Asteatotisk eksem (eczema craquelé)

Är du säker på diagnosen?

Vad ska man vara uppmärksam på i anamnesen

När patienten kliar sig på den xerotiska huden kan kliandet ge upphov till röda plack med långa, ytliga sprickor och liknar i utseendet sprucket porslin (eczema craquelé), så kallat asteatotiskt eksem (figur 1, figur 2). Om det asteatotiska eksemet inte behandlas och fortsätter att förvärras, blir sprickorna i det ”spruckna porslinet” djupare och bredare sprickor som ofta dräneras och kan ha purulent dränering om de är tillräckligt kroniska. När patienten presenterar sig i detta skede kan huvudbesväret vara smärta i stället för klåda. Kliande eller användning av kalaminlotion kan förvärra inflammationen och leda till infektion med purulens och skorpor.

Figur 1.

Flera etiologiska faktorer kan samexistera med asteatotiskt eksem. De inkluderar xeros, näringsbrist på zink och essentiella fettsyror, Ichtyos, sköldkörtelsjukdom, neurologiska störningar, läkemedel i samband med antiandrogenbehandling och diuretikabehandling samt andra maligniteter såsom olika karcinom. Dessa tillstånd bör övervakas noggrant vid val av lämplig behandling.

Förväntade resultat av diagnostiska undersökningar

Spongios och en varierande mängd inflammatoriskt dermalt infiltrat som liknar det vid milda, subakuta eksem ses i histologiska fynd. Xeros tenderar att vara på en vitaktig skala medan asteatotiskt eksem ser ut som en sprucken flodbädd eller porslinsvas.

Diagnosbekräftelse

Diagnosen är huvudsakligen klinisk, ofta associerad med xeros, och behandlas med fuktgivande medel och topiska kortikosteroider. Ichthyosis vulgaris liknar utseendemässigt asteatotiskt eksem men med symmetrisk fjällning av huden och lesioner på benen (vanligare på skenbenet) som liknar fina fiskfjäll. Det är också viktigt att ta hänsyn till andra tillstånd i patientens historia som antingen kan efterlikna eller förvärra problemet, till exempel hypotyreos eller underliggande stasisdermatit.

Vem löper risk att utveckla denna sjukdom?

De flesta äldre patienter som har xeros eller pruritus kan utveckla asteatotiskt eksem. Patienter som bor i områden med låg luftfuktighet under vintermånaderna löper större risk att utveckla sjukdomen än de som bor i områden med varmt och fuktigt klimat. Män över 60 år tenderar att utveckla asteatotiskt eksem oftare än kvinnor. Den kan förekomma hos yngre personer också, men mer sällan.

Vad är orsaken till sjukdomen?

Etiologi

Forskning vid Sheffield University har visat att tvål och rengöringsmedel är vanliga irriterande ämnen som kan leda till att hudbarriärerna bryts ner, vilket gör det möjligt för allergener att tränga in. Därför är användning av hypoallergena, icke-parfymerade, skonsamma hudprodukter och mjukgörande behandling fördelaktigt vid eksemtillstånd som åtföljs av hudnedbrytning.

Systemiska implikationer och komplikationer

Den viktigaste komplikationen vid asteatotisk dermatit skulle vara sekundärinfektion, vilket resulterar i cellulit. Eftersom flera etiologiska faktorer kan samexistera med asteatotiskt eksem kan dessa naturligtvis ha systemiska konsekvenser. De omfattar xeros, näringsbrist på zink och essentiella fettsyror, Ichtyos, sköldkörtelsjukdom, neurologiska störningar, läkemedel i samband med antiandrogen- och diuretikaterapi samt andra maligniteter såsom olika karcinom.

Behandlingsalternativ

Allmänna åtgärder

Fuktighetsbevarande medel

Soak and Smear-metoden

Topiska steroider

Optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

I dess tidiga inflammatoriska stadier, kan asteatotiskt eksem behandlas med topiska steroidsalvor på medelhög nivå, t.ex. triamcinolon 0.1 % salva.

Mer allvarliga stadier av asteatotiskt eksem kan inledningsvis behöva behandlas med våta kompresser i 1-2 dagar och antibiotika, särskilt sådana som konverterar stafylokock- eller streptokockinfektioner (t.ex. Cefuroxime axetil 500 mg två gånger om dagen i 10 dagar).

Kultur och sensitivitet är värdefulla, särskilt i fall som gråter och inte har svarat på vanlig antibiotikabehandling Om lesionerna inte gråter eller är skorpiga kan en kombination av mjukgörande medel och topiska steroider användas. Schulz et al genomförde en randomiserad, dubbelblind fordonskontrollerad studie och visade att pimecrolimuskräm 1 % var effektiv vid behandling av asteatotiskt eksem.

