometasonfuroat tycks öka med allvarlighetsgraden av den hepatiska nedsättningen .