NUMMULAR EKSEM, ASTEATOTISKT EKSEM OCH XEROTISK

EKSEM

Tvätt- och smetbehandling

Dessa dermatologiska tillstånd är vanliga inflammatoriska hudtillstånd som orsakar en komprometterad hudbarriär och kan vara förknippade med pruritus, sprickbildning eller fjällning. I en studie av Gutman, et al. svarar dessa tillstånd bra på en ”Soak and Smear”-behandling.

Soaking tar bort skorpa och skal och återfuktar det skadade stratum corneum, vilket främjar avsvällning. Smearing fångar upp fukten i stratum corneum och levererar den aktuella medicinen i salvan. Smörjning efter dusch, kortare bad eller bad i klorerade pooler eller bubbelpooler ger inte samma förbättring och kan leda till irritation. Genom att använda tekniken Soak and Smear kan ofta systemiska läkemedel undvikas.

Behandlingen består av ett 20-minuters dopp i vanligt vatten följt av en smörjning av en kortikosteroidsalva med medelhög till hög styrka, t.ex. triamcinolonsalva 0,1 %, på den våta huden. Behandlingen görs vid sänggåendet. En kräm av samma styrka appliceras också på morgonen på de drabbade områdena. Patienten instrueras också att undvika att tvätta huden med tvål och att använda fuktkräm efter eventuell tvättning.

Denna behandling görs i upp till 2 veckor. I svårare fall kan patienten sedan använda salvan endast på natten i ytterligare 2 veckor. När patienten har klarat sig kan han övergå till behandling med blötläggning och smörjning med endast vit vaselin. Så småningom kan patienten gå över till att använda fuktlotion endast efter dusch och före sänggåendet som underhåll.

I studien genomfördes ofta framgångsrikt soak and smear-terapin med samma topiska kortikosteroid som tidigare misslyckats hos patienten när den helt enkelt applicerades topiskt, även med ocklusion, men utan föregående soak. Om kortikosteroiden fortsatte i en månad eller längre sågs purpura på traumaställen, vanligen i de övre extremiteterna. Därför är det viktigt att instruera patienten att göra övergången till vaselin och sedan till fuktighetskräm.

Patientutbildning

När man använder Soak and Smear Treatment innebär en del av underhållsbehandlingen att man även utbildar patienterna om behovet av att minska användningen av tvål och öka användningen av fuktighetskräm. Dessa patienter kan få utbrott av eksemet, men när de väl har fått utbildning om orsaken och behandlingen kan de göra om soak and smear-behandlingen och finna lindring.

Ceramider och hudens funktion

Som rapporterats av Coderch et al. är ceramider den viktigaste lipiden som finns i stratus corneum och är nödvändiga för att bibehålla epidermisens vattengenomsläpplighet och barriärfunktioner. Coderch och hans team fann att de flesta dermatologiska tillstånd med nedsatt barriärfunktion har ceramidbrist och förändring. Därför kan hudlotioner med ceramider och ceramidprekursorer förbättra hudens barriärfunktion och hjälpa till att behandla hudtillstånd med nedsatt barriärfunktion.

Det har rapporterats att aktuellt pimecrolimus är mindre effektivt än måttliga och potenta kortikosteroider och 0,1 % tacrolimus. I en annan liten studie fann man inga bevis för fördelarna med antimikrobiella interventioner för patienter med atopiskt eksem, och man erkände att det behövs ytterligare större studier för att bilda avgörande långtidsresultat.

Många vanligt förekommande fuktgivande medel för huden korrigerar inte bristen på ceramid i stratus corneum som orsakar den försämrade hudbarriären vid inflammatoriska dermatoser. Eftersom glukokortikoider och andra immunosuppressiva medel har en risk för toxicitet, ger ett ceramiddominerande barriärreparerande mjukgörande medel en säker behandling av atopisk dermatit och andra inflammatoriska dermatoser som kännetecknas av försämrad hudbarriär. Fuktgivande medel som Cerave visade sig förbättra hudens barriärfunktion.

Torr hud är ofta kopplad till en försämrad hudbarriär, vilket ses vid xeros och asteatotiskt eksem. Petrolatum och ceramider har en barriärreparerande effekt, utan de lukter som kan upplevas som obehagliga av vissa människor. 5 % urea gör huden mindre mottaglig för nedbrytning och skador från natriumlaurelsulfat. Behandlingar som förbättrar hudbarriären lindrar och kan till och med förebygga episoder av många dermatologiska tillstånd.

Staphylococus aureus hittas ofta i lesioner hos patienter med eksemrelaterade hudtillstånd. Man har funnit att tidig topisk behandling av

moderata till svåra eksematösa hudtillstånd gynnades av en kombination av mupirocin plus en topisk kortikosteroid och minskade koloniseringen av S aureus. En kombination av antibiotika och kortikosteroid och enbart kortikosteroid gav båda god terapeutisk effekt vid eksem och atopisk dermatit, och båda minskade koloniseringen av S aureus. Tidig kombinerad topisk behandling är fördelaktig för patienter med måttligt till svårt eksem och atopisk dermatit och det är onödigt att använda antibiotika i senare stadier av sjukdomen eller vid milda eksem.

En del nya hudvårdslotioner och rengöringsmedel innehåller ceramider. En jämförande studie av användningen av fluocinonid 0,05% kräm plus ceramidinnehållande flytande rengöringsmedel och fuktkrämer jämfört med fluocinonid 0,05% kräm plus bar tvål vid behandling av milt till måttligt eksem utfördes. Studien visade att den högpotenta kortikosteroidkrämen, när den används tillsammans med ceramidinnehållande hudvårdsprodukter, förbättrade behandlingsresultatet vid milda till måttliga eksem jämfört med användning av kortikosteroidkrämen tillsammans med bar tvål. Därför kan ceramidinnehållande hudvårdsprodukter vara till hjälp när de används i behandlingsregimen för milda till måttliga eksem.

I en studie av vuxna patienter med atopisk dermatit fann Nakagawa dessutom att de vanligaste biverkningarna av tacrolimus 0,1 % salva var lokala irritationer på applikationsstället, som i allmänhet försvann med fortsatt behandling. Resultaten tyder på att 0,1 % takrolimussalva är en effektiv och säker icke-steroidal behandling för vuxna patienter med atopisk dermatit.

Patienthantering

Patienterna bör rådas att vidta allmänna försiktighetsåtgärder utöver behandlingen. Dessa inkluderar att ta korta bad med sänkt vattentemperatur, minska tvålanvändningen i de drabbade områdena, undvika starka rengöringsmedel med högt pH, undvika skrubbning och applicera petrolatumbaserade mjukgörare efter badet samt använda luftfuktare. Prognosen är i allmänhet god, men om de orsakande faktorerna inte behandlas kan kroniskt eksem uppstå. Om man är benägen att drabbas av sekundärinfektion kan blekbad vara av värde.

Ovanliga kliniska scenarier att ta hänsyn till i patientbehandlingen

När man använder Soak and Smear Treatment innebär en del av underhållsbehandlingen att man utbildar patienterna om behovet av att minska användningen av tvål och öka användningen av fuktighetskrämer. Dessa patienter kan få uppblossande eksem, men när de väl är informerade om orsaken och behandlingen kan de göra om tvål- och smörjbehandlingen och få lindring.

Vad finns det för bevis?

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. ”Ceramider och hudens funktion”. Am J Clin Dermatol. vol. 4. 2003. pp. 107-29. (Författarna belyser ceramider som den viktigaste lipiden i stratus corneum och redogör för deras förmåga att upprätthålla epidermis vattengenomsläpplighet och barriärfunktioner. Coderch och hans team fann att de flesta dermatologiska tillstånd med nedsatt barriärfunktion har ceramidbrist och förändring.)

Gutman, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. ”Soak and Smear: a standard technique revisited”. Arch. Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1556-59. (I denna studie beskrivs en enkel, billig och effektiv aktuell behandling med ett medföljande informationsblad för patienterna. Hydrering i 20 minuter före sänggåendet följt av salvanvändning på våt hud och ändrade rengöringsvanor visade sig vara en effektiv metod för att vårda flera vanliga hudtillstånd.)

Nakagawa, H. ”Comparison of the efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment with topical corticosteroids in adult patients with atopic dermatitis: review of randomised, double-blind clinical studies conducted in Japan”. Clin Drug Investig. vol. 26. 2006, s. 235-46. (Denna studie jämförde effekten och säkerheten av 0,1 % tacrolimus-salva med topiska kortikosteroider hos atopiska patienter. Nakagawa föreslår att 0,1 % tacrolimus salva är en effektiv och säker icke-steroid alternativ behandling för vuxna patienter med atopisk dermatit.)

Schulz, P, Bunselmeyer B., Bräutigam,,, M, Luger, T. ”Pimecrolimus cream 1% is effective in asteatotic eczema: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. 90-4. (Schulz et al genomförde en randomiserad, dubbelblind fordonskontrollerad studie och visade att pimecrolimuskräm 1 % var effektiv vid behandling av asteatotiskt eksem)

.